下肢部运动损伤

下肢部运动损伤 骑士捩伤(股内收肌损伤) 这是一种常见的运动损伤，主要是股内收肌群的损伤，在马术、短跑、跨栏、藤球、体操及芭蕾中较多见。 [病因病机] 股内收肌的作用有二，一是使髋关节内收;二是当单足站立时有内旋髋关节的作用(也可谓是使骨盆外旋的作用)，因此，内收肌发生损伤的机理也不尽同: (一)髋内收伤:大都是当骑马时内收肌突然收缩所致，特别是当跳沟、跳栏时，骑者双腿用力内收夹住马鞍，而当马跳跃落地时，又因鞍向上撞击臀部使两腿分开，牵拉内收肌造成损伤。是谓骑士捩伤。 (二)赛跑时，后腿向前迈步，内收肌猛力收缩使骨盆外旋，可引起内收肌损伤。 内收肌损伤，可为急性伤也可为劳损伤。其病理有以下几种: (一)肌腱止点伤:主要是内收长肌的止点，位于坐骨的耻骨枝，病理见末端病。 (二)内收长肌肌腹与腱的连接部的捩伤或断裂。 (三)内收长肌肌腹断裂。 [症状及诊断] 体征一般都很典型，大腿的内侧疼痛、内收无力、不能骑马分腿及跑步。检查时其体征因损伤的病理不同而不同，如果是肌肉断裂，则在大腿的内侧有明显肿胀，并有皮下出血，有时，在断裂的部分可以触到凹陷;如果是肌腱捩伤，则在大腿内侧上部相当肌腱与肌肉衔接部有压痛;撕裂点如果在耻骨上，则疼痛局限于耻骨。所有这些损伤在髋内收抗阻时，都在伤部出现疼痛。 [治疗] (一)推拿治疗:活血化瘀、理筋止痛 (二) 冰敷及弹力绷带固定是较有效的治疗方法。并可做日常生活活动。但完全恢复约须4,6周。 运动员股四头肌挫伤 临床上极为常见。尤其是以下肢为主的运动，如足球、跆拳道等项目的队员，其受伤率更为突出。 ] [病因病机 股四头肌挫伤是外力冲撞所致，如奔跑时的碰撞、跳跃时的摔跌、高处坠下及相互弹踢等，造成软组织急性受压、擦伤以致血管破裂、局部瘀肿疼痛，而出现症状。与肌肉断裂不同，有残留的功能，与捩伤也不同，它不是牵拉伤。 股四头肌挫伤的病理有轻有重，晚期，较严重病例常常继发化骨性肌炎。 [症状及分型] 按伤后症状和处理的需要，可分成轻、中和严重三型。 0 (一)轻度挫伤:压痛局限，膝可屈至90位，轻跛。 1 0 (二)中度挫伤:局部明显肿胀，可以摸到肿块，膝不能屈曲至90位。跛行，上楼或起立时均痛。 0(三)严重挫伤:肿胀广泛，摸不出肌肉的轮廓，膝不能屈至45，跛行明显，只能 用拐走路，有时膝关节出现积液。 [治疗] 可分为三期治疗: (一)限制活动期:此期的主要治疗目的是止血，应休息、冰敷及抬高患肢。也可立 即用厚棉花和弹力绷带压迫包扎。股四头肌抽动练习，轻型伤后24小时开始，中度48小时开始。用手掌于伤患部位的周围，作轻缓柔和的来回抚摩2—5分钟，以缓解局部伤痛。然后用单手或双手拇食指分别于伤损局部的左右两侧作上下来回轻柔地揉捏2—5分钟，以散瘀活血、消肿通络。 (二)恢复活动期:当受伤的股四头肌伤情稳定病人自己可以控制股四头肌收缩时， 膝即应开始伸屈轻微活动。可行推拿治疗，推按弹拨，舒筋活络、消炎止痛。增加活动度也有作用。 活动，首先应是膝伸直位功能练习。屈曲练习应根据伤情缓慢开始，不能急燥。首先是在床上膝的屈伸活动(足不离床)，不应坐在床边作膝的抗阻伸屈练习。下地时应在护理人员的帮助下扶拐行走。如果这时突然屈曲，再伤，其治疗则需重新开始。这—期 0的目标是膝屈90和不用拐行走。属轻型者其治疗可直接过渡至第三期。 (三)机能恢复期:逐渐增加伸膝抗阻的力量，直到膝的活动范围完全恢复正常，并可逐渐参加一些非对抗性的活动如游泳、网球。 运动员髌腱腱围炎和髌尖末端病 本病又称跳跃膝(Jumpingknee)，是指引起髌尖下极髌腱附着点及髌腱、腱围部疼痛的创伤性病变。病变在髌腱及其腱围和髌腱在髌骨尖的附丽处，髌腱部痛者称为髌腱腱围炎;以髌尖痛为主者称为髌尖末端病。本病可因一次撞击或拉伤引起，更多的是因慢性劳损所致。跳跃、篮球、排球等弹跳多的运动项目多发。 [病因及损伤机制] 从生物力学上看，伸膝动作是由股四头肌通过髌骨与髌腱实现的。运动员跳跃时髌尖髌腱承受牵拉力是很大的。据William等记述，体重91kg(一般腿负重45kg)，双膝134度角半蹲时，每侧髌腱受牵拉力为186(6kg(即一侧脚负重45kg的4(11倍)。半蹲角40度?时约为80kg。跳远踏跳一瞬间，最大垂直力达300kg，如果起跳角为40度，则髌腱所受牵拉力为300x1(76为528kg。跳高起跳一瞬间垂直力如为160kg，髌腱受力约为285kg。这些计算数字可能与动态实际受力有些出入，但应承认在跳跃运动中髌尖、髌腱承受拉力是相当大的，这和发病有直接关系。 1(慢性劳损 最常见如跳跃运动员长期大量专项训练过多。反复牵拉髌腱及其髌尖附着处，可引起血液供应障碍，反应性增生变性而出现症状。此外，反复牵拉也可使 腱围血管破坏影响髌腱;或血管受到反复牵拉劳损，引起内膜肥厚;或因局部过劳血流加速、血量加大，致使毛细血管动脉化，进而管腔狭窄，供血不足引起变性。 2(猛力弹跳时一次拉伤 损伤髌腱甚至出现小的撕脱骨折，或所谓“镜下骨折”。 3(直接撞击髌尖部出现症状 (二)损伤病理 正常髌腱组织为波浪状无血管的腱纤维。腱背侧与深筋膜之间有4—5层结缔组织，称为腱围。每层都有滋养血管。各层间有结缔组织连接也有血管通行。层间可以滑动。腱与腱围很易剥离。 2 正常髌尖部腱附着处的连接方式为骨组织—钙化软骨层—潮线—纤维软骨带—腱纤维等几种组织层次顺序连接，以保证腱止点的加固，即所谓“腱止装置”或“末端装 -3—331—333)。出现损伤性改变称“末端病。 置”，似电话线接头(图10 出现病变后可引起以下病理变化: 1(肉眼所见 腱及腱围变为黄褐色，腱围充血肥厚，与髌腱粘连并有血管侵入。腱本身变粗变硬。腱内有玻璃样变、脂肪侵入、钙化(图10—3—334—339)。 2(显微镜所见 骨髓腔纤维变，髓腔开放(潮线与钙化软骨层消失或变得不规则、断裂， (1)腱止点: 使髓腔开放)。也可见潮线推进(涨潮)新生骨化骨现象。有时可见小骨折片被结缔组织包围，成坏死骨——即所谓“镜下骨折”。纤维软骨带有毛细血管增生、毛细血管小动脉化，或出现玻璃软骨岛或玻璃软骨骨化。 (2)腱组织:腱纤维变性，波浪状消失，玻璃样变、纤维变或脂肪浸润。血管侵入、管壁厚、腔狭窄，周围有小圆细胞浸润，或有出血。腱内有时有软骨岛及骨岛。 (3)腱围:血管增生，管壁肥厚，管腔狭窄，或有小圆细胞浸润。 (4)滑囊:肥厚。 [诊断] (一)多有专项训练史，长期膝半蹲发力、跳跃史。 多数病例中没有急性受伤史，而和专项训练有关。