【doc】 主动锻炼康复全膝关节置换术后关节活动度

【doc】 主动锻炼康复全膝关节置换术后关节活动度 主动锻炼康复全膝关节置换术后关节活动 度 6期华夏医学18卷 急性脑膨出的因素后,可适当地切除部分膨出的脑组织及去 骨瓣减压,切忌盲目地将膨出的脑组织大块切除.若考虑到对 侧或远隔部位出现血肿可能时,应立即钻孔探查可疑部位,发 现有血肿迅速予以清除.?双侧大骨瓣减压:单纯的血肿清除 及去骨瓣减压很少能有效地控制急性脑肿胀及脑膨出,因此 可采用双侧大骨瓣减压的方法.有报道双侧大骨瓣减压可造 成术后长期昏迷不醒的危险性增加,原因可能是由于双侧去 骨瓣后脑组织失去依托,轻微转动即导致脑组织在颅内摆动, 易引起脑干损伤所致.国内有学者统计43例采用双侧大骨瓣 减压治疗急性外伤性脑肿胀,死亡15例,存活28例,其中恢 复良好24例,占55.8l2].笔者认为当术中急剧脑膨出时,首 先考虑的是挽救患者生命,情况允许时可采用此法,而术后条 件具备者可再考虑行二期颅骨修补.本组36例中有5例行双 侧大骨瓣减压,死亡1例,4例存活.?术中使用药物控制性降 压,可缓解脑血管的急性扩张.常用硫喷妥钠,而不能用硝普 钠,因其不仅能导致脑血管扩张,且能损伤脑血管自动调节功 能的完整性[3].此外,术中同时配合正确的过度换气可降低颅 内’压.实验证明当过度换气使PaCO2下降至25,30mmHg 时,脑血管较快地收缩,而颅内压下降,临床报道大多效果良 好.其机理是过度换气使肺泡和血液中PaCO.下降导致低碳 酸血症,直接作用于血管壁的肌层,引起脑组织阻力血管收缩 和脑血流量减少.?激素的应用.可用甲基强的松龙15, 30mg/kg或地塞米松3,6mg/kg,其作用机理与抑制膜的脂 质过氧化反应,稳定细胞膜的离子通道,促进钙离子外移有 关.值得一提的是激素治疗时有双相反应[4],即甲基强的松龙 30mg/kg或地塞米松5mg/kg具有最大的抗脂质过氧化,大 于或小于该剂量均使激素治疗作用降低.同时应用激素治疗 亦应常规应用胃粘膜保护剂,预防应激性溃疡.?冬眠亚低温 疗法.近年来国内外研究人员对亚低温治疗脑损伤有深入的 研究,并取得了长足的进展,国内亦在临床上逐渐推广其机 理为:亚低温能有效地降低脑耗氧量,减少乳酸堆积,抑制白 三烯B形成;减轻脑水肿,维持正常脑血流和细胞新陈代谢, 维护血脑屏障功能;抑制内源性损害因子释放,减轻脑损害. 本组共有5例术后行亚低温(采用轻中度低温33,35?)治 疗,4例存活,1例死亡.?术后气管切开,保持呼吸道通畅,脱 水药及自由基清除剂,巴比妥类药物的应用,均是有效的治疗 方法. 颅脑损伤术中出现脑膨出者预后较差,其中以脑内血肿 合并严重的急性弥漫性脑肿胀或脑干损伤者最差.如何提高 治疗效果,降低病死率,提高患者的生存质量,是我们今后努 力的方向. [参考文献] [1]李招贤,高哲华.伴发颅底骨折的外伤性颅内血肿[J].中华神经 外科杂志,1998,(3):175—177. r2]戎伯英.双侧大骨瓣减压治疗外伤后急性弥漫性脑肿胀(附43 例)rJ].上海医学,1997,20(5):z98—299. r3]董吉荣.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治(附89例报 告)rJ].中华神外科杂志,1999,15(1):4—6. r43吴恩荣.外伤后急性弥漫性脑肿胀研究进展rJ].国外医学神经 学神经外科学分册,1996,23(5):257—260. (收稿日期2005—04—20) [责任编辑高莉丽邓德灵] 主动锻炼康复全膝关节置换术后关节活动度 韦阁 (柳州医学高等专科学校第一附属医院骨科,广西柳州545002) 摘要:目的:探讨全膝关节面置换术后关节活动度的康复治疗方法.