顺德职业技术学院

顺德职业技术学院 医学系护理专业内科护理课程组编制 请承担护士职责，按护理程序接诊、评估、护理支气管哮喘患者，并书写一份完整的护理文书。 工作任务完成方式：可采用医院收集哮喘患者病例资料、利用智能模拟人系统进行支气管哮喘病人的护理工作等 方式开展工作。 学生姓名： ，为第 组成员，小组长姓名： 。 本组任务： 1)阻塞性肺气肿病人做腹式呼吸锻炼，哪项不正确（C）〖历年考试真〗 A．吸气时挺腹，呼气时收腹 B.用鼻吸气，用口呼气 C.吸气时间长，呼气时间短 D. 每分钟呼吸7～8次 E. 每次进行10～20min 2）长期氧疗是指（C） A．每天吸氧时间坚持8小时 B．每天吸氧时间坚持10小时 C．每天吸氧时间坚持15小时以上 D．睡眠时不吸氧 E．氧流量维持在1～2L/min 3)慢性呼吸衰竭病人缺氧最早的表现为（A）〖历年考试真题〗 A．呼吸困难 B．头痛、烦躁 C．口唇、肢端发绀 D．皮肤潮红、多汗 E．昼睡夜醒 4）?型呼衰特有的临床表现是（C）〖历年考试真题〗 A．呼吸困难 B．发绀 C．球结膜水肿 D．昏迷 E．血压下降 1）某呼吸衰竭病人在应用人工呼吸器和呼吸兴奋剂过程中出现恶心、呕吐、烦躁、颜面潮红、肌肉颤动等现象。 应考虑（C）〖历年考试真题〗 A．继发感染 B.通气量不足 C.呼吸兴奋剂过量 D.呼吸性碱中毒 E.痰液壅塞 2）某呼吸衰竭病人，进行氧疗中呼吸困难缓解，心率减慢，发绀减轻，表明（E）〖历年考试真题〗 A．缺氧不伴有二氧化碳潴留 B. 缺氧伴有二氧化碳潴留 C.需加用呼吸兴奋剂 D.需调整给氧浓度和流量 E.氧疗有效，维持原治疗 张某，男，67岁，患慢支并发阻塞性肺气肿15年。近日因受凉病情加重，发热，咳脓痰，严重呼吸困难，明显发绀，昼睡夜醒，球结膜充血水肿（）〖历年考试真题〗 1）此时首先应考虑其并发（B） A．肺梗塞 B.肺性脑病 C.自发性气胸 D.急性肺部感染 E.右心衰竭 2）此病人血气分析结果提示为?型呼吸衰竭。其吸氧最适宜的流量为（A） A．1～2L/分 B．3～5L/分 C．4～6L/分 D．6～8L/分 E．＞8L/分 王某，男，65岁，因慢性支气管炎、肺部感染、呼吸衰竭入院。护理体检：气促，不能平卧，痰粘呈黄色，不 易咳出，测血气分析氧分压5.3kpa，血二氧化碳分压10.8kpa。〖历年考试真题〗 3)给其氧疗时，氧浓度和氧流量应为（A） A．29%，2L/分 B．33%，3L/分 C．37%，4L/分 D．41%，5L/分 E．45%，6L/分 4)帮助王某排痰，哪种措施较好（A） A．超声雾化吸入 B．定时翻身拍背 C．鼓励用力咳嗽 D．鼻导管吸痰 E．体位引流 5)护士巡视时，发现王某烦躁不安，呼吸频率及心率加快，球结膜充血，应（D） A．使用镇定剂 B．加大氧流量 C．使用呼吸兴奋剂 D．降低氧浓度 E．作气管切开准备 某男，68岁，近日因咳嗽，咳黄脓痰且不易咳出就诊，体温36.7 oC，胸部听诊可闻及湿性罗音，X线胸片示右侧 肺有絮状阴影。既往有慢支病史10年。 6)该病人目前最主要的护理诊断是（C） A．气体交换受损 B．有感染的危险 C．清理呼吸道无效 D．体温过高 E．体液过多 7)护士对该病人应采取的护理措施不包括（D） A．指导病人有效咳痰 B．咳嗽时可配合进行胸部叩击 C．用超声雾化吸入湿化气道 D．给予机械吸引 E．督促病人每日饮水1500ml以上 8)病人咳嗽时，护士应予以纠正的动作是（D） A．病人取坐位，两腿上置一枕顶住腹部 B．咳嗽前先深呼吸数次 C．连续咳嗽数使痰到咽部附近，再用力咳出 D．病人为省力每次连续轻咳数次 E．排痰后用清水充分漱口 1)．慢性支气管炎是如何进展至慢性阻塞性肺气肿的？慢阻肺可导致哪些肺功能障碍？ 