带血管蒂阴囊皮瓣治疗复杂性尿道狭窄

带血管蒂阴囊皮瓣治疗复杂性尿道狭窄 杨勇等,带血管蒂阴囊皮瓣治疗复杂性尿道狭窄.229. 注:A组与B组评分比较'P<0.05.P>0.05 3讨论 吗啡是阿片类镇痛药,与阿片u受体有很强的亲 和力,其经过硬膜外给药后,可通过三种途径进入中 枢神经系统:经过硬膜外静脉丛到达脑内,透过硬脊 膜渗入脑脊液(CSF)到达脊髓后角罗氏胶质区,渗入 CSF后上行到达延髓网状结构,从而与中枢神经内阿 片u受体结合产生强效镇痛作用.但吗啡也会出现 呼吸抑制等不良反应,因此如何使用小剂量吗啡达到 最好的麻醉镇痛效果而又不产生呼吸抑制,是术后疼 痛值得关注的一个方向. 布比卡因是临床常用局麻药,因具有心脏毒性, 误注入静脉会引致心血管意外,复苏困难?],有致死 的危险.左布比卡因是布比卡因的左旋镜像体,作用 时效与布比卡因相似,由于其在体内分布广泛,血药 游离浓度较低,因此其心血管和神经毒性显着小于布 比卡因,在神经阻滞,椎管内麻醉方面有一定应用价 值,更适合分娩镇痛和术后镇痛. 本研究将小剂量吗啡与两种不同低浓度左布比 卡因组成术后镇痛液,加入氟哌啶是为了预防吗啡引 起的恶心呕吐.从镇痛,镇静的效果及运动阻滞来 看,低浓度左布比卡因与低浓度吗啡联合持续硬膜外 镇痛,镇静效果均良好,运动阻滞轻微,不良反应发生 率低,0.15%左布比卡因比浓度0.1125%的左布比 卡因持续硬膜外镇痛效果更优. [参考文献】 [1]陈伯銮.局部麻醉药[A].见:刘俊杰,赵俊主编.现代 麻醉学[M].第2版.北京:人民出版社,2000:309 [收稿日期】2006—04—22 带血管蒂阴囊皮瓣治疗复杂性尿道狭窄 杨勇,王晓康,姚启盛,陈立新,陈从波 (郧阳医学院附属太和医院泌尿外科,湖北十堰442000) 复杂性尿道狭窄由于多次手术,膀胱尿道感染 及多处窦道形成,给再修复手术带来很大困难,我院 自2003年5月-2005年l2月采用带血管蒂阴囊皮 瓣治疗复杂性尿道狭窄lO例,效果较好,现报告如 下. 1资料与 1.1一般资料 本组lO例,年龄26,4l岁,均为男性,平均32 岁,均已行膀胱造瘘.术前膀胱尿道造影证实为后 尿道狭窄,长度自3cm,5em不等.3例合并尿瘘 存在,2例为会阴皮肤瘘,1例为尿道直肠瘘,已行结 肠造瘘. 1.2手术方式 患者取截石位,会阴部直切口或倒Y形切口, 尖端指向阴囊,切开各层组织,从尿道外口插入金属 探子至尿道狭窄处,以探子为标志,于尖端切断尿 道,游离远端正常尿道1,2em.耻骨上切开膀胱, 自尿道内口插入金属探至尿道狭窄处.于尖端切断 尿道,彻底切除尿道狭窄段及周围瘢痕组织.依狭 窄长度阴囊皮瓣,在左或右侧阴囊靠近阴囊会 阴中心点,切取约5.0,7.0em×3.0,4.0em大小 ? 230?郧阳医学院(JYMC)2006年8月,25(4):229 带血管蒂矩形皮瓣,皮瓣的层次包括从皮肤至精索 内筋膜,充分游离后以F16,F18硅胶管为支架,以 3/4,0肠线缝合成管,皮管与尿道两断端吻合,以 l丝线缝合切口,切口内留置引流片一根,并置膀胱 造瘘管. 2结果 术中出血300ml,500ml,平均350ml,输血 200ml,400ml,手术时间120—180min,平均150 min,术后3,4周,拔去尿管,均恢复正常排尿,未出 现尿瘘及尿失禁.每7,10d行尿道扩张1次,可 通过F18—20尿道探,扩张次数4,6次.1例尿线 变细,经尿道扩张16次后瘢痕稳定,尿流恢复正常. 