内分泌调控青春期前的身体组成

内分泌调控青春期前的身体组成 浙江临床医学2OO7年2月第9卷第2期 ? 专家笔谈? 内分泌调控青春期前的身体组成 童钟杭 青春期前的身体组成决定人体的生长发育,它已成为 医学界关注的热点. 1儿童期及青春期身体组成 身体组成的调查需用合理的可重复的定量程序在随机 的健康队列中进行.正确计算有统计学意义的体内脂肪量 (?)是决定性的区别为瘦,正常,超重或肥胖.定量非脂肪 量(rrM)可证实相对或绝对的肌肉量及骨量.有效的测定 皮下及内脏脂肪对阐明低生长抑素血症,胰岛素抵抗,血脂 异常,肥胖及心血管病的发病率是重要的. 新生男婴的FFM较女婴多6.5%,这种性别差异反映男 婴儿体内FM较女婴儿少及男婴儿出生时体重较高.比较 3.5岁时儿童的?(),女孩积聚脂肪较男孩快.lO岁女 孩脂肪与同龄男孩约多2ks,青春期女孩平均每年脂肪增加 1.14kg,而男孩?维持在一相对固定值.因而,青春期男 孩的脂肪与体重的百分比下降. 水,蛋白质及矿物质的自然增长,在婴儿,儿童及青春 期删(水,蛋白质及矿物质)有显着不同.出生时体内水 (TBW)与FFM的百分比(TBW/rrM)超过80%,出生1年后 此值减少1%.在儿童早期的男孩TBW/FFM降至77%,女 孩为78%.lO岁时两性TBW/FFM均为76%,在lO.5一l2.5 岁时,女孩平均TBW/FFM值较男孩低,这种性别差异的减 少到男孩开始(女孩完全)进入青春期.出生时蛋白质占 FFM的l5%一7%,至青春期约占20%. 矿物质主要为骨盐(82%),在婴儿及儿童早期,矿物质 成分稳定,在儿童中期及青春早期矿物质不成比例的增加 (超过蛋白质及水),男孩的骨矿密度(BMD)高于女孩. 2体内成分的测定 身体组成是一渐进过程,且显着地在子宫内,婴儿期, 儿童期,青春期及成人期完成的,定量体内组分可根据体重 指数(B~?),皮脂厚度,腰围,总体容量,生物电阻抗,双能x 线吸收(DD)及/或化学指标如TBW,钙,钾,氮等. 3性激素及生长激素(GH)的相互作用 正常生长及性成熟是协同GH,性激素及脂肪系统渐进 发展的,在下丘脑中有一个在不同时间向体内发出内分泌, 代谢,脏腑等的信号,来调控垂体及外周靶组织,促生长肽 及性激素的相互影响对体内组成及性成熟是重要的.青春 期的及时发生发展需要GH/胰岛素样生长因子一1/(IGF一 1)/性激素的相互协调. 雄激素,雌激素,GH及IGF—l对骨的作用在青春期或 其后长期缺少性激素可减少骨皮质峰值,伴随成年期发生 骨量减少,骨质疏松及骨折,横断面流行病学分析显示总的 及非生物活性(非性激素结合蛋白)的雌二醇()浓度预测 骨量较生物活性的睾酮(T)浓度更准确,4个纵向调查数据 证实应用雌激素浓度与骨量有重要关联.T,IGF—l及瘦素 作者单位:310003浙江大学医学院附属第一医院 ? 145? 浓度与rIBw也相关.异源性遗传因素决定健康个体的骨量 是重要的.此外,种族可能影响BMD6%一12%.雄激素受 体达在人成骨细胞及成熟的骨细胞,骨矿量减少可见于 对雄激素完全不敏感(46xy)的人(睾丸女性化),是由于同源 的受体活性不成熟. 超生理量的芳香族及芳香族雄激素刺激成骨细胞增 生,拮抗破骨细胞对甲状旁腺素(erH)的作用,并提升骨生 长指标.根据联合应用调节剂量的促性腺激素释放激素拮 抗物,T及安慰剂或芳香族酶抑制剂研究结果,表明在性激 素耗竭时,经皮供应T或E,可减少骨重吸引,增加骨形成指 标及刺激骨钙素产生,骨钙素是一种破骨细胞形成的强抑 制剂.雌激素抑制破骨细胞进程,促进骨骺成熟,刺激终骨 板及小梁骨形成,加强骨矿化及增加骨强度,选择性雌激素 受体调节剂(雷洛昔芬)促进总骨矿量,雌激素亦刺激肠钙 吸收及骨钙潴留,这一过程有助骨矿化.