高钙血症基础与临床

高钙血症基础与临床 要点 , 高钙血症是一种常见的可治疗疾病。如果不加以治疗这种病会导致严重疾 病和死亡 , 高钙血症的最常见原因为恶性肿瘤和原发性甲状旁腺功能亢进 , 双磷酸盐类药物是恶性肿瘤所致高钙血症的主要治疗方法，甲状旁腺手术 是原发性甲状旁腺功能亢进的最有效疗法 临床提示 , 即使患者患有恶性肿瘤，也要检查患者的甲状旁腺激素水平，因为恶性肿 瘤患者原可能存在发性甲状旁腺功能亢进 , 急性重度高钙血症 (>3.5 mmol/l) 患者需要紧急住院治疗 简介 钙是生命所必需的。它是骨代谢和神经肌肉控制中的一个重要因素。钙水平的严格调节可以控制神经肌肉功能。钙的分布很广，但是大部分存在于骨骼中 (99%)。只有很少一部分钙储存于软组织和细胞外液中。细胞外液中的钙交换发生于整个骨骼、肠道和肾脏。体液中的钙大部分由甲状旁腺激素、降钙素和维生素 D 调节。 血清总钙的实验室参考范围为 2.20-2.60 mmol/l。使用下方公式作为离子1钙的间接测定方法通常可得到经血清白蛋白校正后的钙水平。 通过此公式您可以排除脱水或白蛋白水平异常所致假高钙血症。 校正后的钙 = 血清钙 ?0.02 mmol/l，以40g/l为标准，血清白蛋白每高于1 g/l则减去0.02 mmol/l，每低于1 g/l则加上0.02 mmol/l。 示例 一名患者其未校正的血清钙为 2.75 mmol/l，血清白蛋白为 48 g/l 的: 校正后的血清钙 = 2.75 - (8 x 0.02) = 2.59 mmol/l。 病理生理学 人体内的钙和磷自稳平衡由三种主要激素调节: , 甲状旁腺激素 , 降钙素 , 骨化三醇(1,25 二羟基维生素 D)。 甲状旁腺激素 甲状旁腺激素主要通过设定远端肾小管的钙重吸收水平来调节细胞外钙浓度。它还可增加骨骼中钙的释放并将维生素 D 转化为其活性代谢产物骨化三醇(1,25 二羟基维生素 D)。钙离子浓度降低可刺激甲状旁腺激素的产生，高水平的钙离子和降钙素则抑制其产生。 降钙素 降血钙素可降低细胞外钙浓度。它的作用与甲状旁腺激素相拮抗，尽管确切机制尚不明了。降钙素储存于甲状腺滤泡旁 C 细胞中。 维生素 D 维生素 D 可增加细胞外液中的钙浓度。它调节小肠对钙的主动吸收。维生素 D 主要通过紫外线辐射在皮肤内合成。一小部分来自饮食摄入(奶制品、蛋类、油性鱼、强化食品和人造黄油)。 骨化三醇(1,25 二羟基维生素 D)是人体内维生素 D 的一种活性代谢产物。 它2由 25 羟基维生素 D 和 D 生成，但是也可能由胎盘和肉芽肿性组织产生。233肉芽肿性组织产生该物质可解释结节病和其它肉芽肿病中出现的高钙血症。 磷酸盐和钙在体内似乎相互跟随。磷酸盐吸收受维生素 D 的调节。甲状旁腺激素可减少肾脏磷酸盐重吸收(在近端小管内)并增加远端小管内的钙重吸收。 什么是高钙血症, 高钙血症被定义为(校正后的)血清总钙高于标准实验室参考范围 2.20-2.60 mmol/l。在妊娠期间，该参考范围略低，具体取决于孕期( 1)。这是因为血浆容量增加，从而导致钙相对稀释。 表 1. 妊娠期间校正后的血清钙 正常 孕早期 孕中期 孕晚期 2.20-2.60 mmol/l2.25 -2.57 mmol/l2.30 -2.50 mmol/l2.30 -2.59 mmol/l 症状如何, 高钙血症的症状取决于它的慢性程度和严重程度(表 2)。 