【doc】多脏器衰竭的诊断

【doc】多脏器衰竭的诊断 多脏器衰竭的诊断 7多器懒渐,. f—医学理论与实践l994年7卷3塑 多脏器衰竭的诊断 上海医科太学华山医院急诊科(200040)李谋秋 多脏器衰竭(MOF或MSOF)至今尚无 统一的诊断,因此对它的诊断问题有进 一 步认识的必要. 1什么是MOF MOF是指在严重感染,创伤,烧伤或大 手术等情况24小时之后序贯地出现两个或 两上以上系统或器官功能障碍,并达到各自 系统或器官衰竭的诊断标准.受累的包括循 环,呼吸,肾脏,肝脏,血液,胃肠,中枢神经, 代谢,免疫等9个系统或脏器.临床特点是两 个或两个以上器官系统同时或相继发生功能 衰竭. 对原有慢性器官系统机能不全或处于代 偿状态,由于外伤或感染而恶化发生两个或 两个以上器官或系统衰竭仍应认为是MOF. 而且这种在原有慢性脏器损害基础上再合并 急性脏器功能衰竭,急,慢两种导致多个脏器 功能损害的疾病过程同时存在,从而使临床 表现更加复杂. 2什么不是M0F 目前认为以下情况不属MOF,在诊断时 应予甄别: 2.1若在发病24小时以内死亡者,属于 复苏失败之例,需除外.因为从概念上说急性 损害后.一段短暂间歇期的出现对诊断M0F 是重要的.早期复苏不成功,病程中就没有这 样的间歇期.病情持续恶化.病程中也可能出 现一些脏器功能衰竭的症状,但从定义上说 不属于M0F的概念; 22对原有慢性疾病缓慢发展而来的多 脏器功能低下,如肝肾综合征,肝性脑病,肺 源性心脏病,肺性脑病,恶液质,老龄退化性 s夸o(j D'牛 多脏器功能低下等慢性累积性器质性损害, 不属于MoF; 2.3创伤所致创伤脏器的功能障碍,即 如果两个或以上的脏器功能衰竭是由该脏器 直接外伤所致,不属于MOF} 2.4其它局部因素所致的脏器功能损 害如呼吸道分泌物堵塞或朴液过量所致肺 水肿等引起的低氧血症}胆总管梗阻所致的 黄疽或后腹膜血肿吸收所致的一过性黄疽; 原发病急性诱发的循环衰竭;临终前的中枢 性呼吸抑制或心律紊乱;某些疾病如肝硬变, 肾病等也可使脏器功能出现损害,都不属 MOF范畴. 3MOF的诊断标准 3.1推荐几种常被引用的诊断标准 3.1.1Fry(1980)的诊断标准' '(1)肺:持续5天或5天以上使用呼吸 器,维持FiO2在0.4或0.4以上} (2)肝:血清胆红素大于34.2,umol/L, SGOT和LDH高于正常2倍,需除外一过 性高胆红素血症,如后腹膜血肿,骨盆骨折等 因素; (3)肾:血肌酐>176.8/~mol/L,多尿性 肾衰也不少见.不能以每日或每小时尿量多 少估计肾功能} (4)胃肠道:证实或推测是上消化道出 血,应激性胃溃疡所致,需输血80Oml/日以 上.. 3.1.2Borzotta(1983)的诊断标准嘲 (1)肺:辅助呼吸>5天,FiO2=0.5. PEEP>8cmH20; (2)肾:肌酐>176.8,umol/L或比八院升 一展,进一一 ,医一 .1_j 高2倍,尿量<500ml/日; (3)肝:血清胆红素~34.umol/L,SGWI, SGOT~正常2倍,难以控制的高血糖; (4)胃肠道:内镜证实有粘膜溃疡,上消 化道出血,输血~800ml,无结石性胆囊炎; (5)凝血系统:血小板减少,PT,PTT延 长,纤维蛋白原,纤维蛋白降解物FDP阳 性; (6)心血管:低血压+心脏指数<1.5m, 无心肌梗塞; (7)中枢神经系统:仅有疼痛刺激反应;. 3.1.3Knaus(1985)的诊断标准] 该标准瓤24小时作为时间单元,可评 价某一日中是否存在一个或多个系统器官衰 竭. (1)心血管系统衰竭(存在下列一项或几 项): ?心率?54次/mln; ?平均动脉血压?49mmHg(6.53kPa); ?发生室性心动过速和/或心室颤动; ?血清PH?7.24,PaCO2?49mmHg (6.53kPa). (2)呼吸系统衰竭(存在下列一项或几 项); ?