痰饮病证治

痰饮病证治 痰饮病证治 泰山医学院李华安 痰饮病理 根据《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证第十二》的说法,痰饮就是水毒,即水分代谢障碍。水湿痰饮病类似于西医卡他性炎症,即粘膜、浆膜、腺体、结缔组织等急慢性渗出性炎症。 体内水分在生理状态下叫做津液;在病理范畴内称为水、湿、饮、痰。稀者为水,稠者为痰。痰饮不仅包括西医所谓直观下的水肿,还包括水湿停聚内脏,如水湿困脾、水气凌心等;不仅包括西医所谓能咯吐出来的呼吸道分泌的粘液,还包括鼻咽腔和消化道分泌的粘液。根据痰饮停滞在体内不同部位,分别称为悬饮、支饮、溢饮等。根据痰饮病程长短又分为留饮和伏饮等等。 痰饮证治 经方派最早提出治疗痰饮的总是“当以温药和之”,并提出化痰、渗湿、逐水的治法。 “呕家……,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之《金匮要略·》)”。“哕者,小半夏汤主之”(同上)。呕家,就是经常呕吐的人。心下有支饮,就是胃中水湿滞留。哕,包括恶心、干呕、呕吐。总之,用小半夏汤治疗胃中水湿滞留引起的呕吐,能消除恶心、干呕。 “呕家本不渴,渴者为欲解。反而口渴,心下支饮故也,小半夏加茯苓汤主之”(同上)。反复呕吐,本来不口渴,反而口渴,是因胃内停水的缘故,用小半夏加茯苓汤治疗。“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”突然呕吐,胃部胀满痞塞,眩晕,心悸是由水饮引起,用小半夏加茯苓汤治疗。因为眩晕、心悸而用茯苓,可见茯苓还有镇静作用。(同上)。 “心下有痰饮,胸胁支满,目眩者,苓桂术甘汤主之。”又曰:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之”(同上)。“水停心下,甚者则悸,微者短气”,都应利小便,用苓桂术甘汤治疗。茯苓、白术都有微弱的利尿作用。当胃中水饮大量停滞时,就会出现“水入则呕”的“水逆”证。此时应加重处方的利尿作用,用五苓散治疗。五苓散即苓桂术甘汤,去甘草,加猪苓、泽泻。猪苓、泽泻都有较强的利尿作用。 “支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”(同上)。水饮在胸膈,呼吸困难,不得平卧,用葶苈大枣泻肺汤治疗。葶苈子是强心利尿药,葶苈子若与木桶或通草伍用,则利尿作用更强。 时方派主张用化痰理气法治疗痰饮病,并提出以二陈汤为基础方。 二陈汤出典于宋代《局方》,由半夏、陈皮、茯苓、甘草组成,即小半夏加茯苓汤去生姜,加陈皮、甘草,是小半夏加茯苓汤的演变方。因为陈旧的半夏、橘皮也可以入药(并非以陈旧者为佳),故名“二陈”汤。半夏化痰,陈皮理气,体现化痰理气法。 明人龚廷贤的《温病回春.痰饮》篇首先列举各种各样的痰饮病,同时指出还有许多病兼有痰饮,然后提出用化痰理气法治疗痰饮的依据。“诸病以化痰为先。善治痰者,兼治气,气顺则痰利”,“二陈汤治一切痰饮化为百病”。所谓治一切痰饮化为百病,是指以二陈汤作为治疗各种痰饮的基本方,根据“随证治之”的原则,加上相应对症的药物,务使方证对应,于是就有了各种各样的以二陈汤为基础的治疗各种痰饮病的处方。治疗胸中痰饮的有枳桔二陈汤、导痰汤、栝楼枳实汤、参苏饮等。治疗心下痰饮的有枳缩二陈汤、芩连二陈汤、二术二陈汤等等。 中国医学大概在北宋时期传入日本。日人称之为汉方医。日本在明治年间,荷兰医学也传入其国内,日人称之为兰医,随后又把兰医叫做西洋医学,而把汉方医叫做东洋医学。随着时代的沿革,日本的东洋医学与西洋医学激烈碰撞,东洋医学与中国医学就明显拉开了距离,具有了东洋医学的特点。 吉益南涯(1750~1813)继承并发展了吉益东洞的“万病一毒”说,提出“气血水说”,著有《气血水药征》一,指出“水毒”是三大类疾病之一。水毒的概念与痰饮的概念是兼容的。 