表 2. 高钙血症分类 严重程度血清钙 轻度 <2.88 mmol/l 中度 2.88-3.50 mmol/l 重度 >3.50 mmol/l 慢性轻度至中度高钙血症通常由原发性甲状旁腺功能亢进造成，易表现为亚急性，有时具有"结石、骨化、呻吟及心理抱怨"这些典型症状。可以检测血清钙的自动多通道分析仪的大量使用，意味着现在轻度高钙血症更经常在无症状期辨别出来。同样地，您可以在高钙血症引起并发症时作出高钙血症诊断，例如: , 肾绞痛 , 骨质疏松性骨折 4, 胰腺炎。 亚急性症状较模糊且不具特异性，包括: , 恶心和呕吐 , 轻微的认知或心理变化(包括抑郁症) , 便秘 , 嗜睡 , 不明确的肌痛或关节痛 , 多尿症 , 头痛。 急性重度高钙血症患者可能出现: , 休克 , 昏迷 , 肾衰竭。 这是一种医疗急症。 指征是什么, 体格检查对于辨别高钙血症本身没有帮助，但是可以确定潜在病因或并发症，例如脱水。长期高钙血症可导致带状角膜病，尽管这种疾病难以辨别且不具特异性。 病因是什么, 高钙血症的两个最常见病因是: , 恶性肿瘤所致高钙血症 , 原发性甲状旁腺功能亢进。 另一个重要病因是肾病。其它病因很少见(表 3)，不在本单元中详述。 表 3. 高钙血症的其它病因 病因 频率 机制 结节病、肺结核 常见疾病，不是高钙血结节病样肉芽肿病中 25-羟基胆骨化 症的常见病因 醇发生 1-a 羟基化 甲状腺功能亢进 常见疾病，不是高钙血破骨细胞活性增加 症的常见病因 噻嗪类利尿剂 常见 减少肾小管的钙排出量 锂疗法 不常见 甲状旁腺激素分泌量增加 维生素 D 过量服剂量 <3000 IU /天时为了预防或治疗骨质疏松症增加钙补用 不常见 充剂的用量可能导致高钙血症 5乳碱综合症 罕见。与肾衰竭有关 过度摄入钙和碱 不运动(Paget 不是高钙血症的常见骨形成和继续重吸收的刺激物减少 病) 病因 家族性低尿钙，高罕见(常染色体显性遗肾小管的钙排出量减少 钙血症 传) 6原发性血小板增罕见 人为因素;体外血小板内钙的释放 多症 高钙血症的一般检查 您首先应使用前文所述公式排除脱水所致假高钙血症。骨髓瘤、免疫球蛋白治疗和肝硬化也可通过干扰蛋白质结合人为提高血清钙。钙与蛋白质结合依赖于 pH，碱中毒会降低血清中钙的电离比例。这解释了过度通气患者出现的感觉异常。 对绑袖带的手臂行静脉切开术治疗可人为提高血钙，这些钙是通过细胞溶解产生的。如果您对从禁食患者未绑袖带的手臂重复检查的血清钙浓度有任何疑问，您应该检查可能成为病因的药物，例如利尿剂、锂和维生素 D。图中显示了建议的检查图。 高钙血症的建议检查 ATN = 急性肾小管坏死;HCM = 恶性肿瘤所致高钙血症;PTH = 甲状旁腺激素;PHPT = 原发性甲状旁腺功能亢进 恶性肿瘤所致高钙血症 7百分之三十的癌症患者会出现高钙血症。这种疾病最常由下列癌症造成: , 肺癌 , 乳腺癌 , 肾癌 , 头颈部癌。 前列腺癌频繁累及骨骼，但是病变易发生于成骨细胞，而高钙血症不太常见。 除了由于骨转移所致钙直接释放，还存在一种体液机制。一些肿瘤释放甲状旁腺激素相关性肽或其它生长因子，因而导致高钙血症。