方法:对32例膝关节骨性关节炎术前指导患膝 功能锻炼,术后拔除引流管后即行患膝关节主动屈曲,伸直活动,逐渐加大屈曲度,2周后要求患膝关节屈伸活动度达 到O,9O度.结果:2周后患膝关节屈伸活动度达到O,9O度的优良率为93.75.结论:主动锻炼是康复全膝关节表 面置换术后关节活动度的有效方法. 关键词:全膝关节表面置换术;主动锻炼;康复;关节活动度 中图分类号:R687.4文献标识码:B文章编号:1008—2409(2005)06—0974—02 由于社会进入老年化,膝关节骨性关节炎(OA)患者增 多,年轻的类风湿患者为改善关节功能,提高生活质量,行全 膝关节人工假体置换术越来越多,术后关节功能的康复尤为 重要,尤其是膝关节活动度(ROM)的恢复,是膝关节表面置换 成功的重要标志.为探讨有效的康复手段,使患肢手术2周后 恢复关节屈伸活动度在O,90度范围,笔者对膝关节骨性关 节炎32例患者,全膝关节置换术后2周内行患膝主动锻炼恢 复关节活动度的康复治疗,取得满意效果,现报告如下. ?974? 1资料与方法 1.1一般资料 本组32例OA患者均为女性,年龄55,72岁,平均64 岁,左侧12例,右侧2O例,病程最长18年,最短8年,平均 14.5年.关节活动度:屈曲6O,100度,平均75度,伸直3O, 0度,平均伸展滞缺1O度. 1.2手术方式 32例均由同一手术者操作,均采用患膝前正中直切口,常 6期韦阁:主动锻炼康复全膝关节置换术后关节活动度 规手术截骨,完全松解软组织,植入假体等操作,植入假体均 为美国Zimmer公司非限制性膝关节假体,术中均能被动行膝 关节活动度为o,9o度,术后均放置引流管引流,下肢石膏托 伸直外固定. 1.3康复治疗方法 术前要指导患者进行患肢肌肉等长收缩舒张及患膝屈伸 活动. 术后患膝主动锻炼恢复关节活动度康复治疗的步骤: ?术后当天在麻醉期过后及术后第1天,嘱患者主动等 长收缩舒张活动患肢肌肉,主要为股四头肌,小腿三头肌,以 及主动或被动环旋踝关节. ?术后第2天引流量小于50ml,拔除引流管,患者行? 步骤锻炼外,可口服止痛剂,主动练习直腿抬高活动. ?术后第3天开始在床上平卧练习患膝屈曲,伸直活动, 同时行??步骤的锻炼.以上???步骤交替锻炼. 术后5d内,每一步骤2o次,每日3个阶段练习,逐渐增大 关节屈曲活动度.1周后根据患者情况,逐渐增加主动锻炼次 数,白天练习时解除石膏托固定,晚上睡眠时患肢伸直位石膏 托外固定.2周后要求恢复关节屈伸活动度在o,9o度范围. 2结果 疗效标准:根据1989年美国膝关节外科学会评分法中关 节活动度评测,术后2周患膝关节屈曲9o,lOO度,伸直0度 时为优;屈曲8o,70度,伸直滞缺5度为良;屈曲6o度以下, 伸直滞缺5,10度为差.32例术后2周内均在康复师指导下 主动进行患膝康复活动,其中24例达到优,6例良,差2例,优 良率为93.75. 3讨论 关节手术后易致周围软组织粘连,关节活动受限,不利于 关节功能的恢复.Esker[1]的动物实验报告证明术后3d关节 内即发生纤维粘连,生成高峰在术后第5,7天.如不干扰,胶 原纤维的沉积是不随意的,这种不随意的沉积最终成为纤维 组织,从而限制关节的运动.Amyl,Gellerman[]等对结缔组 织的研究,提示机械作用力可调节新形成的胶原纤维的方向 和生长.因而手术后立即开始运动,人为调整纤维朝有利于关 节活动方向发展,可减少纤维组织的限制,达到最大的运动范 围. 采用主动锻炼活动有利于下肢的康复,术后被动,主动活 动踝关节,在陈廖斌等[4]观察中,主,被动活动踝关节均能增 加股静脉的血流速度,尤其是主动环旋踝关节,血流速度增加 69.1%,有效防止下肢肿胀,深部静脉血栓形成等并发症,有 利于膝关节的屈伸锻炼.