答：COPD是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,各级支气管壁有各类炎性细胞浸润,黏液分泌腺体增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加;慢性炎症最终导致气道壁结构重构、胶原含量增加、瘢痕 形成、气腔狭窄阻塞,肺通气与换气功能发生障碍,可引起缺氧和二氧化碳潴留。此时如受到某些危险因素的侵袭, 可导致胸闷、气促咳嗽加重,发生呼吸衰竭,严重者意识障碍,昏迷而致死亡。 2)．引发慢支炎急发和COPD加重的危险因素。 答：机体抵抗力下降、过度劳累、上呼吸道感染等。 3)．COPD患者临床发病的典型特点？ 答：慢支炎患者在原有咳痰喘基础上出现渐进性呼吸困难(气促)，肺气肿征。 4)．COPD患者肺部听到喘鸣音、湿罗音分别提示什么？ 答：COPD患者肺部听到喘鸣音提示支气管痉挛；听到局限性湿罗音提示肺炎。 5）．根据哪些指标可判断COPD患者并发了肺部感染？ 答：COPD患者在疾病过程中，出现咳嗽、咳痰、气短和／或喘息加重，痰量增多，痰色转黄、脓稠，伴发热、 纳差、消化不良等全身毒血症状，肺部体征于患肺某部位闻及局限性细湿罗音，血Rt化验白细胞数目增高，中性粒细胞比例增加，胸片发现患肺某部位炎性阴影，可判断其并发了肺部感染。 6）．COPD患者通常容易发生哪种类型的慢性呼吸衰竭？解释原因。 答：COPD患者通常容易发生?型的慢性呼吸衰竭。因肺泡通气不足导致动脉血氧分压降低和血二氧化碳分压增 高。 7) OPD急性加重时导致呼衰的主要原因是什么？ 答：COPD急性加重时导致呼衰的主要原因是缺氧和呼吸肌疲劳。因此，迅速纠正缺氧和二氧化碳潴留、改善呼 吸肌疲劳是救治成功的关键。 8)．COPD急性加重期合并呼吸衰竭的治疗要点是什么？ 迅速改善通气,纠正低氧血症和高碳酸血症是治疗COPD急性加重期合并呼吸衰竭的重要措施。 9)．COPD急性加重期合并呼吸衰竭的治疗最佳的办法是？说出理由。 答：人工机械通气。机械通气的目的在于帮助患者度过呼吸衰竭的急性加重期,并增加慢性通气受损患者的气体交换,为进一步治疗创造条件,争取时间以便其它治疗措施发挥作用。呼吸机治疗后能使SaO2和PaO2升高,PaCO2 降低,血气分析通气功能的各项指标得到明显改善。对提高SaO2和PaO2降低PaCO2优于鼻导管给氧方式。呼吸机机械通气治疗能明显纠正型呼衰患者的低氧血症,减轻CO2的潴留,缓解呼吸性酸中毒。 10)．请说说人工机械通气有哪些方式？治疗作用？治疗有效的指标？可能出现的不良反应？呼吸机机械通气的 护理要点？ 答：详见＂本项目背景知识＂。 ：规划工作步骤，编制材料、工具及护理人员分工合作清单 人员 数量 工作 第1小组 5～7人 接诊病人，采集病人的主要症状及既往基础疾患史，过敏史及与疾病有关的个人生活 状况，并作简要汇报。 第2小组 5～7人 对患者进行护理体检，评估出阳性体征，并作简要汇报。 第3小组 5～7人 提出该患者目前的护理问题及依据；执行检验项目及长期医嘱。 第4小组 5～7人 执行临时医嘱。 第5小组 5～7人 当患者病情发生变化时，实施进一步采取的护理措施，配合医生为病人提供及时的救 护。 住院医疗病历及护理文书空白资料：体温单、护理记录首页、入院患者评估单、一般护理记录单、危重患者护理 记录单、医疗病历（包括长期医嘱与临时医嘱单、住院病历、病程记录） 体温计、血压计、无菌棉签、压舌板、听诊器。 病历车、治疗车、病历夹及住院病历空白资料、病历卡、输液卡，听诊器，心电监 监测皮套；氧气筒／中心导管给氧装置给氧装置、鼻导管／氧气面 2 护连接装置，适合模拟人的血压袖带、SpO罩及连接管、人工呼吸机、气管插管／气管切开设备、超声雾化吸入器、电动吸痰器。