【doc】单侧开颅切开大脑镰治疗双侧额叶脑损伤56例临床分析

【doc】单侧开颅切开大脑镰治疗双侧额叶脑损伤56例临床分析 单侧开颅切开大脑镰治疗双侧额叶脑损伤 56例临床分析 ? 608?山西医药杂志2011年6月第4O卷第6期下半月ShanxiMedJ,June2011,Vo1.40,No.6theSecond 住光滑一端,使异物与镜身尽量在一条直线上,退到活检孔 与内镜一同退出,如异物一端直径大而锐利,另一端小而光 滑,取出时要先引出光滑的一端,常需将异物在胃内调整方 向,使光滑的一端靠近胃内近侧,然后圈套取出,长形异物 取出关键是圈套器套取的部位在异物一端lem以内,异物 尽量与镜身在一条直线上.估计异物通过咽喉部有困难时 需采取头部后仰位,使咽喉与口腔成直线,然后退镜取出, 以免横径过大通过贲门,咽喉部发生困难.如果核,玻璃 球,钮扣,电池,瓶盖,戒指,小塑料玩具,食物硬块,选用篮 形取石器或用网兜形取石器将异物套入网内收紧网篮取出 较容易.食管中圆形异物,器械难以抓取,网篮不易张开, 可选用扩张气囊伸到异物远端,再充气将异物托出到咽喉 部采用头低位,以免异物误人呼吸道.值得注意的是对于 金属,过硬,过大及锋利异物如缝衣针,刀片,张开的别针, 铁钉等,取出过程中易损伤贲门,食管及咽喉部黏膜,甚至 造成严重的裂伤,穿孔或使异物进入纵隔,为避免上述情况 的发生,最好采用内镜外套管法,用6O,65cm透明,有弹 性,尖端圆钝,内径较宽大的塑料管套在镜身上,同胃镜一 起插入异物所在处,用异物钳夹住异物,并使其方向与镜身 在一条直线上,轻轻提起,退镜至贲门口,根据异物大小,助 手缓慢推塑料套管,使异物完全进入塑料套管口,退出内镜 和塑料管. 尽早就医以明确异物的位置及其对食管,胃及十二指 肠的损伤,尽可能以微创方法取出.如延误时间过长,可造 成食管,胃壁的脓肿及穿孑L.因此,尽早就医至关重要.充 分的术前准备和正确的选择器械是取出异物的关键. (收稿日期:2O?一03—10) 作者简介:贺永春,男,1963年7月生,主治医师,山西介体 纺织股份有限公司职工医院,032000 单侧开颅切开大脑镰治疗双侧额叶脑损伤56例临床分析 运城市中心医院(044000) 李太红薛国强卫仲军原睿智 在神经外科的临床工作中,常常会遇到双侧额叶损伤 的患者,尤其是伤后24,72h以内复查,头颅CT检查常会 见到双侧额叶脑挫裂伤合并脑内血肿者,且多数为一侧损 伤较重,一侧损伤较轻,称之为非对称型双额叶脑损伤.以 往该种情况多选择双额部冠状开颅,双侧去骨片内,外减压 术治疗.近几年来我们采用单侧(损伤较重的一侧)额颞部 弧形切口入路,通过切开大脑镰将对侧脑挫裂伤及脑内血 肿清除内减压结合手术侧内,外减压术治疗该病,收到良好 效果.现将2006--2009年我院采用该方法治疗的56例患 者予以,报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料:该组56例患者中,男性39例,女性17例, 年龄12,71岁,平均37岁.其中车祸致伤42例,摔伤9 例,坠落伤5例,受力部位均为后枕部.受伤机制为减速损 伤.所有病例均在入院72h以内完成手术.左侧开颅手 术22例,右侧开颅手术34例,所有病例均为人院后观察过 程中出现一侧瞳孑L散大,对侧瞳孔正常时行单侧开颅手术 治疗. 1.2方法:所有患者均采取单侧额颞部弧形切口人路,先 清除同侧额极及额叶脑内血肿,然后于鸡冠上方横行切开 大脑镰,清除对侧额极脑挫裂伤及脑内血肿.入路侧的选 择根据人院时头颅CT及入院后72h内复查的头颅CT, 选取损伤严重,出血量较多,瞳孔散大侧为手术人路侧.手 术切口选择术侧耳前1em,颧弓上1cm处为起点,向上4 , 5cm处,然后向前上方走行,达发际内中线处.