自然临产阴道分娩护理临床路径表单

自然临产阴道分娩护理临床路径单 一、自然临产阴道分娩临床路径表单 适用对象:第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)ICD-10:O80.0伴Z37 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院第2-3天 住院第4天 日期 住院第1天 (产后1-2天) (出院日) ?医师查房(体温、脉搏、血压、乳房、?询问病史、查体、完成初步诊?医师查房，进行产后子宫复主要 子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性断 旧、恶露、会阴切口、乳房评估，诊疗 状、会阴等改变)?向医生病人情况 确定子宫复旧及会阴切口、哺乳工作 ?完成日常病程记录和上级医师查房?协助医生完善检查 等情况 记录 ?完成病历写 ?完成日常病程记录、上级医师 ?上级医师查房与分娩方式评估 查房记录及出院记录 ?向孕妇及家属交代阴道分娩注?检查会阴伤口，适时拆线 意事项、签署相关医疗文书 ?开出院医嘱 ?通知产妇及家属 ?向产妇交待出院后注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: 产时常规护理 ?阴道分娩后常规护理 ?出院带药 ?一级护理 ?普食 ?门诊随诊 ?普食 ?观察宫底及阴道出血情况 临时医嘱: ?会阴清洁2次/日 ?血常规、尿常规 、凝血功能 ?乳房护理 血型、感染性疾病筛查(孕期?促子宫收缩药物(必要时) 未查者) 临时医嘱: ?复查血常规、尿常规(必要时 ?心电图、B超、肝肾功能、电解 质(必要时) ?胎心监护 ?全面产科检查:测量宫高、腹?医师查房(体温、脉搏、血压、乳房、?医师查房，进行产后子宫复产程围、胎位、胎心、做肛诊进行子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及旧、恶露、会阴切口、乳房评处理 宫颈评分，骨盆内测量。性状、会阴等改变) 估，确定子宫复旧及会阴切和产?活跃期做胎心监护CST。 口、哺乳等情况 后处?观察产程进展。 理 ?有胎心异常，立即吸氧，改变 体位、汇报医生，及时记录。 ?产程进展异常及时记录并汇报 医生。 ?接生:常规外阴冲洗消毒，上 台接生。 ?产后观察:宫缩、阴道流血情 况、产妇精神状态、会阴切口 情况 主 ? 会阴部清洁并备皮 ? 会阴清洁2次/日 ? 出院指导 要 ? 阴道分娩心理护理 ? 会阴伤口护理 ? 新生儿护理指导 护 ? 产程中监测体温、脉搏、血压 ? 观察产妇情况 ? 出院手续指导及出院教育 理 ? 产后护理(体温、脉搏、血压、? 指导产妇哺乳 工 排尿、阴道出血等) ? 产后心理、生活护理 作 ? 新生儿护理 ? 健康教育 ? 测体温2次/日 ? 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出 血量及性状 ? 新生儿护理 ?介绍分娩知识，消除紧张焦虑 ?鼓励实行母乳喂养、指导母乳喂养?协助母乳喂养 情绪 ?进食易消化高热量、优质蛋白半流质?正常饮食，避免生冷硬食物， ?鼓励家属陪伴分娩 或软食，保证水分摄入。 先不要进食含过高脂肪和蛋白健康?指导产妇缓解疼痛的，指?多休息，睡眠时卧向切口对侧。 质的食物 教育导用力 ?告知家属使新生儿取侧卧位 ?告知家属生理性黄疸、新生儿和饮 ?给予高热量易消化饮食，少食脱水热、体重下降的原因，并积食指 导 多餐，保证热量和水分供给。 极纠正。 ?鼓励勤解小便，解除膀胱潴留 ?母乳喂养知识宣教 ?无 ?有， 原因: ?无 ?有， 原因: 病情 ?无 ?有， 原因: 1. 1. 变异 1. 2. 2. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:2-4天