往往经过一段专项训练后出现症状。症状也多与专项训练有关。 (二)主要症状;跳痛、上下楼痛、半蹲发力痛，打软腿。 运动员患者中，一般平时症状不明显，做辅助训练症状也不严重，但专项训练时症状突出。不能做大强度练习。如跳高运动员，跳到一定高度时则疼痛加重，不能完成训练。 (三)体征:可能有股四头肌萎缩，髌腱腱围炎者，腱围增厚、髌犍变粗、硬韧。压痛阳性。 髌尖末端病型者，髌尖增长，压痛阳性，腱止两侧压痛锐敏。 抗阻伸膝痛阳性。多在膝屈90度左右。 (四)X线表现:可见髌尖延长或腱内钙化。 由于本病症状和髌骨软骨病、伸膝腱膜炎相似，又常常与之并发，故诊断容易混淆。应注意鉴别。本病疼痛位在髌尖或髌腱，而不在髌骨后或腱两侧。抗阻伸膝痛的角度往往比髌骨软骨病小。本病多在90~左右最痛;而髌骨软骨病多在30度—50度左右最痛。再综合以上的体征不难诊断。必要时在上述压痛点局封(1,普鲁卡因)，如症状体征消失即可诊断。 [治疗] (一)保守治疗 绝大部分运动员采用非手术治疗可以保持训练水平。 1(推拿:以痛点为中心行手法治疗。尤其对髌尖型者有时可收到良好效果。手法的要点是对髌骨缘的痛点施行刮、掐，配合点按附近的穴位及揉捏。 2(理疗。蜡疗及超短波有一定效果。 3(针灸:髌尖末端病型，以针向上斜刺到髌尖，针尾用艾熏。 4(强的松龙类药物加普鲁卡因腱围下(腱围与腱间)注射，每周一次，最多不超过三次。 副肾皮质激素(如醋酸强的松龙)加普鲁卡因局封，每次强的松龙0(5ml(12(5mg)加1,普鲁卡因2—3ml。如痛点在髌腱部应注入腱围内，即注入深筋膜与髌腱之间，即可收到良好效果。禁忌注入髌腱组织内，这易促使髌腱变性。方法:针头稍斜刺人皮 3 下后，再刺过一层薄的硬膜(有阻挡感为深筋膜)后即达到腱围部。此时，针尖有触到硬的腱性组织的感觉，但不要刺入。注药阻力甚小即为正确。髌尖型者应自髌腱向上斜刺 7天后可重复注射。一般3-4次为1进入髌尖表面及深部注药。如一次局封未愈，5— 疗程。连续次数过多，弊多益少，易引起组织退行性变。 非手术治疗必须同时调整训练方法及训练计划。单纯治疗不配合训练安排往往效果不满意或易复发。 (二)手术治疗(保守无效症状严重者) 对非手术治疗经久不愈，影响专项训练和比赛，或者影响日常生活，如走路、上下楼都痛者，可考虑手术治疗。手术前应局封普鲁卡因检查，局封能立时消除症状的，手术才有效果。 采用腱围剥离术;腱围怒张血管结扎切除术;变性髌腱部分切除术;腱纵行切开松解术;腱“V”形切开延长术;髌尖切除术等。 症状通过适当安排训练可以自愈，不使发展到不可逆的病理过程。再加上适当的治疗，更能加速痊愈。所以对本病的预防及治疗，实行医生、教练员、运动员相结合共同研究训练及治疗计划是很重要的。 。 提出以下训练原则: (1)加强负重静蹲及蹲起力量练习，使髌尖部结构及髌腱逐渐适应牵拉力量。也有利于防止突然拉伤。 (2)训练中要贯彻循序渐进的原则，尤其新运动员要逐渐增加跳跃运动量，使之逐渐适应。 (3)掌握正确的技术要领。据研究，跳高时膝关节起跳角度越小对髌腱的牵拉力越大、观察一些优秀运动员时发现，起跳角度小(髌腱受牵拉力大)时成绩不一定好。而制动角在170度-180度，起跳角在150度左右时成绩最好，髌腱处痛最轻。要使运动员掌握良好的起跳角度。尤其已伤运动员改正不正确的技术对治疗尤为重要。做杠铃辅助练习时也应注意角度。如开始时负重角度大，以后减小。负重大时角度大，负重小时角度应小等等。 (4)对已伤运动员应调整训练安排，暂减跳跃量。配合治疗加强肌力练习后，再逐渐增加跳跃练习，重新适应。 Sinding—Larsen—JOhansson氏病 又名髌骨骨骺炎、生长性髌骨炎或青少年髌骨炎。发生于l0,14岁的体育爱好者。 一般认为本病为髌骨次发骨化中心牵扯性炎症，主要在髌骨下极。 [诊断] (一)膝关节疼痛，运动后加重。起跳落地痛，重者跛行。 (二)发病多在髌下极，也可在上极。 (三)局部压痛阳性，触诊局部热。可见软组织肥厚。伸膝痛。跪地痛。 (四)X线表现:髌骨下极轮廓不清，呈锯齿状改变，软组织肿胀。或见圆形骨块。 [治疗] 1、推拿治疗 2、停止运动，休息，用支持带保护。重症者，制动6,12周。局部理疗消炎。口服睾丸酮，每日25—50mg。 4 胫骨结节骨软骨炎 此症为青少年时期胫骨结节髌腱止点处的骨骺慢性牵拉损伤，足球、跳跃运动多见。 [诊断] (一)多发生于13,15岁少年。 (二)跳跃时胫骨结节处痛，重者上下楼痛，运动加重，休息减轻。 (三)体征:胫骨结节处隆起，压痛阳性，可见软组织肿胀，抗阻力伸膝痛。 (四)X线表现:胫骨结节处软组织肿胀。胫骨结节处骨骺增高，可见钙化或骨化点。 [治疗] (一)急性期 消炎消肿为主，停止训练，局部休息2,3周，推拿、理疗，腱周围注射强的松龙类药物。 (二)慢性期 控制运动量，减少弹跳、踢球。静蹲练习增强股四头肌力。 (三)用支持带保护(膝前纵行交叉)。 (四)手术治疗:严重不愈者，手术剥开腱止点(连同其下方 的骨膜)，重建止点。切除周围滑囊。 伸膝腱膜纤维炎 本病又称伸膝筋膜炎。多见于篮球、排球、跳跃等弹跳多的运动项目。 [诊断] (一)多为逐渐发病，半蹲发力痛，跳痛，上、下楼痛，重者走路也痛。 (二)检查:髌骨两侧伸膝腱膜压痛，髌骨周围指压痛阳性。髌骨表面可有压痛，髌 腱上起点两侧血管丛区压痛阳性，抗阻力伸膝痛。 (三)斜束支持带变性时可触到硬韧索条，压痛阳性，膝伸屈可有弹响。 [治疗] (一)保守治疗为主。 1(控制半蹲发力、跳跃的训练量。 2(加强静力半蹲训练。 3(推拿、针灸治疗。 4(压痛点强的松龙类药物注射。 (二)手术治疗，适应症:保守治疗无效影响训练者。 术式:松解切开斜束支持带，变性部分切除，结扎血管丛血管。 膝内侧副韧带损伤 本伤多见于足球、篮球、摔跤、滑雪、体操、橄榄球等项目。当膝关节微屈时，膝关节的稳定性相对较差，此时如突然受外到外翻或内翻应力即可引起内侧或外侧副韧带的损伤。由于膝关节是轻度生理性外翻，且膝关节容易受到外力的冲击，使膝过度外翻，所以临床以内侧副韧带损伤占绝大数。 [诊断] (一)都有膝外翻损伤史。 5 (二)急性期，膝内侧肿胀，疼痛剧烈，多合并急性创伤性滑膜炎，并节积血。 (三)膝外翻动作痛，部分断裂和拉伤，仍能继续活动，完全断裂则支撑痛重，不能 再继续运动。 (四)陈旧断裂则内侧不稳外翻松弛。 (五)体征:急性期内侧副韧带处压痛阳性。 (六)侧向试验阳性。 0韧带张力降低。外翻试验阳性(痛不松为拉伤;30度位松为部分断裂;0位松为全 断裂)。 (六)X线表现: 1(起止点撕脱骨折时可见骨片。 2(外翻位X线正位片，内侧开口加大。 ] [治疗 (一)推拿治疗 1、治疗原则:活血祛瘀，消肿止痛。 2、手法:滚、按揉、弹拨、擦。 3、取穴和部位:血海、阴陵泉、阳陵泉、委中。 4、操作: (1)患者仰卧，患肢伸直外旋，在膝部的后外方垫一薄枕。在内侧副韧带的起止点用轻柔的按揉法，随后按揉血海、阴陵泉、阳陵泉、委中以通络止痛。 (2)沿韧带纤维垂直方向弹拨。 (3)顺韧带方向用擦法。 (4)可用活血止痛剂外敷、薰洗或内服。 【其他疗法】 1、急性期可配合使用三色敷药外敷固定。 、可配合口服云南白药等消肿止痛剂。 2 3、恢复期可配合使用理疗。 【注意事项】 (一)拉伤:损伤现场冷敷，加压包扎。24小时后理疗，按摩，外用中药，局部注射强的松龙类药物。训练时用支持带保护。 (二)部分断裂 急性期，冷敷、加压包扎，制动3,4周，再训练时用支持带保护2,3周。 (三)完全断裂 1(急性期，受伤现场加压包扎，争取2周内手术缝合为宜。如为中上部分断裂， 也可制动6,8周。 2(陈旧性断裂，如有内侧不稳手术修补。 膝外侧副韧带断裂 膝外侧副韧带是防止膝内翻的装置，一旦断裂引起膝外侧不稳。多发生于足球、摔跤、体操等项目。 [诊断] (一)有膝内翻、小腿内旋受伤史。 (二)膝外侧疼痛，肿胀轻微。 6 (三)体征:外侧副韧带处压痛阳性。触诊韧带张力下降。内 )，角度加大。 翻试验阳性(松弛 (四)X线表现:偶见撕脱骨折片。 [治疗] 可参照膝内侧副韧带损伤治疗，如新鲜断裂应及时缝合修补。 膝关节半月板损伤 半月板损伤是指因间接暴力作用于半月板造成的以膝部疼痛，功能障碍为特征的一种病症，是膝关节损伤中较为常见的一种，仅次于侧副韧带损伤。半月板是股骨与胫骨关节面之间的两块半月形的软骨板。内侧半月板较大而窄，呈,字形;外侧半月板较小而宽，近似环形，有时也有呈盘状，此称盘状半月板。两侧半月板的内缘较薄游离，外缘肥厚并与关节囊相连，两侧半月板均以短韧带固定在胫骨两髁之间的骨面上。 半月板的作用是使两关节之间更为适合，以增强膝关节的稳定性，同时在跳跃和剧烈运动中起缓冲作用。 正常情况下，在膝关节作屈伸运动时，半月板在股骨和胫骨的挤压及周围韧带和纤维的牵拉下，作前后移位，但半月板的前后角是固定的，所以当半月板作前后移位时就发生扭曲;旋转时半月板随股骨髁运动，也因前后角有固定而有扭曲。如半月板运动与股、胫骨运动不协调则会使半月板不能及时作出相应的位移而被挤压在两骨之间而受伤。膝半月板是膝关节内股骨髁与胫骨平台之间内、外侧两个半月形纤维软骨组织。边缘厚，附着内外关节囊，中央游离缘薄。膝关节伸屈扭转动作易损伤撕裂，是体育运动中多发损伤之一，尤其多见于球类，体操、摔跤、跳跃运动员。 [临床表现] 患者多有典型的外伤史，受伤时觉膝部有撕裂感。患膝肿胀疼痛，活动受限，走路跛行，四五周后症状逐渐改善，但患膝软弱不稳，有滑落感，行走于高低不平的道路上或上下楼梯时更为明显，并诉走路时有弹响和交锁现象。后期可出现股四头肌萎缩。 【检查】 1、关节间隙压痛。前角破裂时出现后角破裂则不出现，但在蹲下时，股骨髁的关节向后推挤半月板可出现疼痛，即为全屈试验。此种压痛多位于半月板的边缘及其前角。检查时，医者一手拇指放于膑韧带的内侧或外侧，平膝关节间隙的前缘，另一手握足根慢慢伸直其膝关节，并作旋转，使半月板被股骨髁与胫骨平台挤压而向前推移，与压迫其前角附近的另一手拇指相接触而产生疼痛。 2、过伸及全屈试验: 正常膝关节活动时，由于股骨内髁关节面，前后径较外侧为长，故在伸直最后几度时，胫骨须外旋才能达到股骨髁关节面的前缘而完成伸直动作。同时挤压半月板前角，当半月板损伤时常干扰这一最后伸直活动，引起膝关节伸直障碍，强伸之则会引起疼痛和内收肌痉挛，此为前角损伤。若全屈时疼痛则为后角损伤。 3、Apley挤压试验(研磨试验)(，)而分离试验常(,)。 4、Mcmurray氏试验:又称回旋挤压试验或麦氏征。可判断半月板后侧的损伤情况。 让患者仰卧，两腿放平，取中立位，医者一手握住足根部，尽量屈小腿，然后另 7 一手放在膝关节上，用手指握住内侧关节间隙处，拇指和大鱼际隆起部对准外侧关节间隙，先向内外旋转小腿，使膝关节放松。推膝关节外侧时，膝内侧承受外翻应力，与此同时使小腿外旋，在保持外翻应力和外旋位的情况下，触诊内侧关节间隙，再慢慢伸直小腿，如果在伸腿过程中，触到或听到关节内有“卡喀”声，则内侧半月板特别是其后半部可能撕裂，试验为(，)。 5、弹直试验(Bounce[bauns]home)试验: 让患者仰卧，医者一握其足跟，另一手托其膝部，使其膝关节充分屈曲，然后托膝的手放下，使膝关节被动伸直，正常时膝关节应该完全伸直，若膝关节伸直后又立即一下子弹回去，呈现保护性屈曲位，而且继续伸膝产生弹性阻力即为阳性，但对半月板损伤不是特异性的。除此以外，关节内游离体或关节囊内肿胀，滑膜炎症等也可阳性。 、X线检查膝关节无异常。 6 7、膝关节造影或CT.MRI可见半月板破裂。 【诊断与鉴别诊断】 [诊断] (一)多有急性伤史。 (二)疼痛固定于损伤半月板侧的关节隙。活动量大疼痛加重。 (三)常有交锁症状，但固定于损伤半月板侧。 (四)膝活动时可有响声。 (五)体征: 1(关节常有肿胀，尤其急性损伤期多合并急性创伤性滑膜炎。 2(损伤侧关节隙压痛阳性;挤压痛阳性。关节隙隆突饱满;摇摆试验阳性;麦氏征(McMurray)阳性;Apley氏征(研磨试验)阳性;半月板前角挤压试验(Kellogg—Speed氏征)阳性。 (六)关节造影、MRI、超声波检查有助诊断。 (七)只有疼痛、压痛、挤压痛，无响声者，可能是半月板周围炎。 (八)单纯半月板区(关节隙)圆形隆突压痛，其它体征不明显，多为半月板囊肿。 (九)如半月板区响声低钝;弹拨试验阳性(膝主动伸屈有响声及左右拨动)，重力试验阳性(侧卧位，膝伸屈损伤侧在下面时痛，在上面时不痛)。多为半月板盘状畸形损伤。关节造影可明确诊断。如是外侧盘状软骨畸形，x线正位片可见腓骨小头偏高。胫骨平台低子。股骨髁平等特征。 [治疗] (一)推拿治疗 1、治疗原则:活血化瘀，通络止痛。 2、手法:一指禅，滚，揉，四指推，整复，擦。 3、取穴和部位:膝眼，委中，委阳等。 4、操作: (1)急性损伤:在膝眼周围诸穴用滚法以促进血循，加快血肿消散。按揉三阴交、 :阳陵泉、血海。关节积血严重者，当穿刺抽吸并加压包扎。将膝关节固定于170位，2,3周以制动休息。