具体如下： 吸氧用物一套、输液用物一套、心电监护（血压、SP0监测皮套）、采血用物一套(手套)、超声雾化仪、血气分2 析用物一套（血气针）、尿壶/便盆、量杯、口服药(盒)、过医嘱的小纸、床头卡、饮食卡。 病房常规抢救药品、带药液体(各种浓度的GS液、0.9%NS 液、注射用蒸馏水等)。 静脉输液常规耗品备用； ：平喘药气雾剂、支气管舒张剂（β2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱类药等）、H1受体阻滞剂和/或其他抗过敏药、抗菌素、肾上腺糖皮质激素、祛痰剂、呼吸兴奋剂等。 心电监护、血氧饱和度监测、口服给药技术、静脉注射技术、常规静脉输液技术、、鼻导管给氧技术、面罩加压 给氧技术、面罩给氧技术、超声雾化仪给药操作技术、负压吸引器机械吸痰技术、、气管插管操作的辅助、人工 呼吸机的使用操作。 2.4.1 寻找慢性阻塞肺气肿加重伴呼吸衰竭病例： 到医院相关科室联系合适的病人并与科室护士长沟通，查看病人已有病例资料，取得病人与科室护士对此次工作 任务的配合；或与带教老师及实训室老师沟通，联系对智能模拟人系统慢性阻塞肺气肿加重伴呼吸衰竭模拟病例 进行护理工作的教学。 2.4.2对患者实施临床护理 医院见习临床病例组：按照护理病历要求的内容进行护理工作实践，完成病历书写，内容包括一般资料、病史资 料、身体评估、辅助检查、心理、社会评估、病例讨论、护理与健康教育计划； 智能模拟人组按临床护理程序接诊、评估、护理患者，内容包括患者病史评估、身体评估、体液标本采集送检、 为患者建立病历档案以备评估资料、执行医嘱、患者心理护理、生活护理、病情观察、出、入院护理并书写记录。 （评估内容记录在附后的护理文书资料中）。 对每组制定的计划进行分析比较，修订计划形成实施方案 每组请一位学生讲述自己所做计划，老师进行讲评分析，给出建议。各组修改计划形成实施方案。 (由专、兼职教师共同指导) 危重患 者需填施了呼吸机机械通气等特殊护理者需填写 其中等内容经现场填写、整理、 讨论后需滕抄到活页 （以下空白文书来自广东省卫生厅编印的《广东省病历书写规范》） 姓名 性别 年龄 岁 病区 床号 床 住院号×××××× 基 职业： 农民 民族： 汉 籍贯： 广东 联系电话： ××××××××××× 本 婚姻状况：?未婚 ??已婚 ?离异 ?孤寡 教育程度：?文盲 ??小学 ?中学 ?大专以上 资 宗教信仰：?无 ?有 不详 资料来源：??病人 ?家属 ?朋友 ?其他 料 入院诊断： 入院方式：?步行 ?扶行 ?轮椅 ??车床 过敏史：??无 ?有，过敏原： 不详 症状： 不详 ??不明确 营 食欲：??正常 ?增加 ?下降 体重： 65 kg 身高： 170 cm 养口腔粘膜：??完整 ?溃疡 ?红肿 咀嚼困难：??无 ?有 吞咽困难：??无 ?有 代 胃肠道症状：??无 ?腹胀 ?腹痛 ?恶心 呕吐:颜色 性质 次数 量 谢 皮肤：?完整 ?苍白 ?黄疸 ?潮红 ??发绀 ?水肿 ?脱水 ?皮疹 ?出血点 ?其他 褥疮：无 部位 范围 cm 伤口：部位 范围 cm 咳嗽：?无??有 痰：?无??有，??易咳出 ?不易咳出 ??稀 ?稠 ，颜色 无色或白色 排 排尿：??正常 ?尿失禁 ?尿潴留 ?尿频 ?血尿 ?膀胱造瘘 ?置尿管 ?其他： 泄 排便：?次数? 1次/日(1次/ 1 日) ?失禁 ?造瘘 ?粪便性状 软、黄 活 自理能力：??自我照顾?需协助?完全依赖 活动后气促：?无??有 疲劳：?无??有 动 四肢活动：??自如 ?无力 ?偏瘫 ?全瘫(说明瘫痪部位 ) 睡 睡眠：每天睡眠时间共 小时，?无 ?难入睡 ?易醒 ?早醒 ?多梦 ?其它 眠 辅助睡眠：??无 ?药物 其它催眠方法： 认 意识状态：呼之??能应 ?不应 对答??切题 ?不切题 ?定向 ?正确 ?不正确 知 瞳孔：左 mm 对光反射 ?