事实上这两种机制可能共存8(体液机制和骨转移)，但是对于不同患者贡献程度有所不同。 恶性肿瘤所致高钙血症通常为多种因素引起的，合并骨质破坏(体液性的或转移性的)和肾脏钙排出量减少。恶心和呕吐及随之发生的脱水是重要因素。 特异性检查 患者稳定后(见急性高钙血症的治疗部分)对疑似癌症患者进行的最重要的检查为: , 测定甲状旁腺激素水平 , 实施骨扫描。 始终测试甲状旁腺激素，除非治疗可能无效。原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤可共存。对于恶性肿瘤所致真性高钙血症，甲状旁腺激素受抑制且不可测定(甲状旁腺激素分析不与甲状旁腺激素相关性肽发生交叉反应)，因此甲状旁腺激素水平正常或适度升高提示存在原发性甲状旁腺功能亢进。 对于恶性肿瘤所致高钙血症，骨扫描对于骨转移瘤可能有帮助，骨转移瘤可能需要特异性治疗，例如稳定治疗。如果原发性机制为体液性的，骨扫描结果可能正常。其它检查取决于个体情况。 治疗 使用生理盐水进行静脉内液体复苏是一线治疗方法(见急性高钙血症部分)。患者的体液得到充分补充后，可使用双磷酸盐类药物，但是它们在口服后起效较慢，因此您可能需要给予静脉输注。帕米膦酸盐(90 mg 静脉输注)通常可在四天后9减轻高钙血症且平均作用期间为 28 天。静脉输注唑来膦酸盐 15 分钟以上(对10于复发性高钙血症输注 4 mg 或 8 mg)比帕米膦酸盐的效果略好。有证据表明，预防性使用静脉输注双磷酸盐可以减轻已证实患骨转移瘤(特别是在乳腺癌11-14中)患者的高钙血症。 普卡霉素和硝酸镓是化疗药物，已成功用于抵抗双磷酸盐的高钙血症患者。这两种药剂均具有各自的局限性，即肾脏毒性，仅专科医生可以使用它们。类固醇类15药物对于类固醇敏感性恶性肿瘤可能有效。 10 天后缺乏反应提示类固醇类药物无效并且应停止使用。 预后 恶性肿瘤所致高钙血症是预后不良的标志，一年存活率为 10% 至 30%，很少有16人的存活期超过六个月。并非所有见于癌症患者的高钙血症均直接与恶性肿瘤17相关。原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤并存得到公认。随着癌症治疗变得更有效，这可能成为一种更常见的情况。 原发性甲状旁腺功能亢进 原发性甲状旁腺功能亢进是高钙血症的另一种常见病因，绝经后女性的预计患病18率高达 2.1%。这主要是一种散发病症，但是多达 10% 的发病与明显的遗传性综合症有关，包括: , 1 型和 2a 型多发性内分泌肿瘤 , 甲状旁腺功能亢进 - 颌骨肿瘤综合症 , 家族性孤立性甲状旁腺功能亢进。 19-20越来越多的证据表明电离辐射是原发性甲状旁腺功能亢进的一种潜在病因。 约 80% 的患者的非家族性原发性甲状旁腺功能亢进是由良性单腺瘤引发的。 多结节性甲状旁腺增生占发病的 15-20%。 在极少数情况下，甲状旁腺癌是病因。 原发性甲状旁腺功能亢进通常偶然或亚急性出现，或者具有诸如骨折或肾结石之类的并发症。它可能伴发心血管疾病(左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化和脂代谢21紊乱)。 特异性检查 原发性甲状旁腺功能亢进的诊断依赖于在高钙血症存在的同时发现甲状旁腺激素水平升高。