并可内服活血通络之中药，外敷消肿活血药膏。 (2)慢性期: 1、出现关节交锁者当先解锁。 嘱患者仰卧，医者一手前臂托其掴窝，另一手抓其小腿，托掴窝的前臂用力上提后拉，握小腿的一手使其小腿作轻度的旋转屈伸，幅度由小渐大，双手动作要协调。亦可使用与Mcmurray氏试验相对的方法松解。若有助手时，最好使用两人配合的方法 8 :松解。方法是:患者仰卧，屈膝屈髋,,，一助手握持股骨下端，医者握其踝部，二人对抗牵引，医者在牵引状态下内外旋转其小腿数次，然后再使小腿尽量屈曲，再伸直下肢，交锁即可解除。 、活血通络，促进修复。 2 在压痛点用一指禅和按揉法治疗，拿委中、委阳，在股四头肌用滚法，再使患者俯卧，在掴窝及其两侧用滚法，配合膝关节的屈伸。最后用擦法，擦两膝眼及掴窝。 【其他疗法】 1、可配合中药活血通络剂外敷，轻症半月板边缘损伤者疗效尚可。 2、可配合针灸，常取双侧膝眼温针灸。 3、保守治疗无效而症状严重者当手术摘除，若不合并韧带的损伤，手术近期疗效尚满意。 【注意事项】 ,、局部注意保暖。脚部的热敷对促进修复有一定作用。 2、急性损伤期禁热敷，如有关节积血，无菌条件下抽出，加压包扎，制动3周。 3、陈旧性损伤可加中药熏洗。 症状轻微或无症状，观察下训练。周期性运动项目可正常训练。 症状明显，疼痛、肿胀、经常交锁者宜早期手术治疗。关节镜下切除，术后1,2个月可恢复训练;切开手术，3个月左右可恢复训练。 运动员髌骨软骨病 又称髌骨软骨软化症。是髌股关节软骨长期慢性磨损引起的髌骨软骨关节面退行性变，软化、龟裂、剥脱等的病变。继发引起髌骨骨质、周围滑膜、腱止装置病变。为运动队最多发病之一。常见于篮球、排球、体操、足球、投掷、举重等项目。 [诊断] (一)上下楼痛、打软无力。跳痛、半蹲发力痛。症状与训练量有关。 (二)可有假交锁，响声。 (三)常有股四头肌萎缩。 (四)有慢性滑膜炎表现者积液阳性。 (五)髌骨压痛阳性，髌周指压痛阳性;触诊推磨髌骨关节面不平感，磨擦音阳性。 (六)抗阻伸膝痛阳性;单足半蹲试验阳性(痛)。 (七)X线表现，晚期可见关节面硬化，囊性变脱钙。髌骨周围骨质增生。 (八)应与以下伤病鉴别 1(膝关节半月板损伤。 2(类风湿性关节炎。 3(伸膝腱膜炎和髌腱腱围炎。 4(假性髌骨软骨病。 [治疗] (一)安排训练 1(避免单打一训练方法。 2(减少半蹲发力动作，控制跳跃训练量。 3(加强静力半蹲训练。 4(重者暂停专项训练，不做半蹲发力动作。 (二)保守治疗 9 1(按摩 目的是消除滑膜炎及髌骨腱止末端病。 2(理疗。 3(中药“渗透药”外敷。 4(肿胀明显者可关节内注入强的松龙25rug每周一次，不超过3次。 (三)手术治疗 1(适应征 症状严重保守治疗无效不能训练或影响生活。 2(分别采用术式:髌骨外侧支持带松解术;股内侧肌中央移位术;胫骨结节加高 术;关节软骨软化灶清除术;髌骨骨髓减压术;髌骨部分切除术;截骨术;髌骨切除术等。 [预防] (一)有膝内翻畸形者和有轻度髌骨软骨病症状者(如半蹲痛)不选入集训队。 (二)科学训练，加强身体全面素质训练;避免单打一“训练方式”;训练时个别对 待安排运动量。 (三)加强医务监督，早期发现早期治疗。 运动员单纯股骨滑车部软骨损伤 本伤是一次急性损伤引起股骨滑车部软骨骨折或逐渐劳损导致股骨滑车部软骨软化。可因股骨部直接撞击、间接撞击、扭转、捻挫致伤。多发于跳跃、投掷、体操、球类等项目。 [诊断] (一)疼痛 急性伤时一般仅有轻度酸痛。两周后出现特有症状，半蹲发力痛、跳痛、上下楼痛。痛在膝屈30-50度。 (二)打软无力。 (三)交锁，有弹响。 (四)体征 1(股四头肌可萎缩。 2(髌骨压痛阳性，股骨滑车压痛阳性。 3(半蹲试验痛;抗阻伸膝痛阳性。 4(推髌抗阻伸膝痛阳性。 5(髌下可有摩擦音。 (五)X线表现 侧位、轴位偶见脱钙囊性变。MRI有助诊断。 [治疗] (一)保守治疗，同髌骨软骨病。 (二)手术治疗 选用:软骨病变片平;剥脱软骨切除;软骨软化区骨髓钻孔术;关节鼠摘除术等。 [预防] (—)常需跪地的项目应使用膝部毡垫保护。 (二)加强股四头肌肌力训练以防止髌骨错动动作。 股骨髁剥脱性骨软骨炎 此伤也称干脆性骨软骨炎，多数人认为在运动员中是因受到创伤或慢性积累损伤引起 10 的软骨下骨损伤和坏死，再导致软骨层分离以致剥落成关节鼠。主要发生在青少年。 [诊断] (一)多有膝关节小创伤史。 (二)关节不适，时轻时重。上下楼痛，半蹲发力痛，打软腿。可有交锁症状。 (三)可见股四头肌萎缩、关节积液阳性。 (四)压痛多在病患附近的关节隙。 (五)X线检查能找到骨软骨片及损伤处的骨床。 [治疗] (一)保守治疗:骨块未剥落，石膏固定2,3个月可望愈合。 (二)手术治疗 1(小骨软骨块摘除。大者固定。 2(骨床应用细克氏针钻孔数个。 3(骨床钻孔者2周伸屈练习，3个月才能承重。 髌股关节滑膜嵌入综合征 此症又称滑膜皱襞综合征。发病原因可因先天异常、损伤后炎症反应、出血机化、关节滑膜修复性反应，或关节滑膜受伤破裂所致。 [诊断] (一)根据病理位置分为六型:I假性髌骨软骨病型;?髌周滑膜环状嵌入型;?髌股关节蓬状嵌入型;?条索状嵌入型;?侧方滑膜翼嵌入型;?髌下滑膜嵌入型。 (二)症状 半蹲发力痛、跳痛，上下楼痛，打软腿等。 (三)体征 1(髌骨压痛;滑膜嵌入处指压痛; I型屈膝滑车上缘压痛(膝屈曲于髌骨上股骨滑车缘);?、?、?型向侧方推开髌骨后滑车处压痛。 2(嵌入的滑膜局封后症状体征消失有助于诊断。 [治疗] (一)保守治疗 L嵌入滑膜处注射强的松龙。 2(理疗消炎。 (二)手术治疗 1(嵌入滑膜切除或拉出翻转缝合。 2(环状嵌入滑膜需全部切除。 脂肪垫劳损 【概说】 是指因髌下脂肪垫损伤而产生的以膝痛和功能障碍为特征的一种病症，好发于30岁以上的劳动者和运动员。 【病因病机】 髌下脂肪垫位于髌骨下面，髌韧带的深面与关节囊之间。膝关节的滑膜在髌骨下方两侧向后突，再向前形成皱襞，其内夹有脂肪组织，即为脂肪垫，其呈钝三角形，充填于膝关节前部股骨、髌骨及胫骨之间的间隙。髌下脂肪垫有衬垫及润滑作用，充填于 11 关节面多余的空间内，能加强关节的稳定性，又能减少摩擦。 突然伸膝或膝关节过度负荷，可使脂肪垫受到膑韧带的强力牵拉和挤压而致充血，水肿肥厚，脂肪组织变性和破坏等无菌性炎症。脂肪垫一旦失去弹性垫的作用，可在关节间隙嵌顿，出现膝部疼痛和关节功能障碍。日久，脂肪垫与膑韧带发生粘连，则使伸膝活动受限。 