雌激素使所有成 骨细胞系统增生及分化,促进其他激素(PTH,GH,IGF—l及 前列腺素)的同化作用,限制骨细胞凋亡,抑制破骨细胞重 吸收. 身高,体重及遗传是流行病学上骨矿含量的决定因素, 然而身高体重反映多种复合的遗传,环境及促激素的相互 作用,骨钙及镁最大生长速率在11—14岁女孩及l6一l8岁 男孩,换言之,总IGF—l而不是性激素浓度达到峰值要迟 1.5—2年,在年青女人99%的最高BMD及99%总骨矿量分 别在(22?2.1)岁及(26?3.7)岁. 4多种内分泌信号调控 性激素,GH,IC,F—l,皮质醇,甲状腺素(T4)及其他激素对骨 的协同作用是通过局部效应器分子如IC,F一1/IGFBP,细胞因 子,前列腺素及骨保护素(osteo~),这些因素直接调控骨 生长(增加骨量),重塑及矿化,性腺异常者TBW在30岁时减 少,40岁时骨折危险明显增加,临床干预是联合应用生理量的 雌激素,雄激素及超生理量的GH,以期加速骨生长. 5脂肪沉积及性激素 性激素,GH,胰岛素,糖皮质激素及肾上腺能拮抗剂 是脂肪细胞的主要决定因素.一种推论是局部脂肪受控于 性激素代谢酶,生长因子及同源受体;例如雌激素受体主要 位于乳腺及臀,大腿,而雄激素受体则多在腹腔内(大网 膜),在靶细胞水平,GH,岛肾上腺能拮抗物及T导致内脏脂 肪溶解较皮下脂肪多.而胰岛素及皮质醇刺激脂肪含成. 肥胖与GH/IGF—lGH快速地(几分钟)增JJt1~肪溶解及短 期(数13一数月)减少儿童及成人脂肪积聚,对年青及绝经 后妇女供应雌激素可减少GH对整体脂肪的溶解作用.提 示雌激素导致脂肪组织对GH有部分抵抗,有一分析认为雌 激素在离体降调节信号是由于细胞表达负反馈信号及抑制 细胞因子信号. GH引致脂肪快速丧失是由于刺激脂溶解及相应的拮 抗.在青春期及成人补充GH初始(几天一几周)增加胰岛 ? 146? 素及瘦素浓度.其后(数月,数年)则抑制其浓度.胰岛素 及瘦素水平的延迟减少与外源性所致的逐渐减少的内脏脂 肪及整体脂肪沉积相平行. 6成熟的脂肪细胞表达GH受体 临床研究揭示联合补充重组人IGF—I(IhIGF—1)及GH不 能进一步减少脂肪组织.此外,长期以IhIGF—l治疗GH受体 不足儿童,减少腹内脂肪仅见于开始6个月内,似乎可能的解 释是短期脂肪减少反映IGF一1作用于少数成熟脂肪细胞及/或 已知的外源性IGF—l抑制内源性胰岛素分泌的能力.肥胖时 的低GH浓度是由于分泌减少及清除率增加,特别是肥胖抑制 GH分泌高峰,妨碍促激素的刺激作用,扩大GH分布容量,肥胖 时GH分泌减少85%.肥胖者的高胰岛素血症促进骨生长或减 少GH分泌的确切不明.后者游离IGF—l及胰岛素浓度 相反地与GH输出相关.正糖高胰岛素钳夹试验观察到空腹胰 岛素浓度不能抑制健康年青男人的GH分泌.这一结果不能除 外推论的见解:(1)胰岛素可加强IGF—l反馈机制;(2)长期的 高胰岛素血症可抑制GH分泌. 7性激素及GH/IGF—l调控肌肉 仅有少数报告在婴儿,儿童及青春期的性激素及GH/ IGF—l对肌肉及其功能的调控.另有一分析显示对青春期 前男孩短期补充T增强蛋白质分解18%,减少氨基酸合成 49%,净刺激蛋白质合成35%,实验室研究显示雄激素促进 ?A型肌纤维肥大及保护不活动引起的肌萎缩.生理量的 T刺激瘦组织增长,增加肌肉量,加速蛋白质合成,延缓蛋白 浙江临床医学2(107年2月第9卷第2期 质分解,增加肌力度,对正常性功能的年青人,药理剂量的 雄激素可促进等比例的力量或最大氧吸收.内源性雄激素 对青春期女孩的同化作用也是需要的.雄激素及肌负荷刺 激肌纤维蛋白合成.成肌细胞增生及肌细胞肥大.T的同 化及促生长作用和肌收缩部分是通过IGF—l引起及抑制 IGFBP一4基因表达所致.