血钙正常的甲状旁腺功能亢进作为原发性甲状旁腺功能亢进系列疾病的一个亚类(血清钙处于正常实验室参考范围内，甲状旁腺激素水平升高，不22存在维生素 D 缺乏)已被日益接受。血浆磷酸盐水平可能正常或升高，特别23是存在肾损害的情况下。约三分之一患者的血浆碱性磷酸酯酶水平约升高。 您应该监测骨密度、24 小时尿钙和肾脏功能。经骨密度测定(通常为双能 X 光吸收测定法)发现渐进性骨丢失、持续性高钙血症和其它病因不明的肾功能不全24均是无症状原发性甲状旁腺功能亢进进行手术治疗的指征。 对于 95% 以上初次接受颈部手术的患者，有经验的甲状旁腺外科医生将辨别并25清除异常甲状旁腺组织。定位研究几乎从未获得成功定位的数据，没有证据表明明这些定位研究可以缩短手术时间或防止手术失败。因此，如果第一次手术治疗由有经验的外科医生进行，则不一定要进行异常甲状旁腺组织的术前定位，并且这种定位可安全地限定于以前接受过颈部手术的患者。如有必要，最广泛使用 的定位技术为 99 m Tc-Sestamibi 扫描。选择性静脉采样通常用于以前接受过颈部手术的患者，这类患者的正常解剖关系可能已经破坏。超声检查和 MRI可能有助于术前肿瘤定位，因为异位甲状旁腺组织可能存在于颈前中线的任何部位。 治疗 手术是有症状的原发性甲状旁腺功能亢进应选择的治疗方法。微创技术得到越来26越多的使用，特别是对高风险患者。仅手术可能不足以治疗与原发性甲状旁腺27功能亢进相关的骨质疏松症，特别是对老年患者。对于其它骨保护措施，您可27以使用双磷酸盐和选择性雌激素受体调节剂。在长期副作用方面，激素替代疗28 29法的合理性很少得到证明。拟钙剂可增加甲状旁腺细胞上的钙受体的敏感性，从而减少甲状旁腺激素的分泌并降低血清钙水平。早期试验的效果令人满意。30Cinacalcet 在一些欧洲国家获准用于原发性甲状旁腺功能亢进的药物治疗。 对原发性甲状旁腺功能亢进患者进行早期干预可能合理，包括对无症状原发性甲状旁腺功能亢进患者进行手术治疗，这一观点已得到越来越多的认可。现已提出24无症状甲状旁腺功能亢进的手术标准(表 4)。 表 4 无症状甲状旁腺功能亢进患者的手术适应症 , 校正后的血清钙浓度 >3 mmol/l , 明显高钙尿症:尿钙排泄 >400 mg/天 , 皮质骨密度明显降低，桡骨远端三分之一的 z 分数 <-2(z 分数反映了性别年龄匹 配的参考人群相对于平均值的标准偏差) , 肌酐清除率发生原因不明的减少 , 年龄 <50岁 , 患者请求，适当随访不太可能 预后 原发性甲状旁腺功能亢进的预后取决于同时所患的其他疾病以及并发症的发生情况。例如，原发性甲状腺功能亢进患者发生骨折的综合风险应增加 1.5 倍。31手术结果通常良好，手术治愈率约为 95%，死亡率不到 1%，并发症率约为 5%。32 肾病 随着肾病的发展，肾脏的骨化三醇转化率降低，对甲状旁腺激素的生理反应增加(继发性甲状旁腺功能亢进)。这可导致自主性甲状旁腺激素生成，无通常的反馈控制(三发性甲状旁腺功能亢进)，这可能导致高钙血症。 治疗 用骨化三醇治疗肾衰竭患者可防止发展为继发性和三发性甲状旁腺功能亢进。 有时这可导致高钙血症。 Paracalcitriol 是一种新型维生素 D 类似物，可导33致较轻度的高钙血症但是也可预防继发性甲状旁腺功能亢进。对肾性骨病治疗的进一步讨论不在本单元范围内。 