脑梗死护理查房

脑梗死护理查房 脑梗死病人护理查房 张云霞 2011、04、28 教 学 目 标 【掌握】 各型脑血管疾病病人的护理评估、主要护理诊断及护理措 施; 【熟悉】 脑血管疾病的分类; 脑血管疾病的病因及危险因素; 各型脑血管 疾病的临床现。 【了解】 各型脑血管疾病的诊断与治疗要点。 脑血管疾病概述 一、脑血管疾病的定义 ? 脑血管疾病(CVD)是各种由各种病因引起 的脑部血 管疾病的总称 。 ? 脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或 弥漫性脑功 能缺损的临床事件。 常见病 多发病 社会和 家庭带 来沉重 负担 CVD 三大死亡 原因之一 遗留瘫痪、失 语等严重残疾 二、脑血管疾病的分类情况 根据起病情况:将脑血管疾病分为急性和慢性两种类型。 根据神经功能缺失症状的持续时间分为: TIA(小于24小时)和脑 卒中(超过24小时) ? ? ? 根据病理性质可分为:缺血性卒中(又叫脑梗死，包括脑血栓形成 和脑栓塞)和出血性卒中(包括脑出血和蛛网膜下腔出血) 三、脑的血液供应 ?颈内动脉系统 ?椎-基底动脉系统 颈内动脉系统:供应眼 部和大脑半球前3/5部分 椎-基底动脉系统: 供应大脑半 球后2/5 (枕叶及颞叶内侧)、 丘脑、内囊后肢后1/3、 全部脑干和小脑的血液 脑底动脉环(Willis环)的构成及意义 ? 由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后 动脉、前交通动脉和后 交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互 代 偿。 但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差。 ? 四、脑血管疾病的发病情况 五、脑血液循环的生理和病理特点 1.脑部代谢特点: 血流丰富、无葡萄糖和糖 原储备 2.脑血流调节: 自动调节(Bayliss效应):60-160mmHg 六、脑血管疾病的病因和危险因素 ? ? ? ? 血管壁病变:以AS所致的血管损害最常见 血流动力学改变:如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常 特别是心房纤颤等 血液成分的改变:包括各种原因所致的高粘血症(如脱水、红 细胞增多症、白血病等)和凝血机制异常(如应用抗凝剂、服 用避孕药和DIC等)。 其他:如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子(如空气、 脂肪、肿瘤)等 高血压 心脏病 其他 糖尿病 脑卒中 高同型半 胱氨酸血症 TIA和 脑卒 中史 高血脂症 吸烟 酗酒 气候与脑血管疾病的关系 ? 有研究表明，脑血管病平均月死亡率都是冬季最高，12月 份上升，1―2月份达高峰，以后逐渐下降，到7月份又出 现一小高潮。 ? 低温或高温均可导致体内平衡的波动，血管舒张功能障 碍，血压骤变或血流缓慢，冬季干燥和夏季出汗多可引起 血液浓缩，血粘度增高，特别对有高血压，动脉硬化的 人，寒冷的刺激使血压增高，易诱发脑血管病。 七、脑血管疾病预防 原则 ? 早期检查; ? 防治危险因素; ? 药物预防(如选用 阿司匹林) 脑卒中预防 一级预防适和人群 二级预防适合人群 三级预防适合人群 有卒中倾向、尚无卒 中病史的个体预防脑 卒中的发生 已发生卒中或有TIA病 史的个体预防脑卒中 复发 提高脑卒中病人的生 活质量 病因预防，提倡 合理膳食、适量 运动、戒烟限酒、 心理平衡 早发现、 早诊断、 早治疗、 临床预防， 发生后积极治疗 康复治疗 脑梗死 cerebral infarction ，CI ? 脑血栓形成(CT):即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死， 是脑梗死中最常见的类型，在脑动脉粥样硬化等原因引 起的血管病变的基础上，管腔狭窄，闭塞或有血栓形 成，造成局部脑组织因血流供应中断而发生缺血，缺氧 性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。 (一)病因和病机 ? ? ? 最常见的是AS，其次为高血压，糖尿病和血脂异常等。 较少见的病因有脑动脉炎等引起的感染性血管炎; 还见于药物滥用及偏头痛、先天 畸形等。 ? ? 在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、 血液粘滞度升高、血管痉 挛等因素，容易引起血 栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完 全闭塞 好 发血管:颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段 (二)病理改变 ? 早期，脑组织改变不明显，肉眼可见的变化要在数小时后才能 辨认。 缺血中心区发生肿胀，软化，灰白质分界不清。大面积脑梗死 时，脑组织高度肿胀，可向对侧移位，导致脑疝形成。 在发病后的4,5天脑水肿达到高峰，7,14天脑梗死区液化成 蜂窝状囊腔，3,4周后，小的梗死社可被肉芽组织所取代，形 成胶质斑痕;大的梗死社中央液化成囊腔，周围由增生的胶质 纤维包裹，变成中风囊。 ? ? (三)临床表现 1.一般特点 ? ? ? ? ? ? 以中老年多见 (50-60岁)伴有高血压、冠心病或糖尿病 常在安静或休息状态下发病 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 发病后1,3天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性 症状 无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征(―) 大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面 积梗塞除外。 ? 神经系统症状和体征:根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系 统体征有助于区分颈动脉或椎―基底动脉系统的梗死。 ? ? ? ? 常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 如大脑中动脉闭塞引起三偏征 交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经 系统体征提示梗死位于脑干。 特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴 手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。 2.根据梗塞部位不同临床表现不同: ? ? ? ? 颈内动脉血栓形成 大脑中动脉血 栓形成 大脑前动脉血栓形成 大脑后动脉闭塞 ? ? 两侧椎动脉的粗细差别 基底动脉主干闭塞 3.临床类型-据起病形式 ? 可逆性缺血性神经功能缺失:症状和体征持续超过24小时， 1,3周内完全恢复，不留后遗症。 完全型:因大动脉或广泛梗塞所致，为完全性偏瘫，病情严重， 有意识障碍。 进展型:局灶性脑缺血症状逐渐加重。 缓慢进展型:发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进展。 ? ? ? (四)实验室检查 ? ? ? ? ? 常规检查:血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学 检查; CT检查:24h后梗死区低密度灶 MRI DSA 脑脊液检查:少数颅内压增高， 脑脊液蛋白含量轻度升高 (五)诊断 一、病史及症状: 有长期脑动脉硬化症状或TIA发作史，部分有头晕、 肢体麻木、乏力等前驱症状，多在安静入睡时发 病，意识多清醒，常无头痛、恶心、呕吐，发病 时血压多正常或偏高。 二、体检发现: 常有偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲、失语、精 神症状、排尿障碍及昏迷;或皮质盲、丘脑性感 觉障碍、共济失调、构音障碍、眼肌麻痹、吞咽 困难、交叉性瘫或四肢瘫痪。 三、辅助检查:CT或MRI (六)治疗要点 原则 ? 急性期:尽早改善脑缺血区的血液循环。 ? 改善 脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。 ? 恢复期:康复治疗，促进神经功能恢 复。 1.急性期治疗 --溶栓治疗 ? 超早期溶栓治疗:必须在发病6小时内给予，愈早 愈 好(痊愈率达70-80%) 可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂 (t-PA)， 它们均是以不同的方式激活纤