存在 ?消失 右 mm 对光反射 ??存在 ?消失 感 日常生活是否受视力影响：??否?是，左/右/双侧视力?视力下降?模糊?重影?其它 正常 知 日常生活中别人说话是否可听到??是?否,左/右/双侧听力?下降?耳鸣?重听?其它 正常 疼痛：??无 ?有,部位： ?持续 ?间歇 角 语言沟通：最常用语言 地方语言 ，普通话：??听懂?部分听懂?完全不懂?失语 色 患者：对住院感到 ??接受 ?不适 对家人的关怀??满意 ?不满意 关 患者对家庭的物质经济支持：??满足 ?不满足 家庭对患者的诉说 ??倾听 ?不倾听 系 健对疾病的认识：?理解 ?不理解 ??部分理解 ?完全理解 遵循医嘱或健康指导：??是 ?否 康吸烟：??无 ?有 年 日/日， 嗜酒：??无 ?有 年 两/日 管药物依赖/吸毒：??无 ?有 (名称 年 剂量/日) 理 护士： 记录时间：护士长： 审阅时间： 年 月 日 分 姓名 性别 年龄 病区 床号 床 住院号×××××× 日期 时间 记录内容 签名 日期 入 量 出 量 血 病 情 记 录 脉呼血压 氧 种类 量 种量体搏吸 mmHg 病情、护理措施、效果及签名 饱 神志 (ml) 类 (ml) 温 次/次/ 和 oC 分 分 时间 度 % 日期 生命体征 呼吸系统 瞳孔 循环系统 神志 呼吸支持 对光反射 大小 SpO2T P R Bp 模式 频PEEP 吸氧心 2 潮FiO % 率 % cmHO 方式 律 CVP 清楚 嗜睡 昏迷 存 消左 右 气2 在 失 量 VT 时间 血ml 补液ml 口服ml 管喂 体 总入量 液 平 尿量ml 大便 胃管ml T管ml 胸管ml 双套管ml 伤口引流ml 衡 总出量 ?1气体交换受损：与呼吸道痉孪、有效呼吸面积减少、换气功能障碍有关。 ?2清理呼吸道无效：与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 ?3有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、机械通气有关。 ?4潜在并发症：水盐电解质酸碱平衡紊乱、上消化道出血。 ?5活动无耐力：与呼吸困难有关。 ?1助患者静卧、取高枕半卧位，将其置于舒适、洁净、安静与空气新鲜流通的环境（温度18～22?，湿度50%～ 70%），按危重病护理常规护理。 ?2保持呼吸道通畅：行超声雾化吸入气道湿化、遵医嘱予祛痰药物、支气管解痉与抗炎气雾剂等。避免使用中枢 镇咳药如可待因。 ?3合理氧疗：遵医嘱持续低流量(1～2L/min )、低浓度(25～29%)给氧，并记录吸氧方式、浓度、时间，观察效果 及副反应。 ?4危重病患者病情监测：严密观察患者意识状态、一般状况、生命体征及其原症状、体征的变化，记录24h液体 出入量；监测动脉血气分析、动脉血氧饱和度（SaO2）和血清离子变化，配合医师及时纠治酸碱失衡与水盐、 电解质紊乱。 ?5抗感染的护理：遵医嘱使用抗生素静滴，患者保暖，观察药物疗效。 ?6饮食护理与营养支持：低盐、高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物饮食。 ?7遵医嘱使用呼吸中枢兴奋剂时观察患者的用药反应，调控药物滴入浓度。 ?8人工机械通气的护理：呼吸机试机备用，上呼吸机前取得病人的配合，上机后密切观察以下内容：患者左右胸 廓是否对称、双肺呼吸音有无异常、患者口唇、指甲末梢循环、生命体征、意识状态、SPO2，，检查人机是否同步、呼吸机的工作状况（气囊有无漏气、报警处理等），记录上机时间、给氧浓度、痰液的色、性状、量等；同 时做好气道湿化的护理。 ?9保持大便通畅、做好心理护理，避免一切可能加重患者氧耗的因素。 ?10待患者呼衰纠正、病情缓解后指导其进行腹式呼吸、缩唇呼气等呼吸肌功能锻炼。 