1. 参考范围 o 甲状旁腺激素:<8.5 pg/l o 校正后的血清钙:2.20-2.60 mmol/l o 肌酐:70-150 µmol/l o 尿钙:2.5-7.5 mmol/24 小时 一名 23 岁的女性，因出现重度脱水前来就诊。她的校正后的血清钙偏高， 为 3.29 mmol/l， 24 小时尿钙偏高，为 23.30 mmol/天肌酐清除率为 76 ml/小时，尿量为 5.2 l/天，其甲状旁腺激素水平偏高，为 88 pg/l 。 最可能的诊断是什么, e. 甲状旁腺腺瘤 f. 甲状旁腺癌 g. 恶性肿瘤所致高钙血症 h. 家族性低钙尿高钙血症 2. 一名 23 岁的女性，因出现重度脱水前来就诊。她的校正后的血清钙偏高， 为 3.29 mmol/l， 24 小时尿钙偏高，为 23.30 mmol/天肌酐清除率为 76 ml/小时，尿量为 5.2 l/天，其甲状旁腺激素水平偏高，为 88 pg/l 。 最可能的诊断是什么, Your answer Correct answer a 甲状旁腺腺瘤 b 甲状旁腺癌 c 恶性肿瘤所致高钙血症 d 家族性低钙尿高钙血症 e 结节病 . 甲状旁腺腺瘤 高水平甲状旁腺激素和明显的高钾血症确定了原发性甲状旁腺激 素功能亢进诊断。此病症最常见的病因为甲状旁腺腺瘤。对于年轻 患者出现如此严重程度的甲状旁腺功能亢进，您应考虑遗传原因， 例如多发性内分泌肿瘤。 a. 甲状旁腺癌 虽然甲状旁腺癌确实会表现为原发性甲状旁腺功能亢进，但是这种 疾病较罕见。 b. 恶性肿瘤所致高钙血症 在恶性肿瘤所致高钙血症中，甲状旁腺激素应该受抑制。 c. 家族性低钙尿高钙血症 在家族性低钙尿高钙血症中，24 小时排尿量会偏低。 d. 结节病 在结节病中，甲状旁腺激素应该受抑制。 e. 结节病 2. 一名76 岁患局部前列腺癌的男性，因出现高钙血症前来就诊。 检查结 果为: o 校正后的血清钙:3.2 mmol/l o 白蛋白:24 mmol/l o 肌酐:118 µmol/l o 甲状旁腺激素:6 pg/l。 最可能的诊断是什么, e. 恶性肿瘤所致高钙血症 f. 肿瘤潮红综合症 g. 假高钙血症 h. 原发性甲状旁腺功能亢进 i. 继发性甲状旁腺功能亢进 2. 一名76 岁患局部前列腺癌的男性，因出现高钙血症前来就诊。 检查结 果为: o 校正后的血清钙:3.2 mmol/l o 白蛋白:24 mmol/l o 肌酐:118 µmol/l o 甲状旁腺激素:6 pg/l。 最可能的诊断是什么, Your answer Correc t answer a 恶性肿瘤所致高钙血症 b 肿瘤潮红综合症 c 假高钙血症 d 原发性甲状旁腺功能亢进 e 继发性甲状旁腺功能亢进 e. 恶性肿瘤所致高钙血症 前列腺癌为局部进展性，而非转移性。此外，在肿瘤所致真性高钙 血症中，甲状旁腺激素应受抑制。甲状旁腺激素水平升高提示存在 原发性甲状旁腺功能亢进。 f. 肿瘤潮红综合症 虽然肿瘤潮红综合症可导致骨骼释放钙，但甲状旁腺激素应受抑 制。 g. 假高钙血症 假高钙血症的原因包括干扰蛋白质结合的病症，例如骨髓瘤。 h. 原发性甲状旁腺功能亢进 虽然前列腺癌病史提示存在恶性肿瘤所致高钙血症，但是这种甲状 旁腺激素水平更可能提示原发性甲状旁腺功能亢进的诊断。 