慢性:过度屈伸劳损 与髌韧带粘连 急性:膝部直接外伤,脂肪垫充血 水肿渗出 刺激皮神经 脂肪垫肥厚 疼痛、功能障碍 , 脂肪垫嵌顿 【临床表现】 多发生于三十岁以上，经常爬山、下蹲，或步行等有经常的膝部过度的活动的职业者。自觉膝部疼痛，膝关节完全伸直或膝过伸运动或脚尖着地支撑时疼痛加重，劳累后症状加重，但一般关节功能障碍不明显或不严重，但个别患者的疼痛可呈难以忍受，最后出现膝部发软无力，不灵便，膝痛可向后放射至掴窝，沿小腿后部肌肉直至跟骨部。病程长者，膝关节也可有少量渗出液，当膝关节伸直时两侧膝眼处隆起明显。患者可自述时有膝关节的“卡住”现象，这是肥大的脂肪垫导致的关节功能障碍，而非真正的交锁现象。 【检查】 ,、髌韧带两侧有肿胀，压痛。但当股四头肌绷紧使膑腱紧张时，压痛就消失，当肌肉放松时复又出现疼痛。在触摸两膝眼处时有皮革样的增厚或呈结节状的感觉。 ,、患肢伸直，肌肉放松，医者一手将其髌骨推向前下方，使其髌骨下缘向前翘起，另一手压按髌骨下缘后方的脂肪垫附着区，患者可觉剧痛。 ,、病程长者，股四头肌，特别是股四头肌内侧，常发生萎缩。 4、,线示膝关节无骨质改变，但可见脂肪垫支架的纹理紊乱，少数患者可以见到脂肪垫的钙化阴影。 【诊断与鉴别诊断】 (一)诊断要点: ,、膝部疼痛，伸直尤甚。 ,、髌韧带两侧肿胀、压痛。 ,、髌下脂肪垫附着处压痛明显。 4、X线膝关节骨质无异常，脂肪垫支架纹理紊乱或钙化影。 (二)鉴别诊断: 惟当注意与髌下浅滑囊炎，髌前滑囊炎(女仆膝)和半月板损伤相鉴别。 【推拿治疗】 1、治疗原则:舒筋通络，活血化瘀。 12 2、手法;一指禅，滚、四指推、按揉、擦法等。 、取穴和部位:血海、梁丘、膝眼。 3 4、操作: (1)脂肪垫充血水肿者:患者仰卧，膝后垫一薄枕，在膝关节周围用一轻柔的滚法。再在膝眼用一指禅或按揉或四指推，最后在膝关节周围用擦法，重点在髌下。 (2)脂肪垫与髌韧带粘连者:先在膝周围用滚法，再在髌下两膝眼用弹拨，方向与髌韧带垂直，手法可稍重，并配合膝关节的屈伸运动，最后在髌下用擦法。 3)脂肪垫嵌顿:患者仰90:屈膝屈髋，一助手固定股骨下端，医者双手握持患( 者踝关节，对抗牵引，同时将小腿内外旋转，继之使膝关节尽量屈曲，再缓缓伸直，重复2,3次，最后在髌下用擦法。 【其他疗法】 、可配合针灸，常取双侧膝眼温针灸。 1 2、可配合中药活血通络，化痰消肿剂外敷。 3、可配合使用理疗，常选超短波、TDP或温泉浴。 4、粘连较重者可使用小针刀松解。 5、非手术疗法无效或有脂肪垫钙化者，可以作脂肪垫摘除术，但需注意手术中不可伤及滑膜。 【注意事项】 1、局部注意保暖。 2、缓解期适当加强膝关节功能锻炼。 膝关节纤维性强直 关节外伤，骨折脱位，手术及关节内出血机化粘连，或股骨、胫骨骨折长期固定，关节血液淋巴循环障碍导致膝伸屈障碍。 [诊断] (一)膝关节不同程度伸屈受限。 (二)软组织硬韧，皮肤挛缩，髌骨活动度变小。 (三)X线表现 骨质疏松，或有软组织钙化，畸形。 [治疗] (一)粘连不超过3个月，可做医疗体育，按摩推拿。 (二)3,6个月，麻醉下推拿。 (三)手术治疗 半年以上多采用。 1(关节镜下松解。 2(手术切开松解粘连。 3(股四头肌成形术。 4(术后及时医疗体育治疗。 胫骨前挫伤与血肿 常见于足球运动员。踢球时小腿前不用护板，被踢被撞都可发生。伤后胫骨前皮下出现有波动的血肿，常逐渐扩大，有时可达到半个手掌大。如不及时处理，常变成慢性，抽出液由血性变为黄色透明液体，似滑液。检查时局部肿胀、压痛(有时有骨膜反应压 13 之有刺痛)。超声检查可助确诊。此症有时需与鸟嘴形胫骨疲劳骨折继发的皮下滑囊炎相鉴别。必要时应照x线像或行核素扫描以确诊。 [治疗] 伤后应立即冰敷并压迫包扎。已形成血肿者应穿刺抽出，可的松封闭，压迫包扎，约两周可痊愈。已成慢性顽固不愈者可手术切除，效果较好。 网球腿和小腿三头肌损伤 网球腿原指小腿后跖长肌腱断裂，常发生在网球运动员故名。后腓肠肌内侧头撕裂，伤部与前者很难鉴别，因之也归类为网球腿。由于其病理也可伤及腓肠肌的外侧头与比目鱼肌，临床上也很难区分，故放在一起讨论。 [症状及诊断] 多诉说在跳起时小腿后方突然响痛，有受击感，随即不能跑跳。检查时伤部压痛，有时可触得跖肌腱的断端。踝跖屈用力抗阻时，有时可见腓肠肌肌膜上缩及凹陷。如有腓肠肌与比目鱼肌间出血及血肿则小腿肿胀，继而出现大片瘀血。这时必须超声波检查以确定血肿的大小。 [治疗] (一)非手术治疗:伤后应立即冷敷压迫包扎以止血。可卧床将踝置0度位使断裂的肌纤维或腱的断端分开(肌肉拉长固定原则)。一周后即可下地行走。伤后四周可恢复训练。 (二)手术治疗:举凡血肿较大或因粘连踝背伸受限，影响走路和训练者，应清除血肿，切除粘连的瘢痕组织，同上将踝置背伸位，将伤肌拉长固定。10日后下地活动以防再粘连。四周后可逐渐开始训练。 运动员创伤性跟腱腱围炎 该症又称吱喳性跟腱腱围炎(Peritendiniti screpitus)。运动员中多见，对训练及比赛影响较大。 [有关解剖及生物力学] 跟腱是人体最大的肌腱，其近端是腓肠肌及比目鱼肌的肌腹，远端止于跟骨后结节中部，腱与跟骨的对应部有一滑车样玻璃软骨面，位于滑囊内，属滑车型腱止点。腱的周围不是腱鞘是腱围，它在腱的背侧，约有4—5层，各有独自的营养血管。层与层之间有结缔组织相连，其中也有血管通过。因此，各层间可以相互滑动以适应关节运动。 跟腱的血供来自胫后与腓骨动脉。跟腱的主要功能是跑、跳、走时提踵。据计算，当体重为100磅，提踵时，跟腱所受拉力为133(5磅。运动员的一次有力踏跳，可达780公斤，跟腱所受拉力超千斤，显然也是易伤的原因。 [损伤病理] 术中可见腱围充血肥厚，呈黄褐色，与腱紧紧粘连。有的有明显充血的横行血管。跟腱本身失泽变粗，硬韧，有的部分呈腊黄色透明。 镜检:腱围中有毛细血管增生，动咏化及硬化。血管周围可见小圆细胞浸润。腱组织有变性，呈纤维变、截段变、及玻璃样变，有的还有脂肪浸润及血管长入，小圆细胞浸润。个别有腱的软骨岛及骨岛形成。 [伤因及受伤机理] 14 其发生多数是过劳伤(Overuse injury)，跑跳过多所致。个别人有一次拉伤史。另外，运动鞋局部磨损也可引起此症。 [症状及诊断] 伤初跟腱部多于活动前或运动后疼痛。如不及时调正运动量则渐加重，走跑跳都痛。这时患者常发现跟腱变粗。检查:早期跟腱侧压痛，晚期跟腱呈梭形肿大，腿被动牵拉时痛，有时腱围粘连较紧，这时踝关节伸屈时都痛。 此症必须与跟腱部分断裂相鉴别，必要时应行x线干板照像，超声波或MRI检查。 [治疗及训练] 如为急性牵扯伤，应局部冷敷，或以可的松局部封闭以消炎止痛。这时应停止引起疼痛的跑跳动作，如为体操运动员可停自由体操动作，改作跳马。 慢性病例:虽然也可封闭治疗，但效果多不理想，因为腱组织已经变性且腱围粘连较紧。因此治疗重点是消除粘连及改善局部的血液循环。较好的方法是按摩及用全脚掌着地的慢跑(日100，200米，渐增至2000米)以消除腱围粘连。顽固经久不愈并影响训练及成绩的，应手术切除粘连的腱围和变硬的腱组织。多数病例术后三个月可以再训练。 踝关节韧带损伤 这种运动损伤非常多见，其发生率在关节韧带损伤中占第一位。篮球，足球，滑雪及田径等运动中最常见。临床上因损伤机制的不同，一般将其分为三类; 1(旋后损伤:系踝内旋，足内收，内翻应力所致。最常见。 2(旋前损伤:系踝外旋，足外展，外翻应力所致。 3.外旋损伤:多系足固定，小腿内旋致伤。 (—)踝的旋后损伤(踝外侧韧带损伤)所谓踝的旋后损伤，事实是一个踝及足的联合动作所引起的损伤，很难分割开来。 在运动中，由于某种原因身体失去重心，或跳起落地时脚踩在别人脚上，或运动中被踩被绊等，都可产生足旋后动作，造成踝外侧韧带损伤。踝外侧韧带有三条:即距腓前，距腓后及跟腓韧带。其中距腓前后两个韧带，只跨越一个关节，即踝关节(又称距上关节)，而跟腓韧带却跨过距上距下两个关节。当踝跖屈再旋后时，距腓前韧带最易受伤。力量再大，跟腓韧带相继受伤。踝处于0度角时，跟腓韧带也处于较紧张状态，如足旋后，多同时受伤。由于跟腓韧带同时稳定距骨上下两个关节的作用，所以如果断裂，损伤的力量仍继续增大时，则多同时损伤跟距间的跟距前韧带。 [损伤病理及分类] 1(新伤 (1)单纯韧带损伤:损伤病理局限于踝的外侧韧带，因损伤程度不同又有两类: (A)踝外侧韧带捩伤和部份断裂:关节无不稳现象; (B)踝外侧韧带全断裂;有踝关节的暂时性脱位或半脱位。多损伤距腓前韧带或与跟腓韧带同时损伤。严重者距腓后韧带也同时损伤。 (2)联合损伤: (A)同时合并跟距前韧带(跗骨窦韧带)损伤。 (B)同时合并踝内侧三角韧带损伤:多见于踝跖屈旋后扭伤。系受伤时距骨向前脱位所致。受伤韧带主要是距胫前韧带。 (C)合并副舟骨损伤:系踝跖屈旋后扭伤时，内踝尖与副舟骨相互顶撞，错动了其软骨板造成的。 (D)合并距后三角骨损伤:系踝跖屈旋后所致。 15 (E)合并距骨骨软骨切线骨折:此伤早期照像多不显影，很易漏诊，多于晚期韧带痊愈仍有疼痛再照像时发现。 (F))合跟骰或跖骰关节扭伤。 (2)陈旧损伤 (A)踝关节不稳:或称踝习惯性半脱位 (B)踝关节外侧韧带钙化; (c)韧带残端或新生产瘢痕钙化组织嵌入关节:内外侧均可发生。 (D)韧带断端瘢痕挛缩引起腓骨肌狭窄性腱鞘炎。 [症状及诊断] 1(症状: (1)足踝突然旋后损伤史 (2)肿胀:外侧韧带捩伤或部份断裂，踝外前方有限局肿胀，如为全断裂并与腓骨 肌腱鞘连通时，则踝与腱鞘同时肿胀，或按压踝前关节隙时腱鞘部膨起。合并跟骰4，5，跖骰韧带损伤时，相应部位有肿胀。 (3)皮下瘀血:伤后2—3天瘀血青紫最明显。 (4)跛行:关节积血，或断裂的韧带断端嵌入关节，常导致走路痒痛跛行;足跖不敢着地，或勉强以足外侧着地行走。 2(体征及检查: (1)压痛:主要在踝外侧，距腓前韧带及跟腓韧带。但寻找压痛时，应特别注意联合伤的检查，其顺序是踝外侧的三个韧带，跗骨窦韧带，跟骰韧带，跖骰韧带，距后三角骨，副舟骨及距胫前韧带。 (2)被动将是旋后时外侧痛:这—检查主要是重复损伤动作，这时在外侧的相应损伤部位即出现疼痛。如果同时内侧也痛，则应查找是否有副舟骨损伤，或损伤了内侧的距胫韧带;如为陈旧伤则为合并创伤性滑膜炎有滑膜嵌入关节。 (3)韧带残端，滑膜皱襞及瘢痕组织嵌入的检查:手法有二，即指尖关节隙挤压及双踝横行挤压，出现疼痛即说明有嵌入。 (4)韧带张力检查:主要检查跟腓韧带。以指触之，如果在跟骨内翻位仍可触及，即说明末断或末全断。此征对决定手术修补或如何修补断裂的外侧韧带，均有重要的参考价值。 (5)踝关节松弛的检查:目的是检查外侧韧带是否有完全断裂。伤后立即检查，由于局部休克，尚未出现肌肉痉挛，易获阳性体征。一旦出现出血肿胀，疼痛明显，则必须于封闭后再检查，或于3—5日肿消后再查。对陈旧损伤则勿须如此。检查方法有二: A(踝关节强迫内翻检查:两侧对比，如果伤侧距上关节在外侧开口较大，即为踝外侧距腓前韧带全断裂，或与跟腓韧带同时于止点断裂。 B(踝关节抽屉试验:检者一手握足跟，一手握小腿，在踝稍跖屈位使距骨向前或向后错动，两踝对比，如果活动范围患侧较大即属阳性。说明踝外侧韧带有全断裂。 C垂腿踝休息位检查:坐在床边两小腿下垂，如患足出现轻度内翻，即说明踝外侧韧带有全断裂。 (6)踝关节碘水造影:注入造影剂后，如有外侧韧带断裂，造影剂多溢出关节外侧，或溢入腓骨肌腱鞘内。 [鉴别诊断] 1(腓骨长短肌腱脱臼:鉴别的方法是做踝足的外翻抗阻力试验(即腓骨肌收缩抗阻)，这时外侧韧带松弛，如果疼痛即系腓骨肌上支持带损伤，肌腱若同时滑出诊断就更易明确。 2(踝关节内外侧骨折:疼痛及压痛在骨上。检查者一手握足跟，另一手握踝上， 16 双手作反向扭转，如有疼痛多为骨折，应进一步照像证实。 3(跗骨窦韧带伤，跟骨前突骨折，跟骰跖骰韧带损伤及第五跖骨底骨折等，既可 单独存在，也可为合并损伤，必须仔细分别。 [现场急救及处理] 伤后应立即以拇指压迫痛点(韧带断裂部)止血，如有条件可用冰敷或以冷喷雾法止血。然后以厚棉花夹板压迫包扎固定。切勿以自来水冲洗降温，或在诊断末明确前外敷中药。前者无用，后者易导致皮肤过敏，影响必须的急诊手术的进行。 [治疗] 1(踝外侧韧带捩伤 是纤维受牵扯或部分断裂，关节稳定性正常。有时同时合并跟骰、跟舟韧带捩伤为联合伤。 较轻捩伤:以粘膏支持带固定，并以弹力绷带包扎后即应敦促其活动。可的松类或糖蛋白类药物局封;外敷郑怀贤氏新伤药均已证明有消炎止痛作用。 较重捩伤:肿胀及肌肉痉挛多较明显。棉花夹板或海棉压迫包扎是防止肿胀最好的方法。如果关节腔内已有积血，应穿刺将血抽出，同时注入氢化可的松1毫升以消除创伤性炎症并保护关节软骨，然后再压迫包扎固定，或同时外敷新伤药。1,3日后肿多消失，即应以踝支持带保护下地活动。 非常严重的捩伤有时需采用石膏管型固定1,2周，但应带石膏行走。 2(踝外侧韧带捩伤合并其它损伤(联合损伤):跟骰或跖骰韧带同时捩伤的，按上述处理即可。如同时合并副舟骨或距后三角骨损伤，则治疗应以后者为主。最好以棉花夹板包扎后再以短腿石膏托固定3周。