津田玄仙指出,饮近于水,饮痰大多共存。他在其《经验笔记》中,对留饮有过专门记载: 人过中年,渐渐身宽体胖,一走上坡路或登楼梯就气短心慌,表明体内开始积蓄留饮。人过50岁,正常情况下,身体应该渐渐消瘦,反而臃肿起来,这是留饮充斥全身。老年臃肿,小腿浮肿,两腿沉重如灌铅(溢饮),或手足走痛,或手足萎软,或突然肥胖等,都是留饮积蓄的表现。胸中有留饮,入心则心悸不安,入肺则入睡打鼾(打呼噜)。 津田先生对留饮的症状概括了以下数条:1,肥胖的人;2,平时上气不接下气的人;3,身重而起居不便的人;4,睡觉打呼噜(打鼾)而且逐渐加重的人;5,打呼噜而时常突然醒来并心中慌乱的人;6,口中不断流涎(淌咧咧)的人;7,不断吐痰沫的人;8,久坐容易麻痹或痉挛的人;9,脉搏持续弦数的人等等,并指出以上症状若具备3条以上,就诊断为体内有留饮,应口服九味半夏汤,预防中风。 九味半夏汤出自宋代的《局方》,流传到日本后,其方药物组成,各家的差异较大。津田先生的九味半夏汤由下列药物组成:陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、乌梅、天南星、贝母、栝蒌仁。 治疗痰饮的处方用药 小半夏汤由半夏、生姜组成,是化痰止呕的基本方。半夏有中枢性止呕作用,已由抑制硫酸铜刺激胃粘膜引起呕吐的动物实验所证实。还能抑制咽部受刺激所引起的刺激性咳嗽。半夏能稀释痰液,从而起到“化痰”作用。据说半夏能调节身体的水液代谢,大冢敬节建议,用五苓散治疗局部水肿时,最好加半夏。因为半夏能和胃、化痰,所以是治疗消化道与呼吸道疾病的常用药。半夏是治疗妊娠呕吐(恶阻)的良药,无禁忌。 小半夏加茯苓汤是小半夏汤的延展方。为什么要“加茯苓”?因为患者“心下有支饮”而引起“眩晕、心悸”,这是“水气凌心”的表现。呕吐、胃胀、胃中有震水音、眩晕、心悸,是为水饮所致,所以加茯苓。茯苓是“健脾、渗湿、利尿”药。用于浮肿、胃肠积水、腹泻、舌淡、苔滑、纳呆等。茯苓能使胃肠道中大量水分向肠壁迅速渗透,同时能抑制肾小管的重吸收而利尿。渗湿就能健脾,(脾恶湿)。茯苓有镇静作用,对眩晕、心悸有效。 五苓散是小半夏加茯苓汤的延展方。经常呕吐的人(呕家),呕吐以后则口渴。呕吐以后不渴者,则胃中有水储留(留饮)。严重者,“水入则吐”,这叫“水逆”,当用五苓散。罹患伤风感冒鼻腔有卡他儿炎症(鼻粘膜渗出性炎症)的人都知道,清涕不断从鼻孔中流出,一会儿就得换一块手帕。医生都知道,在抢救老年昏迷病人时,数小时内就能抽出数百毫升痰饮。人的消化道内,一昼夜大约能分泌3000毫升消化液,绝大多数又被肠壁(结肠)重吸收。当胃肠粘膜罹患渗出性炎症时,消化道内就如同洪水暴发,引起剧烈呕吐和腹泻,水样大便,一日十数次,边输液,边腹泻,数日至十数日不愈。“水入则吐”,口渴而小便不利。这就是典型的“五苓散适应症”。关于“水逆”的病理机制,大冢敬节认为,炎症导致肠壁内外的渗透压出现了障碍,肠粘膜只分泌,不吸收,使得痰饮(粘液)灌满胃肠,因而“水入则吐”。由于组织细胞缺水而口渴、小便不利。五苓散方中有茯苓、白术、猪苓、泽泻、桂枝。白术跟茯苓差不多,也有健脾、渗湿作用,是治疗各种痰饮的主要药物,包括关节肿痛那样的留饮。猪苓、泽泻都有较强的利尿作用。五苓去去水毒,日本人都知道。酩酊大醉,第二天起床以后,眩晕、头痛、没有胃口、面孔浮肿、全身沉重、步履蹒跚,名为“二日醉”。口服五苓散一包,两个小时后,以上症状全然消失。 二陈汤用于“治痰饮为患,或恶心呕吐、或头眩心悸、或中脘不快”。以陈皮伍半夏为立方之意,主要用于“痰饮阻中”的胃病。望三英编辑的《古今方汇》说,二陈汤治“痰饮诸病”。津田先生的九味半夏汤由下列药物组成:陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、乌梅、天南星、贝母、栝蒌仁。《局方》的九味半夏汤中,本来就有生姜、乌梅二味。天南星、贝母和瓜蒌仁也都是化痰药。