i. 继发性甲状旁腺功能亢进 对于继发性甲状旁腺功能亢进患者，血清钙水平偏低或正常。 3. 在下列陈述中，哪一项是正确的, Your Correct answer answer a 假高钙血症可能是由患者过量服用维生素 D 补充剂造成的 b 1 型多发性内分泌肿瘤通常与年轻女性患高钙 血症有关 c 锂疗可导致甲状旁腺功能亢进。 d 家族性低钙尿高钙血症在生化方面难以与原发 性甲状旁腺功能亢进区分 a. 假高钙血症可能是由患者过量服用维生素 D 补充剂造成的 维生素 D 中毒可导致真性高钙血症。假高钙血症是一种假象，是 由干扰蛋白质结合的病症(例如骨髓瘤)造成的。 b. 1 型多发性内分泌肿瘤通常与年轻女性患高钙血症有关 原发性甲状旁腺功能亢进可能是 1 型多发性内分泌肿瘤系列病症 的一部分，但是这是一种罕见疾病。 c. 锂疗可导致甲状旁腺功能亢进。 这一点已达成共识。如有可能，停止使用锂，然后在确定原发性甲 状旁腺功能亢进前检测血清钙和甲状旁腺激素。 d. 家族性低钙尿高钙血症在生化方面难以与原发性甲状旁腺功能亢 进区分 8. 对于家族性低钙尿高钙血症患者，24 小时尿钙偏低或无法测定。您正在治疗一名急性重度高钙血症患者。您应该先进行下列哪一个步骤, Your answer C orrect answer a 给予体液复苏 b 给予袢利尿剂 c 给予静脉输注双磷酸盐 d 实施骨扫描 a. 给予体液复苏 体液复苏是最重要的步骤，因为这些患者的主要死亡原因是低血容 量性休克、肾衰竭或二者兼有。 b. 给予袢利尿剂 袢利尿剂是液体容量恢复后的二线疗法。 c. 给予静脉输注双磷酸盐 您不应该在急性期使用双磷酸盐，因为它们需要数天方能起效，并 且会干扰更重要的可减轻高钙血症的疗法。 d. 实施骨扫描 骨扫描可能有用，但是对于确定原发性甲状旁腺功能亢进不是必要 的。 在原发性甲状旁腺功能亢进中该指标升高。 5. 对于下列无症状原发性甲状旁腺功能亢进患者，您应该考虑为哪一位患者实施手术, Your answer Correct answer a 尿钙排泄为 450 mg/天的患者 b 肌酐清除率正常的患者 c 校正后的血清钙浓度 >3 mmol/l 的患者 a. 尿钙排泄为 450 mg/天的患者 明显的高钙尿症(尿钙排泄 >400 mg/天)不再被认为是手术指征。 b. 肌酐清除率正常的患者 应考虑对出现肌酐清除率不明原因下降的患者实施手术。 c. 校正后的血清钙浓度 >3 mmol/l 的患者 应考虑对校正后的血清钙浓度 >3 mmol/l 的患者实施手术。 6. 在下列陈述中，哪一项是正确的, Your Correct answer answer a 原发性甲状旁腺功能亢进通常出现肾结石 b 您可以使用双磷酸盐预防恶性肿瘤所致高钙 血症 c 一旦到达成人期，钙的正常范围就不会改变。 d 无症状原发性甲状旁腺功能亢进是良性的且 不需要任何治疗 a. 原发性甲状旁腺功能亢进通常出现肾结石 虽然这是原发性甲状旁腺功能亢进的典型表征，但是现在在早期或 无病症期即可诊断出来。 b. 您可以使用双磷酸盐预防恶性肿瘤所致高钙血症 有可靠的证据证明预防性使用双磷酸盐可降低恶性肿瘤所致高钙 血症的发病率。 c. 一旦到达成人期，钙的正常范围就不会改变。 