这时，损伤的副舟骨及三角骨已治愈，外侧韧带伤也必然治愈。合并距骨骨软骨切线骨折的如能确诊，同样也应以治疗骨折为主，石膏固定4周较好。 3(踝外侧韧带断裂(撕脱或有撕脱的小骨片)合并暂时性脱位或半脱位的治疗:对新断裂的外侧韧带的治疗方法，手术或非手术治疗何者为好，已争议多年。作者认为对运动员，单纯距腓前韧带全断裂可不手术修补，棉花夹板包扎加石膏固定即可。如果检查证明距腓前韧带和跟腓韧带同时断裂，则必须手术修补。有人报告非手术治疗约50,有后遗症。 4(踝关节不稳或再发性脱位的治疗:踝外侧韧带断裂漏诊或处理不当常常造成踝关节不稳或再发性脱位，严重影响运动及训练，久之多继发踝的骨关节病。为了保证训练可采取以—F措施: (1)训练时以粘膏支持带保护或特制皮护具保护。 (2)加强踝周围肌肉力量的训练，特别是腓骨肌，第三腓骨肌的肌力训练。例如负重提踵，足尖走，足尖跳等。至一定时间肌肉非常有力时支持带即可免用。 (3)根据作者经验，大部运动员如体操，舞蹈演员按以上方法处理可参加正规训练和演出。但也确有些人一旦停止力量练习又复出现不稳。则应手术治疗。其术式近年来国内外多数作者主张施行外侧韧带紧缩术，以代替Watson—Jones用腓骨短肌腱重建外侧韧带法。 (二)踝的旋前损伤(踝内侧三角韧带损伤) [损伤病理] 踝关节内侧有三角韧带，包括跟胫，距胫前，距胫后及舟胫四个韧带，分深浅两层，其中跟胫韧带跨越距骨上下两个关节属浅层。其余属深层。三角韧带与分裂韧带——起构成胫后肌，趾长屈肌及坶长屈肌腱的腱鞘。因此三角韧带一旦断裂，距上关节腔即与腱鞘腔通连，如有出血多同时肿胀。 踝的三角韧带捩伤比较少见，因为外踝较长，胫前肌较强，足踝不易发生旋前损伤动作。但是一旦损伤却较严重。一般都引起一定程度的关节不稳，且多同时合并其它韧 17 带损伤和骨折。常见的合并损伤是下胫腓韧带损伤和腓骨下端骨折(关节上或下)。 [诊断] 1(有足踝的旋前或旋后损伤史。 2(三角韧带损伤后，如果踝仍处于脱臼位置，诊断比较容易，但大部病例伤后脱臼即自动复位。因此必须注意肿胀，压痛部位，有无断裂处凹陷及腱鞘积血。 3(应仔细检查距骨有无侧向不稳，外翻不稳，或前后不稳。 4(投照踝的强迫外翻位x线像。一般都需要在麻醉下进行，投照时踝应跖屈20‘再 强迫外翻，双侧对比，内侧关节隙间距差赶过3毫米即有临床意义。 [治疗] 三角韧带断裂有脱臼时，无论是否合并骨折，一般都需用小夹板或石膏管型固定，固定时间3—5周。闭合复位困难的，往往为胫后肌腱或韧带残端嵌入关节隙。应手术治疗。 对于陈旧损伤关节不稳的应施行韧带上缩术。有韧带残端嵌入关节影响运动的，应手术将其切除。因韧带钙化或骨化影响关节背伸，产生滑膜炎或腱鞘炎者应予切除。 (三)踝的外旋损伤(胫腓骨之间的韧带损伤) 踝外旋扭转引起的胫腓骨之间的韧带撕裂，无疑要比我们临床中发生的多。最常见于滑雪运动员。其临床症状很像踝的扭伤，但如仔细检查，则发现其疼痛，压痛及肿胀的位置，在踝的前方较重，而不在侧方。，如果这时握住足跟，将距骨做侧方横动，可发现其侧方移动范围较大。严重的多合并外踝骨折或内侧韧带撕裂。 [诊断] 正确诊断只能依靠X线照像。临床检查如果疑有异常的距骨侧向移动，即应摄取x线像。于透视下可以看到当距骨向外推动时出现胫腓下关节分离。这时再照像可获阳性结果。另外，无论是透视或照像，都必须将小腿内旋20度投照前后位像，否则，下胫腓关节影像有重叠，不易确诊。 [治疗] 1(早期可手法复位，复位时先将踝跖屈，然后以双掌横行挤压使分离复位，再用小腿石膏管型将踝关节固定于。度位，并持续向内紧压两踝以防韧带松弛，直至韧带愈合。固定时间两个月，伤后3月才可持重。 2(手术横行螺栓固定:多于复位困难时采用，于伤后一周内施行较好。效果不如非手术方法好。 2(陈旧性胫腓骨分离，可切开复位，瘢痕清除横栓固定，有伤后3,4月病例手术 成功经验，恢复子正规训练。 【推拿治疗】 1、治疗原则:活血化瘀、消肿止痛。 2、手法:按揉、一指禅、拔伸、摇、擦、四指推。 3、取穴和部位:局部，阳陵泉、绝骨、足三里、解溪、昆仑等。 4、操作: (1)患者仰卧，医者用四指推沿小腿外侧至外踝往返数遍。 (2)按揉足三里、阳陵泉、绝骨、昆仑等穴，以舒筋通络。 (3)局部用轻柔的一指禅或揉法稍作治疗，以促进血液循环，消肿止痛。 (4)拔伸踝关节，并在拔伸状态下作踝关节摇法。 (5)外翻损伤者可在拔伸状态下，将患足逐渐内翻牵拉，再外翻以理顺筋络。 (6)局部用擦法。 (7)内翻或外翻固定(内侧副韧带损伤则内翻，外侧副韧带损伤应外翻固定)1,2周，制动休息以促进韧带恢复。 18 【其他疗法】 、局部可敷消肿化瘀止痛药膏如三色敷药等。 1 2、可配合内服活血化瘀止痛剂。 【注意事项】 1、急性损伤早期，手法当轻柔，且不宜在伤处过长时间进行手法治疗，以免加剧局部的出血、水肿。 、,,,,,小时禁止热敷，可冷敷以减少出血。 2 3、制动休息，抬高患肢以利于消肿。 4、韧带损伤伴骨折、脱位者，按骨折、脱位处理。推拿治疗单纯韧带撕裂伤为好。 5、损伤恢复期，手法以弹拨为主，以松解粘连，再加上拔伸、摇法等运动关节类手法。 、恢复期加强功能锻炼。 6 7、治疗失当，迁延而成慢性陈旧性损伤，易致韧带与周围组织粘连而使症状难愈，并易在原损伤部位重复扭伤。 运动员踝关节骨关节病 本病在文献中曾被称为“运动员之踝”(Athlete'sankle，Mor-ris，1943)，或“足球踝” (Footbailer‘S ankle，Mc Murray，1950)(以后O'Donoghue(1957)又名之为踝关节撞击性骨疣(hn-plnGENment exostoses)。由于踝关节不合槽的活动，产生踝的骨关节炎。早期表现为运动关节肿胀，疼痛或跑、跳时痛。晚期形成胫骨骨唇和距骨骨刺，以及关节内出现游离体(俗称关节鼠)，这时关节活动受限，有时会突然出现关节交锁。 本病多见于足球，体操，篮球，滑雪，举重运动员及舞蹈演员。有时严重影响训练，成绩提高及演出。 其发病率高低，伤情轻重与训练年限有明显关系，年限越长发病率越高(病情越重( [发病原因及受伤机制] 慢性劳损是本病发生的主要原因，急性外伤也可发生。但较少见，其主要扭伤机转是踝关节超常范围不合糟的活动(特别是伸屈活动)(致使胫骨与距骨本身，或关节软骨因异常撞击或磨损而致。 