骨窗部 位与大小:骨窗大小约6cm×8cm,下与前颅底相平,前部 到额骨颧突处,清除同侧血肿及失活额极脑组织后,即可见 充分暴露的大脑镰组织,于鸡冠上方横行切开大脑镰,即可 见到对侧损伤的额极及脑内血肿,清除之,彻底止血.手术 过程中需注意保护前纵裂内的双侧大脑前动脉免受损伤. 2结果 本组56例患者无一例死亡及感染,术后出现精神障碍 者31例,主要现为躁狂症,拒食症,拒绝配合治疗;术后 出现失语者19例,均以运动性失语为主.无肢体功能障碍 者.精神症状与失语症均于术后1,3个月内恢复. 3讨论 双额叶脑挫裂伤多数合并有迟发性脑内血肿的形成, 往往都是一侧较重,一侧较轻.对该种情况的处理,以前多 是采取双侧冠状开颅脑内血肿及失活脑组织清除加去骨瓣 减压术治疗.近年来,随着微创理念的推广及手术技术的 提高,更多的人探索着试用单侧半冠状开颅,切开大脑镰, 以期同时解决双侧额叶脑损伤的问.单侧入路解决对侧 问题,首先遇到的是通过中线的问题,颅脑损伤导致的脑实 质损伤多以颅底侧脑组织为主,故要求手术切口必须足够 低,术野能够充分暴露颅底脑组织,且还要能够到达额极, 这样才可以在直视下清除损伤侧的失活脑组织及脑内血 肿,如此才可以在额极部创造出足够的空间,充分暴露中线 部位的大脑镰组织.大脑镰组织由硬脑膜向大脑纵裂内折 返而形成,其前下方附着于颅底前正中部的鸡冠上,该处大 脑镰的前上缘为上矢状窦,除此而外无其他重要结构.故 其内侧及中间部可横行切开到达对侧额叶下内侧面近颅底 处,该处大脑镰可横行切开2,3cm,以最大限度暴露对侧 额极组织.由此通道可清除对侧额极的失活脑组织及脑内 血肿.由于通过中线,部位较深,且大脑镰切开范围有限, 故增加了手术的难度,且能够清除对侧病变的范围也有限, 因此该手术方式有严格的适应证.我们认为该手术方法的 应用需要符合以下几方面内容:?双侧额叶脑损伤患者,一 侧较重,出血量>2OmL,伴周围明显低密度水肿带,同侧 脑室前角受压变形;对侧损伤较轻,出血量<20mL,或明 显低密度伴点片状出血者.?一侧瞳孔散大对光反应迟钝 山西医药杂志2O11年6月第4O卷第6期下半月ShanxiMedJ,JLine2011,Vo1.40,No.6theSecond 或消失,而对侧瞳孔正常,对光反应灵敏或者迟钝.?意识 情况:入院时清醒或嗜睡状,入院后观察治疗过程中意识进 行性加深者.?影像学检查:复查头颅CT显示双额叶内 水肿范围明显扩大或者脑内血肿扩大,侧脑室前角明显受 压,鞍上池,环池,四叠体池明显变小者.尤其是人院后动 态复查头颅CT提示双额叶血肿扩大,侧脑室额角明显受 压,鞍上池,环池,四叠体池明显变小甚至闭塞是手术时机, 且适当放宽手术指征可提高救治率.但是对于人院时即昏 迷者,双侧额叶脑内血肿量均超过20mI者,人院时CT即 提示鞍上池,环池,四叠体池闭塞耆,以及双侧瞳孔散大者 均不适合该手术方法治疗,对该种情况仍需双侧开颅内外 减压术治疗. 单侧开颅手术切开大脑镰治疗双额叶脑损伤,手术人 路均选择血肿较多,占位效应较明显的一侧;切口多选用扩 大翼点切口入路,骨窗要求后下方暴露颞极,前下方平行于 前颅底,前方到达额骨颧突后部,上方超过颞线上2,3 cm.这样既可清除术侧额极血肿及失活脑组织,然后留出 足够空间暴露大脑镰,以利于切开大脑镰清除对侧额极病 变;同时亦可兼顾同侧颞极病变的处理.对患者所造成的 创伤较双侧开颅小,所用时间短,术中失血少,更有利于患 者的术后康复.在切开大脑镰处理对侧的同时,必须要注 意中线附近,尤其是纵裂内血管的处理及保护,因该处为双 侧大脑前动脉的延伸支,若损伤,后果较严重.