经阴彩色多普勒B超对子宫内膜下螺旋动脉血流与受孕的相关性研究_

经阴彩色多普勒B超对子宫内膜下螺旋动脉血流与受孕的相关性研究_ 经典 博硕论文 山东大学 硕士学位论文经阴彩色多普勒B超对子宫内膜下螺旋动脉血流与受孕的相关性 研究 姓名:吴宗桧 申请学位级别:硕士 专业:影像医学与核医学 指导教师:马玉香 硕 士 20071209 论 文 经典论文 博硕论文 原创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明弓,用的外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本入承担。 论文作者签名:塑垄,日期: 硕 关于学位论文使用授权的声明 士 论 文 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅;本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。 (保密论文在解密后应遵守此规定)论文作者签名: 师签经典论文 博硕论文 山东大学硕士学位论文 经阴彩色多普勒,超对子宫内膜下 螺旋动 师:马玉香 中文摘要 目的:本论脉血流与受孕的相关性研究 研究生:吴宗桧 导 文旨在探讨育龄妇女月经周期过程中子宫内膜增殖期变化、子宫动脉血流各项参数尤其是子宫螺旋动脉 的阻力指数与受孕的关系。 方法:通过对,,例不孕症患者经阴道彩色,超监测， 与临床配合观察其受孕情况， 然后将其按受孕、未受孕妇 女按组划分，并从临床随机抽取,,例已生育过正常胎儿的 硕育龄期妇女作为对照，统计其各项参数值。 士 论 结果: 正常组及受孕组妇女的卵泡发育与子宫内膜增 文厚呈正相关性;排卵期子宫螺旋动脉血流丰富呈高振幅连续波型， 阻力指数偏低。未受孕组妇女的卵泡发育与子宫内膜增厚缺乏周期性， 排卵期子宫螺旋动脉血流纤细里低振幅非连续波型， 阻力指数明显增高。两组统计结果具有显著性差异，,,,(,,。 结论: 周期性卵泡发育与子宫内膜变化和子宫螺旋动脉血流阻力指数三者之间有协同性， 且与受孕密切相关。 关键词:不孕症，子宫动脉血流，子宫螺旋动脉，血流彩色能量图经典论文 博硕论文 硕 士 论 文经典论文 博硕论文 硕 士 论 文经典论文 博硕论文 硕 士 论 文经典论文 博硕论文 山东大学硕士学位论文层发出一些短而直的分支，营养内膜基底层，不随月经周期而改变。子宫静脉丛伴行子宫的弓状动脉，在子宫肌层中环状流通。 (图,)多普勒基础: 目前常用的彩色多普勒技术的种类主要有:(,)彩色多普勒血流成像(;,,，);(,)能量多普勒、彩色多普勒能量图(;,,):(,)彩色多普勒速度能量图(,;,)。 (一)彩色多普勒血流成像(,,,，) 在医学超声检查中，探头发出的声波进入到人体血管，血液中的主要成份红细胞接受声波并且反射至探头。作为声源的红细胞如果运动，就会使频率发生改变，也就是探头的发射频率和经红细胞反射接受回来的频率有所不就有频移的产生。如果红细胞朝向探头运动，声频将大于探头的频率，如果红细胞背离探头的方向则声频将小于探头的频率。 硕 士由多普勒频移计算出来的血流速度和真实的的血流速度差 论 文别的大小决定于超声声束与血流方向之间夹角(,)的大小。,,, ,,,时，声束平行血流，可获得最大的频移， ,从,。到,,。的过程中，频移逐次减小，当 ;,, ,,,时，声束垂直血流，无频移产生。由此得出，夹角在一,,。,,,。之间时，计算出来的血流速度和真实的血流速度之甸的差值为,,, ,,(而当夹角大于,,。时，误差将非常显著。故在实际操作中应当尽量取小的角度(采取变换病人的体位或变换 探头查的部位)。当不可避免的存在有角度时，应当进行角度的校正。 彩色多普勒血流图自身也能为诊断提供很多重要的依据。一般从以下几个方面可以对彩色多普勒血流图进行: (,)血管分布和血流走向:人体每一个器官和组织均有规律的血管分布，彩色多普勒血流图 ,,,,,,,,,)能够显示经典论文 博硕论文 山东大学硕士学位论文这种分布。