呼吸率?5次/rain或?49次/rain ?PaCO2?50mmHg(6.673kPa); ?AaDO2?350mmHg(46.7kPa); (AaDO2=713FIO2一PaCO2--PaO2) ?连续4El依赖呼吸机. (3)肾衰竭(存在下列一项或几项): ?尿量?479ml/24h或?150ml/8h; ?血清BUN?35.7mmol/L(100mg/ d1); ?血清肌酐?309.4tLmol/L(3.5rag/ d1).' (4)血液系统隶竭(存在下列一项或几 项); ?白细胞?1D×10./L(1000/FI); ?血小板?10×109/L(2000/,~I); ?红细胞压积?20/dl. 医学理论与宴践1994年7卷3期 (5)神经系统衰竭:Glasgow昏迷分数? 6(24h内未用镇静剂). 3.1.4中华医学会(1988)通过的北京协 和医院的诊断标准 (1)心血管功能衰竭: 轻,中度一周围循环灌注不良,低血压: 收缩压低于10.7kPa(80mmHg)持续1小时 以上者,需输液扩容才能维持收缩压在13.3 kPa(100mmHg)以上或者多巴胺10,ug. Kg../min以下. 重度一发生充血性心力衰竭,心脏指数 (cI)在2.2L.min一./M以下;需用多巴胺? 10.g.Kg,/mln,或者多巴酚丁胺?5,ug. Kg/min;或者硝酸甘油?2g/rain;或者 发生急性心肌梗塞. (2)呼吸功能衰竭: 轻,中度一呼吸频率>35次/mln,或者 潮气量Vr<3.5ml/Kg,吸入空气时,动脉血 氧分压(PaO2)<7.33kPa(55mmHg),需用 呼吸机进行机械通气5天以上者;若吸入氧 浓度(FiO2)一0.5而PaO2<8.0kPa (60mmHg)需加用呼气末期正压通气 (PEEP),而PEEP<0.7叫kPa(8cmH2O). 重度一胸相显示非心原性肺水肿; PaO2/Fi02<100,A—aDO2>250;肺分流> 25;机械通气:PEEP>0.784kPa (8cmH2O)(FiO2=0.5);肺动脉压增加,而 肺动脉嵌压(PAWP)正常. (3)肾功能衰竭: 轻,中度一血肌酐在2mg以上,而连 续6小时尿量<20ml/h(急性少尿型肾功能 衰竭);或者血肌酐在0.02mg以上,而尿量 始终>75ml/h(急性非少尿型肾功能衰竭); 或者尿钠在20mmol/L(20mEg/L)以上 重度一需行血液净化治疗(Ca透,腹透, 血液过滤等) (4)肝功能衰竭: 轻,中度一血胆红索超过2rag5天以 上者;血清谷丙转氨酶2倍于正常值;凝血酶 原时间超过20秒,而维生素K试验阳性(静 医学理论与实践1994年7卷3期 脉滴八维生素K120—50rag/天,3天以上, 凝血酶原时间不能恢复至正常范围者). 重度=肝性昏迷. (5)胃肠道功能衰竭 轻,中度=不耐受饮料和食物,胃肠蠕动 消失;或者应激性溃疡;或者无结石性胆囊 炎. 重度=应激性溃疡出血或穿孔;或者坏 死性肠炎,急性胰腺炎,自发性胆囊穿孔等 (6)血液系统功能衰竭: =血小板低于50×10/L<50, 轻,中度 000/ram0),自细胞低于4×10/L(4,000/ mm)或高于3O一6Ox103/L(30,O0O一60, 000/ram). 重度一弥漫性血管内凝血(DIC). (7)代谢作为一个系统发生功能衰竭: 轻,中度一不能为机体提供所需能量,糖 耐受性降低,需加用胰岛素 (包括呼吸肌在内)呈现 重度;骨骼肌 肌无力症. (8)免疫系统功能衰竭: 重度一机体出乎意料地发生感染,感染 难以控制. (9)中枢神经系统功能衰竭: 轻,中度=G1ascowComaScale<7;重 度一GlascowComaScale为3(脑死亡). 