虽然钙稳态保持严格控制，但是血清钙水平可能在妊娠期发生变 化。 d. 无症状原发性甲状旁腺功能亢进是良性的且不需要任何治疗 未经治疗的原发性甲状旁腺功能亢进通常为渐进性的，并且可导致 肾衰竭和骨质疏松症。 7. 在下列陈述中，哪一项是正确的, Your Correct answer answer a 原发性甲状旁腺功能亢进通常由甲状旁腺增 生造成 b 甲状旁腺激素水平正常可有效排除原发性甲 状旁腺功能亢进 c 可使用骨化三醇预防继发性甲状旁腺功能亢 进 a. 原发性甲状旁腺功能亢进通常由甲状旁腺增生造成 对于 80% 的患者，原发性甲状旁腺功能亢进是一种良性甲状旁腺 腺瘤。 b. 甲状旁腺激素水平正常可有效排除原发性甲状旁腺功能亢进 存在高钙血症情况下的甲状旁腺激素水平正常不能排除原发性甲 状旁腺功能亢进。 c. 可使用骨化三醇预防继发性甲状旁腺功能亢进 骨化三醇是慢性肾衰竭患者的标准治疗。 8. 关于解读血清钙的下列陈述中哪一项是正确的, Your Correct answer answer a 2.8 mmol/l 的血清钙最常由原发性甲状旁腺 功能亢进引起。 b 骨髓增生性疾病，例如原发性血小板增生症， 可能导致高钙血症假象 c 脱水不影响血清钙的解读。 d 营养状态对血清钙的影响很小 a. 2.8 mmol/l 的血清钙最常由原发性甲状旁腺功能亢进引起。 2.8 mmol/l 的血清钙可能是脱水或其他高钙血症原因造成的一种 假象。高钙血症的严重程度和潜在病因之间没有关联。 b. 骨髓增生性疾病，例如原发性血小板增生症，可能导致高钙血症 假象 这可能是由细胞溶解和钙释放造成的。 c. 脱水不影响血清钙的解读。 最重要的是要在确定高钙血症并进行进一步检查前确保患者的体 液状况良好。 d. 营养状态对血清钙的影响很小 营养不良可能导致白蛋白水平降低，从而影响经白蛋白校正后的血 清钙。维生素 D 缺乏可导致骨软化症。 9. 一名 60 岁的男性的钙水平为 2.9 mmol/l。 胸腔 X 光片检查显示出哪些异常, Your answer Correct answ er a 双侧肺门淋巴结病 b 单侧肺门肿块 c 肺动脉突出 a. 双侧肺门淋巴结病 X 光检查显示出清晰的右侧单侧肺门肿块。 b. 单侧肺门肿块 X 光检查显示出清晰的右侧单侧肺门肿块。恶性肿瘤是男性所患高 钙血症的最可能原因。 c. 肺动脉突出 X 光检查显示出清晰的右侧单侧肺门肿块。 10.在下列陈述中，哪一项是正确的, Your Correct answer answer a 您几乎总是能在恶性肿瘤所致高钙血症中看 到骨转移瘤 b 正常甲状旁腺激素水平可排除原发性甲状旁 腺功能亢进 c 甲状腺功能亢进可能导致高钙血症 a. 您几乎总是能在恶性肿瘤所致高钙血症中看到骨转移瘤 体液机制通常是高钙血症的主要原因。 b. 正常甲状旁腺激素水平可排除原发性甲状旁腺功能亢进 如果您的患者患有高钙血症，甲状旁腺激素应该完全受抑制，除非 存在原发性或三发性甲状旁腺功能亢进。即使在存在高钙血症情况 下甲状旁腺激素水平正常(即未被抑制)，您也应该考虑原发性或 三发性甲状旁腺功能亢进。 c. 甲状腺功能亢进可能导致高钙血症 这是甲状旁腺功能亢进的一种罕见并发症，很可能与骨转换加速和 随后发生的钙释放有关。