由于彩色多普勒能够通过彩色编码来分辨朝向探头和背离探头方向的血流，所以我们也能够从血流图上来确定血流的方向。了解血流方向有助于我们明确器官和组织供血、回流以及有无异常的情况。 (,)血管的充盈状态:常见的异常主要指过度充盈和充盈不佳。后者例如部分不孕症的病人，其卵巢的血流不随月经周期发生改变，血流充盈很少，在调节仪器多普勒条件足够灵敏的情况下仍然无法显示其血流信号。 (,)血流的速度:异常情况为血流速度过快或过缓，前者如动静脉瘘时，后者如血黏度增加时。 (二)彩色多普勒能量图 (,,,) 从超声物理上来讲，探头接受从血管内红细胞反射回来的多普勒信号包括有频移和振幅(能量)，这些信号被分解并能提取和显示三种多普勒参数: ,(平 ,(速度变量; 论 文 ,(能量(信号强度,( 传统的彩色均血流速度; 硕 士 多普勒仅利用了频移的信号，用自相关频率分析法提取平均速度和速度变量的参数，加之彩色编码标明血流朝向探头或背离探头的方向。所以，又将其称之为彩色多普勒速度图。而彩色多普勒能量图则是利用反射回来的多普勒信号中的振幅(能量)。 其基本的公式力:,,,,,,, ?,(,),,。 所以彩色多普勒能量图显示的不是速度参数，而是与血液散射量相应的能量信号。这种信号源于全部的能量频谱，是来自于自相干器的输出部分。 它与彩色多酱勒血流(速度)图的主要差别在于: ,(彩色多普勒能量图不受多普勒角度(,)的干扰和限制。 ,经典论文 博硕论文 硕 士 论 文经典论文 博硕论文 山东大学硕士学位论文 彩色多普勒速度图和彩色多普勒能量图在过去只能各自 独立的应用，并且需要转换(各自的不足之处又无法避免(例 如探测非常低速的血流，彩色多普勒能量图具有敏感度高的 优势，但无法同时获得血流方向及速度方面的信息，转到彩 色多普勒速度图，虽然有获得血流方向及速度信息的能力， 但缺乏足够的敏感度，限制了对低速血流本身的检出。 彩色多普勒速度能量图是在一个单一的扫描方式中综合 了彩色多普勒速度图和彩色多普勒能量图的优势。扬长避 短，充分发挥两者的优势，避免了不足之处。彩色多普勒速度能量图在提供彩色多普勒能量图的敏感度的同时也提供 了彩色多普勒速度图所具有的血流方向和平均流速方面的信息。使得在临床应用中能够节约时间并增加血流显像的敏感度。 在一些情况下，将彩色多普勒能量图和速度图结合起来 使用，会使这两种扫查方式扬长避短，发挥更大的优势。在 硕 士妇科病人的扫查中，特别是经腹部扫查，彩色多普勒能量图 论 文 能满意显示卵巢的血管;经阴道扫查时，彩色多普勒速度图对非工作侧的卵巢血管显示很少，彩色多普勒能量图则比彩色多普勒速度图显示的要多，且对工作侧的卵巢更能较满意的显示其全部的血管网络。这样一来对卵巢血管血液动力学随月经周期发生改变进行监测更为容易和方便;对不孕症的研究和卵巢肿瘤的早期发现也更有利;对子宫内膜的小血管(螺旋动脉)、滋养层血流、异位妊娠的异常血流等检查也会提供更多更清晰更确切的资料数据。 (四),,,,技术简述 (,)经阴道彩色多普勒超声成像技术(,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,， ,,,,,,,,,,,,,,,) 是将普通阴道超声和多普勒技术相结合的一项新 技术，近年来被广泛应用于各种妇产科疾病的诊断和鉴别诊断，在生殖医学领域 ,经典论文 博硕论文 山东大学硕士学位论文 的应用也日益广泛。除了一般阴道超声所具有的优点外，,,,,能通过彩色多普勒血流显像(,,,，)直观、定性地观 察卵巢、子宫等盆腔脏器的血流分布状况，判断血流是否丰 富; 另一方面也能应用频谱多普勒流速曲线测量有关血流 动力学参数，对卵巢、子宫的血流进行定量分析，反映其功 能状态。 (,),,,,的优越性 ,(经阴道检查对了解子宫、卵巢、盆腔包块等的血流信号是一条理想途径。对子宫动脉、卵巢血流的敏感性与显示率比经腹检查要高，尤其对经腹检查难以显示的卵巢黄体血流，卵巢肿瘤内部新生血管，可清晰显示。 ,(缩短了检查时间，在彩色血流信号的指引下，给多普勒检查带来了极大的便利，为那些二维图象不能显示血管管壁的涓涓细流，借助彩色信号提示，可获得准确的多普勒频 硕谱图。 士 论 ,(无需充盈膀胱，消除了充盈膀胱给患者带来的不适。 文减少了等候充盈所花费的时间。 ,(不受体型肥胖，腹部疤痕，肠腔充气等因素的干扰，经阴道检查可获得清晰二维图象与血流信号。 ,(经阴道超声检查，借助于探头顶端的活动，协助寻找盆腔脏器触痛的部位，用左手配合在腹部推动盆腔脏器，观察是否存在“滑动征”，判断盆腔器官有无粘连及其程度。 ,(经阴道超声开始应用是做为经腹检查的补充手段，在抽吸卵泡方面取得良好效果，现今经阴道超声引导穿刺的应用范围大为扩展，如经阴道穿刺抽吸囊肿液体、脓液、对内膜样囊肿抽液及注射无水酒精治疗、末破裂型异位妊娠注药治疗等，操作简便，效果肯定，是介入性超声在妇产科应用的一条安全途径。 据国外学者，经阴道超声与经腹超声对比研究认为 ,经典论文 博硕论文 硕 士 论 文经典论文 博硕论文 硕 士 论 文经典论文 博硕论文 山东大学硕士学位论文 对不孕组进行系列监测和跟踪观察，对照组同期进行检查。阴道探头频率,,,, , ,，壁滤波,, ,,,,，用来去除低频率的噪音信号。波动重复频率为,,, , ,,,。取样容积,,,，扇扫角度, ,, ,，血流方向与声束夹角,,,。。将取样框分别置于子宫动脉主干处及附近以得到满意的血流频谱，待出现至少连续,个稳定的波形图后再作测量。 不孕组明确诊断后，两组均于卵泡发育期(月经第,,, , ,)、卵泡成熟期(月经第, ,,,, ,)、黄体期(月经第, ,,,, ,)及黄体萎缩期(月经第,,,,, ,)应用阴道彩色多普勒超声进行了;,,，和;,,检查。依次测量和记录了以下数据:子宫及卵巢的形态、大小;内膜形态、厚度;双侧子宫动脉干的口径及流速(包括,, , ,、,, , ,及,，);观察子宫角部的宫底动脉支(,,,)、浅肌层内弓状动脉支(,,)、基底膜层的直动脉，放射动脉(,,)和粘膜层的螺旋动脉(,,)的行径、分布，并分别测定其,, ,和收缩期峰值 硕 , ,、, , , 士 论流速(,,,)、舒张期末流速(,,,)、搏动指数(,，)和阻力指数 文(,，)。与临床配合，先后使,,例患不孕症的妇女怀孕，根据妊娠结局不同再将不孕组分为两组，然后将受孕和未受孕妇女及正常组经阴道彩超监测的各项参数值作统计分析，比较各参数在不同组间的差异。 (四)统计学方法: 实验数据以均数?标准差表示，组间均数?冉希艏煅椋 喙乇冉嫌弥毕呦喙胤治觥,崧郏校迹希 埃挡钜煊邢灾 砸庖澹 校迹埃 希觳钜煊蟹浅,灾 砸庖濉, 渎畚?博硕论文 山东大学硕士学位论文 结 果一(子宫动脉及其各分支取样情况: 在子宫颈旁作斜行或纵行扫查，可以辨认出子官动脉，根据彩色多普勒显示的颜色不同，能区分出升支(上支)呈红色， 降支(下支)呈蓝色。 ,(子宫动脉干: 位于子宫峡部旁开约,;,处，向子宫方向发出上行支和下行支，即宫体支和富颈支。富体支粗大，沿宫体表面向中线方向伸延呈匍匐状，直径,(,,?,(,,,,，左右侧比较无明显差异(,,,(,)。 (图,，,) ,(宫底动脉支: 子宫动脉在宫体的分支之一，向宫底和中线延伸。 ,(弓形动脉支: 子宫动脉向肌层的分支，呈弓形环绕 硕富体，支与支之间互相吻合，并向肌层深部发出放射状动脉， 士 论 文与弓形动脉垂直。 ,(直动脉: 放射状动脉的末端，又称基底膜层动脉，半收缩期低振幅单峰波形，舒张期为连续正向低速血流。,,,显示呈密集的“毛刷状”分支，条理清晰，粗细均匀。 ,(螺旋动脉: 放射状动脉向粘膜层内的延伸，一般只有分泌期才出现， 频谱显示为收缩期双相低振幅血流。 正常生育期妇女子宫螺旋动脉的动脉频谱为低阻力血流波形，形态非常近似斜三角形，舒张期血流速度下降缓慢平滑(图,)，下降支较上升支缓慢，而舒张期则呈连续的低速血流。,,,显示其为极细的螺旋状血管网。 (见表,)经典论文 博硕论文 山东大学硕士学位论文 表, ,,例健康育龄妇女子宫动脉及其分支测值 子宫肌壁内的弓状动脉分布是均匀的，靠近周边要比中央血流显示明显(靠近浆膜层为多。螺旋动脉在妊娠早期彩色多普勒能显示，频谱图呈低阻抗型，在非妊娠期彩色多普勒血流图较难显示，应用彩色多普勒能量图或彩色多普勒速度能量图可以显示。动脉可以随每个心动周期而发生颜色的 硕 士闪动，愈是粗的分支，这种现象愈明显，静脉则表现为持续 论 文存在的颜色，不随心动周期的变化而改变。 经,,;,能清晰观察到本研究组妇女子宫动脉血流情况，彩色(多普勒显示为子宫峡部两侧形状各异的彩色血流，其频谱曲线表现为快速向上陡直的收缩期高峰和伴舒张早期切迹的舒张期低振幅。二(正常月经周期中子宫动脉血流动力学的变化: ,(月经周期中子宫动脉血流频谱变化 本组妇女在月经周期的不同时期均可获得其动脉频谱，其形态呈单峰、层流，部分心率较慢者峰值下降时可见有小切迹。在同一妇女月经周期的不同时期其血流频谱是有差异的，在卵泡发育早期和黄体晚期舒张期血流星低振幅高阻抗，而在排卵前，子宫动脉流速开始增加，舒张期血流呈高振幅低阻抗，此种改变尤 ,经典论文 博硕论文 山东大学硕士学位论文 以黄体中期最为显著(图,)。 子富动脉的频谱多普勒波形，在非妊娠和早期妊娠期的妇女，呈现为高阻力低舒张期成分。常伴有切迹，舒张期呈驼峰形状。阻力指数,，约为,(,,左右。当妊娠进行到大约, ,,, ,周时，这种高阻力的血流逐渐变成低阻力并有丰富的舒张期血流，阻力指数也随之降低。这是由于弓形动脉、胎盘血管床在中期妊娠扩张以满足妊娠血流量日益增加的结果。„同时可以见到子宫动脉逐渐增粗，血流速度增高，反映出血流量的增加(图, ,)。 ,(子宫动脉,，、 ,，值在月经周期中的范围和动态变化正常月经周期中子宫动脉血流是否存在规律性变化尚无一致观点。 ,,,,,,等测得增生期子宫动脉血流阻力最高，子宫动脉内可见少量舒张期血流，,，值为,(, ,?,(,,:排卵 硕 士后黄体期血管阻力最低，,，值降至最低:,(,,?,(,,，并维 论 文持于这一水平。有报道子宫动脉,，随月经周期呈规律性变化，增殖期为,(,,?,(,,，分泌期为,(,,?,(,,;阻力指数卵泡期降低，排卵期稍升高，黄体期再次下降，黄体后期逐渐升高，月经期最高。 我们对组内,,例(注)妇女子宫动脉血流在月经周期中进行了连续性的数据监测和记录，得到其,，值范围在,(, ,,,(,,， ,，值范围在,(,,,,(,,。本组研究结果显示:子宫动脉 阻力指数在卵泡发育期及卵泡成熟期分别为 ,(,,?,(,,和 ,(,,?,(,,;黄体期有所下降，为,(, ,?,(,,;黄体萎缩期(即月经前期)最低，为,(,,?,(,,，且黄体萎缩期阻力指数下降明显，与其他期比较差异有非常显著性意义(,,,(,,,)。 (见表,)经典论文 博硕论文 山东大学硕士学位论文 表, 月经周期中子宫动脉血流参数变化 本研究中自然排卵周期分泌中期子宫动脉,,,、,,,明 显高于增生晚期(即尿,,阳性日)，且以,,,的升高为显著 (,,,(,,)。血管阻力明显减低，与,,,,,和,,,,,等的观察结 果相符，均表现出周期性波动的特点。子宫内膜血管生成过 程复杂，动脉血流变化受多种因素调节。在雌激素作用下， 增生期子宫内膜生长发育，逐渐增厚，至增生晚期的排卵前 硕 士 期达高峰。随着子宫内膜的变化，内膜中血管密度增加，以 论 文 满足组织代谢所需能量的交换。 为了显示子宫动脉,，、,，值在月经周期中的动态变化情况，把,，、,，的均值在月经周期中的分布情况绘成曲线图。从中我们可清晰地看出:在月经周期初期，两侧子宫动脉多普勒阻抗值相似，呈高阻力，在排卵前,,,天，其阻抗开始下降，分别比较月经第,天和第, ,天的,，、,，值，结果,,,(,,，有差异;直至黄体中期显著下降(,,,(,,)，此时排卵侧的阻力更低，经统计学处理，两侧的,，存在差异(,,,(, ,);而在月经来潮前又有回升。 ,,经典论文 博硕论文 硕 士 论 文经典论文 博硕论文 硕 士 .