3.2MOF的分期 1985年外科感染协会小组讨论中,Car- rico曾将MOF的发展分为四个阶段(表 1)第一期病人表现正常,但仔细检查可发现 各器官功能已有异常改变,第二期病人已处 于亚稳定状态,略为检查即可发现各器官的 异常;第三期时任何人都能看出病情严重,各 器官功能均有明显异常,并且需要各种支持 疗法,不幸的是多数病人在此期才开始治疗; 第四期,病人已处于临终状态,并死于与生命 有关的器官衰竭. 表1MOF分期 3.3Skau的7个主要器官功能的积分法【(表2) 表27个主募器官系统功能衡量 计算其三个最高点的平方的总和,总积 分在4O以上其病死率为89,4O以下为 32(表2). 4对MOF诊断标准的认识及前景 临床上对脏器衰竭需要建立一定的诊断 指标,这是毫无疑义的.但也要看到任何诊断 标准都不可避免地带有人为规定的特征.因 此在坚持诊断标准的同时应清楚认识到 MOF是一个发展着的疾病过程,必须结合 临床其它方面及疾病发展趋势,不能完全受 制于诊断标准. 比如,血气对ARDS的诊断仍有一 定的局限性,许多学者用多种方法测定血管 外肺水和经毛细血管蛋白质外渗定量作为肺 损害最敏感和特异的方法Shoemaker[73测 定了组织缺氧状况作为术后致死性和非致死 性MOF的一个判别因素.根据心脏指数及 同时的动静脉血氧含最差计算氧耗最,死亡 病例的最大累计氧耗量不足以及缺氧平均时 间比未死亡的MOF和无器官衰竭的病例明 显严重.如将其列为诊断标准,有助于对 MOF的预后判断. 1992年全国第二届加强医疗研讨会认 为]:全身性炎症反应的持续和介质所导致 , 医学理论与实践1994年7卷3期 的瀑布反应是病情不断恶化的根本原因,而 这方面的诊断和治疗的研究成果目前尚未达 到临床,这也为进一步探讨诊断问题提 示了研究的前景,MOF的诊断标准必将不 断发展和完善. 参考文献 [1]FryDE,el-at.Multiplesystemorgan(eU.uer.Ah— domina[Surg1982:24}35. [2]BorzottaPA,eta1.Multiplesystemorgan|ailuze. SurgClinicNorthAm.1983;63<2):315. [3]KnausWAPrognosisinRCLLt~organsystemJaiL— ure.AnaSurg.1985{202<6):685. L4]全国第二届加强医疗研讨台会议纪要.中华外科杂 志.1993;9(31):531. [5]CarricoCJ,eta1.Multipleorgan[aLluxesyn drome.Archrg,1986门21(4):196. [6]skauF,etalSever~yofillnessinintrsaWomlna[ ia[ecdoa.ArchSurg.1985'120}152. [7]ShoemakerWC.eta1.Tissueoxygendebt?de— teminaatoflethatandnonlethatpostoperativeorganh|l_ uCritCareMed.198B;16(11):1117. [B]全国第二届加强医疗研讨舍会议纪要中华外科杂 志.1993;9(31);531. 收稿El期1994一.1—18 (编辑高云) (上接46页)学,计算简便,能够全面地评价卫生经 济管理工作的质量.笔者认为,领导重视,健全, 并落实到实处,是各级医疗卫生单位搞好卫生经济 管理工作的重点所在,也是使之走上规范化,制度化 不可缺少的一环. 卫生经济管理工作最终的目的是提高经济效益 和社会效益,使其适应市场经济的需求,从工作性质 和要求出发,监督工作易于核算工作.核算工作中的 报表及时性大于完整性和准确性,卫生经济管理工 作权重仅次于监督工作权重,基奉上能客观地反{ 实际情况. 参考文献 [1]橱瑞璋.层孜分析法在评价医院质量中的应用.中 国卫生统计.1986门弛 [2]彭建五.层次分析法在医院传染质量中的应 用.中国卫生统计.1990i6:39 收稿日期1993—1口一22 (编辑车立祥)