肌肉的等长收缩舒张及直腿抬高均 能促进血液回流速度,同时纠正长期骨性关节炎导致下肢肌 肉的废用萎缩,增强肌肉力量,更利于膝关节的屈伸锻炼.加 强关节周围诸肌群的协同收缩,增加动力肌对关节的稳定作 用,早期通过主动方式练习促进股四头肌及胭绳肌的静力性 收缩维持及增强肌肉力量,防止废用性萎缩从而促进关节功 18卷 能尽早恢复,研究表明:胭绳肌力量/股四头肌力量(H/Q比 率)对膝关节的稳定性有重要意义,正常为50%,6o%,膝关 节置换后,H/Q比率下降,术后康复除了进行股四头肌的力量 训练外,还应加强胭绳肌的力量,主动锻炼活动是同时增强二 肌力量的有效方法,El提高H/Q比率,增强膝关节的稳定性. 改善关节的屈,伸活动范围,同时改善损伤部位的血液循环与 关节的营养代谢,促ji损伤结构的愈合.康复治疗对减少术后 并发症(如关节僵直,髌骨粘连,术后肿胀,肌肉萎缩等),促进 手术组织修复的愈合:有非常重要的作用. 术后早期膝关节屈伸活动:顾晓园等[5]观察膝关节置换 术后早期关节活动,在注意渐进循序过程一般是不会增加关 节的引流量,即不会耀『加关节内出血,故早期活动担心增加关 节的出血是不必要的目前全膝关节置换后,主要康复手段为 CPM被动活动关节,怛MacDonaldSJ等[6]通过对全膝关节 置换后CPM操练的前瞻性试验观察表明:无CPM操练组, CPM操练组在止痛物使用量,各复查阶段的关节活动度, 住院天数,膝关节评分等方面无统计学差异,说明无CPM操 练的主动活动锻炼同样能取得良好的效果. 术前的主动锻炼康复宣教是术后康复锻炼的重要一环. 术前指导患者进行康更锻炼动作,树立患者术后关节活动度 恢复的信心.术前要而心,正确的指导患者进行各项康复动作 是患者正确掌握各项康复动作的必要保证,使患者正确领会 各项动作要求,术后才能正确贯彻,才能达到主动锻炼要求. 本组差2例是术前没亨正确掌握各项要求,术后没有及时的 康复锻炼,术后肢体肿胀以及患者惧痛心理是影响关节屈伸 活动度恢复的主要原匪I.康复医师每日的监督指导,鼓励患者 主动锻炼,防止患者存在懒惰心理也是术后2周恢复ROM的 保证之一. [参考文献] [1]EskerML.Postope?ativecareofthetotalkneepatient[J].Clin 0tthopNAm,1989.20:55—56. [2]AmylD,WoolSIY,HardwoodFI,eta1.Theeffectof immobilization.ontarnoverincollectivetissue:Abiochemical— biomechanicalcorrelltion[J].ActaOthopScand,1982,53:325 — 326. [3]GellermanRH,AmllD,GinselvesM,eta1.Theinfluenceof protectedpassiveml~bilizationonthehealingofflexortenders 口].Hand,1981,1;:12O一121. [4]陈廖斌.顾洁夫,王;,等.足踝主,被动运动对下肢静脉回流的 影响[J].中华骨科杂志,2001,10(3):145—147. [5]顾晓园,励建安,侯江,等.早期被动运动对全膝关节置换术后膝 关节引流量的影响[J].中华理疗杂志,2000,12(1o):262—263. [6]MacDonaldSJ,BottrneRB.VazM.ProspectiveRandomized ClinicalTrialofCottinuousPassiveMotionAherTotalKnee Arthroplasty[J].ClirOrthop,2000,380:30—35. (收稿日期:2OO5一O4—04) [责任编辑高莉丽王慧瑾] ? 975?