由T及其他因素使肌肉间IGF—l 积聚,促进来自卫星细胞的成肌细胞增生及刺激肌细胞肥 大.直接灌注IGF—l基因到开始衰老的骨骼肌可运送重组 IGF—l基因到生长中的平滑肌. T引致骨骼肌肌他汀(myorstatin)基因的表达,肌基质是 一 26kDa糖蛋白.它拮抗肌细胞凋亡,肌基质基因突变,导 致转基因鼠及比利时母牛肌显着肥大.肌肉不负荷及分解 代谢综合征亦刺激骨骼肌myostatin基因表达. 同化作用发生于氨基酸结合蛋白质的速率超过氧化代 谢时,蛋白质净增正相决定于氨基酸有效性,肌负荷及促肌 GH,IGF—l及T.蛋白质丧失决定于氨基酸减少,老龄及系 统性炎性疾病,雄激素,GH及高血浆浓度的IGF—l刺激蛋 白质合成及/或减缓蛋白质分解.有报告运动促进肌纤维 蛋白生物合成,部分是由于促进现存的rnltNA翻译.一种 含蓄的论点是T,GH及IGF—l协同促进同化作用.这一概 念是在人青春期生理学尚未确定,特别是确切的细胞及分 子机制与被公认的激素协同作用尚未被解释. (本刊作者为浙江大学医学院附属第一医院内分泌教授,本刊 副主编) ? 病例报告? 腹腔镜治疗腹腔妊娠1例 王丹凤 腹腔妊娠应早期发现,早期治疗,以免胎盘血供丰富形 成大出血或腹腔脏器损伤.随着腹腔镜技术的发展,腹腔 妊娠的诊断率有极大提高.作者在临床遇到1例,经腹腔 镜治疗腹腔妊娠,疗效满意,现报道如下. 1临床资料 患者女,21岁;未婚.有性生活史7个月,未避孕. 停经49d,阴道流血3d,下腹痛lOh于2005年9月8日13时 人院.腹痛前有性生活.腹痛呈持续性伴呕吐及里急后重 感,未晕厥.末次月经2005年7月19日,量同平时月经量, 4d净.8月15日阴道少量出血,4d净,无腹痛,未就诊.体 检:体温37.O’E,血压90/60mmrlg.贫血貌,心率96次/min, 律齐,两肺呼吸音清,下腹压痛及反跳痛,移动性浊音无. 宫颈举痛,子宫前位,正常大小,质中,压痛明显,二侧附件 未及肿块,压痛.尿妊娠试验阳性,B超示宫内未见孕囊,子 宫内膜厚1In-an,盆腔积液3.1cm.后穹窿穿刺抽出4ml不 凝血.血HCG9394mIU/ml.拟宫外孕急诊腹腔镜检查.术 中见腹腔积血1000ml,子宫正常大小,二侧卵巢正常大小, 二侧输卵管外观正常,未见破VI及出血,伞部黏膜正常.无 血块附着,腹膜光滑.脐对应大网膜上有大片血块附着,仔 作者单位:311500杭州市桐庐县第一人民医院 细祛除血块,见1,5em×1,5em大绒毛植于大网膜,底呈巢 状,直径约1cm,行大网膜部分切除,完整取出.术后第1天 复查血HCG3130mIU/ml,第3天HCG895mIU/ml,第5天 HCG305mIU/ml.病理检查:大网膜纤维组织内见绒毛及蜕 膜组织.术后诊断:腹腔妊娠. 2讨论 腹腔妊娠指妊娠位于输卵管,卵巢及阔韧带以外的腹 腔内.发生率1:15000次宫内妊娠,母体病死率15%,胎儿 成活率0.1%.原发腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜,肠 系膜,大网膜等处,极少见.诊断依据:(1)两侧输卵管卵巢 正常,无近期妊娠的依据.(2)无子宫腹膜瘘形成.(3)妊 娠只存在腹腔内,无输卵管妊娠的可能性….早期如无内出 血往往诊断困难.腹腔镜对于有妊娠依据但B超未见孕 囊,诊刮未见绒毛的患者诊断意义重大.如进腹手术可因 切口小,难以发现盆腔以外的病灶,腹腔镜可由下而上检 查,视野开阔,术中需仔细检查双侧附件及腹膜,不宜盲目 切除输卵管.输卵管卵巢妊娠血块多位于妊娠侧,该患者 血块大部分位于大网膜,说明大网膜有出血病灶,应仔细寻 找以免遗漏危及生命. 参考文献 1乐杰主编.妇产科学.北京:人民卫生出版社,1996.111.