我们的 是在切开大脑镰前先用棉片垫人大脑镰下后方的纵裂内, 将双侧大脑前动脉的延伸支保护在大脑前纵裂的深处,然 后再切开大脑镰,清除对侧病变组织,彻底止血后再取出纵 裂内的棉片.这样就可保证双侧大脑前动脉主干及延伸支 不被损伤.双额叶脑挫裂伤临床出现脑疝的症状一般较 ? 6O9? 晚,一旦出现脑疝症状,患者病情常常突然恶化,由意识清 醒或嗜睡状态迅速发展为昏迷状态并伴发双侧瞳孔散大, 对光反应消失,继而出现中枢性呼吸衰竭,导致患者突然死 亡.双额叶病变所致脑疝一般均为脑中心疝,或称为中央 型脑疝,该型脑疝是指幕上额顶或双侧占位病变压迫脑中 线结构,包括双侧丘脑,基底节,第三脑室,丘脑下部,间脑, 中脑,桥脑,延髓等组织,使之向后下方移位并疝出,而产生 的有顺序变化的一组临床综合征.其临床可分为4期,第 1期为问脑期,表现为轻度意识障碍,淡漠或嗜睡,反应迟 钝,呼吸规则或不规则,双侧瞳孔缩小,四肢肌肉张力增高, 病理反射阳性;第2期为中脑桥脑上部期,表现为意识障碍 加深,浅昏迷状,中枢性过度呼吸,瞳孔大小正常,双侧对光 反应迟钝或消失,去脑强直发作;第3期为桥脑下部延髓上 部期,表现为中度昏迷,呼吸浅而快,瞳孔开始散大,双侧对 光反应消失,四肢迟缓性瘫痪;第4期为延髓期,表现为深 昏迷状,呼吸极度不规则或趋于停止,双侧瞳孔散大,一切 反射消失.由此分期即可看出,手术时机最晚也应在第2 期施行手术治疗,由此亦可解释为何”适当放宽手术指征可 提高救治率”.本组患者手术效果良好,无一例死亡及重残 者,均与手术适应证选择有关.故我们认为单侧额颞部弧 形开颅切开大脑镰治疗非对称型双额叶脑挫裂伤合并脑内 血肿,与传统双侧冠状开颅减压术相比较,其手术创伤小, 所需时间短,手术过程中失血量较少,患者术后恢复较快, 值得临床推广应用,但需要严格掌握手术适应证. (收稿日期:2Oll一0l一27) 作者简介:李太红,男,1967年7月生,副主任医师,运城市 中心医院,044000 疏血通联合奥扎格雷钠治疗急性脑梗死临床观察 襄垣县人民医院(046200)韩红梅 我们自2008年1月至2O10年6月应用疏血通联合奥 扎格雷钠治疗急性脑梗死溶栓时间窗后的患者6O例,取得 较好I临床疗效,现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料:6O例住院患者均符合全国第4届脑血管 病学术会议诊断l1,并经颅脑CT或磁共振成像 (MRI)证实,均为初次发病,年龄4O,79岁,病程6,72h; 患肢肌力G3级,排除严重心,肝,’肾功能不全及凝血机制 异常者. 1.2治疗方法:入选病例6O例,随机分为治疗组和对照组 各3O例.治疗组应用疏血通6mI联合奥扎格雷钠80mg 静脉滴注;对照组应用传统药物丹参3omL联合奥扎格雷 钠80mg静脉滴注.2组均每日1次,连续治疗14d为1 个疗程.全部病例均口服阿司匹林抗凝,出现颅内高压时 用甘露醇脱水降颅压,并进行相应对症支持治疗,指导早期 康复锻炼. 1.3疗效标准:按照全国第4届脑血管病学术会议制定 的临床神经功能缺损程度评分标准进行评分.基本痊 愈:神经功能缺损程度评分减少91,100,病残程度 0级;显效:神经功能缺损程度评分减少46,9O,病残 程度1,3级;进步:神经功能缺损程度评分减少18, 45;无效(包括无变化,恶化和死亡):神经功能缺失评分 减少17以下. 1.4统计学处理:数据应用SPSS13.0统计软件进行处 理,计数资料采用检验,计量资料以?表示,2组治疗 前后指标的比较采用配对t检验,2组间指标的比较采用成 组t检验.PG0.05为差异有统计学意义. 2结果 2.1疗效比较:A组总有效率为93,B组为77,2组比 较差异有统计学意义(PG0.05),见表1. 表12组疗效比较 2.2神经功能缺损程度评分结果:2组患者治疗后较治疗