护理措施： 健康教育： ?1帮助病人渡过危险期后，告诫其预防呼吸道感染、充分休息、避免劳累、合理饮食，保持良好心态。 ?2保证居住环境安静、舒适、空气新鲜流通，无理化因素刺激。 ?3教会病人坚持家庭氧疗，讲述氧疗目的、作用及设备的使用、维持等方面的知识。 ?4坚持锻炼、增强营养，提高机体免疫机能。 ?5坚持呼吸机功能锻炼以改善呼吸功能。 ?6教育患者遵医嘱用药，病情变化时及时就医。 ?7教会患者自我监测病情变化，发现异常及时诊治。 ?8教育其家人提供更多、更有效的心理支持以帮助患者康复。 检查： 与医师、其他工作护士团队协作，检查、评价、总结、分析工作结果，并且提出改进措施的建议，进行工作执行 过程中护理病例讨论，并书写记录讨论结果。 与医师、其他工作护士团队协作，检查、评价、总结、分析工作结果，并且提出改进措施的建议，进行工作执行 过程中护理病例讨论，并书写记录讨论结果。 6 采用多元化考核方式：由学生项目组自我评价(占10％，)、工作任务执行过程考查(占50％)、病例背景知识问答（该项考核在情景模拟场景教学活动过程中进行，占20％）和护理文书书写质量(占20%)四部分组成，满分100分。 注意： 1．学生应从工作态度(项目准备、成员协调等)、病例背景知识掌握程度、工作任务执行情况、护理文书书写质 量四个方面给出项目组自我评价；请各小组对自已所在组的任务完成情况按以上四个方面自我评分。 2．教师对每个小组的同步评分只在作业上交后反馈，最后综合得出大组总体评分并评出最佳团队组！ 序组别 评分 配分 得分 号 1 护士礼仪 2 2 医护沟通/护患沟通 6 第1小组 3 能否在有限时间内获取阳性病史：病史问诊逻辑是否严密(2分)、问诊是10 否有条理性(2分)、有无离题而耽误了问诊时间(2分)、语言是否恰当(2 分)、病史资料有无重要遗漏(2分) 4 能否恰当处理病人的不适与要求 2 5 第2小组 护士礼仪 2 6 医护沟通/护患沟通 3 7 护理体检手法是否规范 5 8 能否正确获取阳性体征 8 9 能否恰当处理病人的不适与要求 2 10 护士礼仪 2 11 医护沟通/护患沟通 2 第3小组 12 护理诊断及依据正确 3 13 医嘱理解、核对及执行正确无误 3 14 护理措施实施及时、得当、有效 5 15 临床护理技术操作规范、正确 5 16 护士礼仪 2 17 医护沟通/护患沟通 2 第4小组 18 应急能力:患者病情变化时能否及时反应 3 19 医嘱理解、核对及执行正确无误 3 20 护理措施实施及时、得当、有效 5 21 临床护理技术操作规范、正确 5 22 护士礼仪 2 23 医护沟通/护患沟通 2 第5小组 24 应急能力:患者病情变化时能否及时反应 3 25 医嘱理解、核对及执行正确无误 3 26 护理措施实施及时、得当、有效 5 27 临床护理技术操作规范、正确 5 总分 100 工作过程执行情况评分小组得分： 组别 按上表满分 按上表实际计分 按满分50分折算后得分 第1小组 第2小组 第3小组 第4小组 第5小组 (整体护理过程分析, 包括本小组及其他小组的执行情况,可参考上表评分标准,建议认真听取教师对各小组工作的点评,要求详细总结) 6.4 (20%)(模拟救护过程中对患者的现场护理文书记录, 包括本小组及其他小组的书写记录,要求详细总结分析) 6.5(20%)(总结本组在“活页资讯”相关试题的完成情况及任务救护全过程中展示的病例 背景知识如何,查找缺漏) (完成以上分析后在相应栏目为打分) 教师评价： 组别 学生自我评价工作任务执行 病例背景知识 活页及护理文书书写质总体得分 （10分） 过程（50分） （20分） 量（20分） (100分) 第1小组 第2小组 第3小组 第4小组 第5小组 第一大组 分 平均 分