2例尿道镜检查发现有毛发生长,未见结石. 3讨论 皮瓣的轴心血管是阴囊后动脉和静脉,属于直 接皮肤血管类型,阴囊后动脉是阴部内动脉,会阴动 脉的延续,动脉外径平均1.3inln,静脉1,2支,平 均外径1.7in/n,伴行的皮神经是阴囊后神经的内侧 支和外侧支,血管神经蒂在会阴部由后向前走行,在 正中线两旁基本与其平行,在会阴中点的两侧,距正 中线平均约为1.5cm;血管神经蒂位于会阴浅袋 内,紧贴会阴浅筋膜的深面,居球海绵体肌与坐骨海 绵体肌两者之间,距皮表的深度平均为1.3cm…, 有明显的凹槽,凭指端的触摸可以感觉出来,定位容 易掌握. 复杂性尿道狭窄,由于多次手术,加上膀胱,尿 道感染,下腹会阴部多处窦道,漏尿,感染,会给手术 带来很大困难L2J,故术前应注意该次手术距前次尿 道手术间隔时间应不少于三个月;术前宜常规行尿 道造影,明确狭窄段位置,长度及窦道情况;必要时 行膀胱造瘘以使尿液改道,便于控制感染;还应行尿 液培养以便术后选用敏感药物. 术中需要注意的操作要点包括:?术中彻底切 除尿道狭窄或闭锁段及周围瘢痕组织,创面彻底止 血,以免形成血肿继发感染.?消除下腹,会阴及阴 囊的窦道及死腔,尽量减少术区及周围组织的感染 灶.?根据血管蒂的分布规律,裁剪适宜的皮瓣,皮 瓣长度宜稍长于尿道狭窄长度,必要时可予修剪. ?吻合可靠,充分游离尿道以使吻合口无张力. 复杂性尿道狭窄的治疗由于反复手术后局部瘢 痕增生,尿瘘存在,合并感染,往往存在较大的解剖 变异,局部血供不良,故其治疗较为困难.目前常选 用的治疗方式有尿道内切开,瘢痕切除吻合,尿道套 入等多种手术方式,但各存在不足之处.戴玉田 等l3报道尿道内切开术狭窄复发率达39.1%,且在 合并尿瘘时无法同期处理.鲁功成等采用改良 直针法行吻合,狭窄段较长时术后吻合口张力大,亦 有再狭窄发生.有部分患者因尿道过短致使阴茎回 缩,下曲,影响性生活.后尿道套入可应用在复杂性 尿道狭窄的治疗,但套人法的深浅不易掌握,并发症 较多,狭窄段长者不适用. 目前对于狭窄段在5.0cm以上者目前多采用 皮片或皮瓣行尿道替代以使尿道成形.1997年gil — vemet—J等提出去毛双轴动脉阴囊带蒂皮瓣 治疗尿道狭窄的术式在临床应用后获得良好的治疗 效果.本法采用的带蒂皮瓣取单侧阴囊后动脉,起 自动脉干,且血管蒂长,以阴囊后动脉从会阴动脉发 起处为旋转轴点可进行顺时针方向的转位,具有较 大的灵活性,新建尿道血供丰富,不仅容易存活,且 不受瘢痕组织压迫,避免变形,减少再狭窄的发生, 本组病例1例发生再狭窄,经尿道扩张l6次后瘢痕 稳定,2例有毛发生长提示术前可以电解仪电解供 皮区毛囊,总体术后效果满意. [关键词]尿道狭窄;皮瓣 [中图法分类号]R699.6[文献标识码]B [文章编号]1006—9674(2006)04—0229—02 [参考文献] [1]钟世镇,陶永松.阴囊皮瓣的显微外科应用解剖学 [J].解剖学通报,1982,4(2—3):228—230. [2]赵延春,陈敏,刘吕荣,等.前列腺增生并医源性尿 道狭窄的诊断与治疗[J].郧阳医学院,2003,22 (4):221—222. [3]戴玉田,周志耀,陈承志,等.接触式激光治疗尿道狭 窄(附23例报告)[J].中华泌尿外科杂志,1996,17 (1):30—32. [4]鲁功成,曾甫清,陈晓春,等.改良直针吻合法治疗难 治性后尿道狭窄[J].中华泌尿外科杂志,1989,3 (10):168—169. [5]GilVemetJ,ArangoO,GilVemetA,eta1.Anewbiaxi- alepilatedscrot~flapforreconstructiveurethralsurgery [J].JUrol,1997,158(2):412—420. [收稿日期]2006一o6一o2