兹分述于下: (一)局部过劳伤(overuse injury) 踝关节过度的伸与屈，内翻与外翻，内旋与外旋所产生的应力，可使距骨在踝穴内产生不合糟的活动，致使关节软骨因微细扭伤的积累发生变性，井继发软骨蜂骨唇(主要表现在胫骨与腓骨的关节软骨缘，距骨缘也可发生)。至于骨疣的产生系踝过度伸屈局部撞击挤压所致。 至于胫距关节相互撞击与挤压怎样引起骨唇或骨疣，根据作者的试验，归纳起来其成固有三: 1(软骨缘固其邻近软骨损伤或变性，引起反应性软骨细胞增殖，化骨形成骨唇。 2(软骨缘磨损，其底层细胞再生，再磨损又再生，逐渐形成骨唇(此点在作者实验中也已证明。 3.间断的挤比刺激使距骨颈部骨及软骨增殖形成骨疣:这可能是局部滑膜组织化生而成。 (二)反复扭伤:蹀关节扭伤后过早的参加练习，由于肌肉力弱韧带松弛关节不稳很易再伤(明显的不合糟活动，急性关节扭伤引起的创伤性炎症以及软骨损伤，都会导致 19 骨关节炎的发生。 (三)一次扭伤:有时可产生距骨或啡骨关节软骨面有剥离或骨软骨骨折(结果继发 踝的骨关节病。 根据以上机转的分析，显然，此病的发生是与运动量过大，局部负担量过大，或伤后过早的进行训练有关。另外，也与运动员全面素则质训练不够有关，因而预防也应从这几方面着眼。 [病理改变] 其病理变化基本表现为骨关节病。 (一)关节滑膜改变:特别是骨唇和骨疣周围，踝前关节隙的滑膜，多呈肥厚(亢血及绒毛增生(踝前关隙的脂肪垫也有肥厚，炎症及纤维变。这是影响关节背伸及引起踝前关节隙疼痛及压痛的重要原因之—。晚期，滑膜固反复损伤而机化，纤维变，或变成纤维软骨，甚而背化(随即成为关节内有蒂或无蒂关节鼠。 (二)关节内骨唇及骨疣以及骨的改变:本症的主要病理特点为距骨颈产生的骨疣及胫骨下关节面前缘骨唇，二者都在关节内。骨疣表面覆有滑膜及结缔组织，疣本身为骨或骨软骨组织，其髓腔有的充血，有的有大量结缔组织增生。 距骨的后突也可以变长(发生骨疣或再被折断，胫骨的骨唇与距骨骨疣由于二者越撞击越大，最后也可折断脱入关节形成有蒂或无蒂关节鼠。 (三)关节软骨改变:胫骨距骨的关节面，有软骨的退行性变—失泽，变黄，表面粗糙，软化，纤维变，龟裂或剥脱性骨软骨炎。有时软骨片脱落入关节腔而成关节鼠。软骨变性近边缘部常常有血管翼侵入，是引起疼痛及压痛的重要原因之一。 (四)肌腱改变:踝关节周闸的肌腱与腱鞘常常因反应性炎症，或过大的骨隆起和关节鼠影响肌腱的滑行，而发生腱鞘炎(最常见的是距骨后突增长， 其次。趾伸总肌，腓骨肌与胫后肌。 [症状及珍断] (一)主诉:本病发病后不—定有症状，因此早期诊断必须依靠物诊及X线检查。较 重病例主诉症状见。 (三)X线所见:早期X线像无改变，逐渐可见距骨颈有隆起的骨疣，其形状可由丘状，菌状，牛角状至骨疣骨折，或落入关节成关节鼠。距骨后突变长，有时可增大成骨疣，表面粗糙脱钙，以后可以折断，影像似距后三角骨。胫骨下关节面前缘骨唇也随病变发展逐渐增大，断裂或形成关节鼠。距骨关节面的前侧缘，胫腓骨踝尖也可出现骨唇变尖。另外，属距骨剥脱性骨软骨炎者，很易漏诊，应特别注意踝关节正位像上距骨两上角是否有透明区的缺损影，如有则可确诊无疑。 [治疗] (一)保守治疗: 1(训练按排:大部运动员可以毫无主诉的进行训练，甚而骨唇骨疣较大者也不—定有症状。治疗时首先必须改进训练消除病因，严格控制引起踝部疼痛的动作。 2(训练时踝部裹交叉绷带(限制踝关节的活动范围，避免再伤)，或粘膏带保护，症状多逐渐消失。 3(症状较重者可理疗按摩，或可的松痛点或关节内注射。二者均可消除滑膜的炎症，使疼痛减轻或消失。 (二)手术治疗:手术指征如下:(1)保守治疗3个月仍有症状者;(2)病变?，?度并影响关节功能者;(3)关节内有关节鼠影响活动并有交锁症者。 手术时应将骨唇及骨疣切除，切除距骨唇及颈的骨疣时，应将其根部凿成沟状，使踝背伸时，胫骨前缘不能再与距骨颈相撞。切除后的骨床必须以电刀灼，否则易复发。距骨后结节过长，有骨疣，折断或并有明显的坶长屈肌腱腱鞘炎症状者应切除。距骨软 20 骨有软化或剥离时，术中应根据伤情及病变的深浅，将软骨的表层片除或切除至骨髓。切口的选择应根据骨隆起的位置而各异，踝前内前外切口均可。如有距骨剥脱性骨软骨 ,3者，前暴露即可。如在炎，其切口也取决于受害部位，侧位像证明病变在距骨前1 后部则暴露困难，常需将腓骨切断才能暴露。 [预防] (一)加强踝足肌肉力量练习以保持关节的稳定。 (二)对易伤项目应严格控制运动量。注意自我监督。其方法是训练后全蹲，如有踝痛即应进一步检查。 (三)足、篮球、体操，滑雪等易伤项目，训练和比赛时必须规定以绷带裹踝及足， 以限制过度活动，并保持关节稳定。举重运动员皮靴后跟可适当垫高。 运动员舟距关节创伤性骨关节病 多见于跑跳运动员。 [损伤机制及病理] (一)跑跳过多致使足底韧带松弛，是弓塌陷，舟距关节上部不断挤压与顶撞是导致此症的主要机转。损伤使软骨变性产生骨唇及关节滑膜炎症肥厚与绒毛增生。如果形成滑膜皱折嵌入关节隙，即产生踏跳痛及足内外翻痛。 (二)划船及摩托艇的跪位开船姿式(臀坐跟上)，足球运动员足背踢球的局部刺激也可引起此症。其发生也可能是舟距关节异常错动造成的。 [症状及诊断] (一)跑跳时痛 (二)足背相当舟距关节部突出，局部常有锐利压痛。有时足跖部相当该关节隙部也有压痛。 (三)关节隙挤压痛:检查者用手使前足外展，另一手的拇指由关节隙的内侧将滑膜挤入，再将前脚内收，常出现锐利疼痛。 (四)足尖用力蹬地时痛。 (五)晚期病例X线像可见关节的背侧有骨唇出现。 [治疗及训练安排] 早期无明显骨质变化，减少跑跳动作或局部直接刺激或于骨唇部用橡皮圈保护，或在足底用粘膏支持带及平脚鞋垫保护足弓，再辅以热疗多可治愈。局部或关节有明显滑膜炎时强的松封闭有效。局部骨唇太高刺激足背肌腱，引起趾伸肌腱腱鞘炎经久不愈，或滑膜嵌入治疗无效者均应手术治疗。 跟骨跟腱止点末端病 这是一种常见的运动损伤。属末端病的滑车型，腱止点的对应部跟骨面，有一玻璃软骨面，它与滑囊一起构成一跟腱下生理关节。 [受伤原因及机制] 此症多见于体操，篮球，舞蹈及京剧等项目的运动员。个别有一次腱拉伤史，多数系逐渐发生。是踝于过伸位起跳过多所致。如体操运动员“踺子小翻”等。跟腱断裂，手术修补后，由于新生组织缺乏弹性缓冲，常常继发此症。因鞋小摩损致伤者在运动员中很少见。 [病理] 和其它末端病同，其病理与止点的主要结构与附属结构均有关联。 21 (一)主要结构改变:包括五部分，即(1)腱纤维变性(纤维变，玻璃样变，截断变)，软骨或骨岛形成，血管增生;(2)纤维软骨部，血管增生，玻璃软骨化;(3)潮线开放前 (4)钙化软骨带化骨形成骨刺;(5)骨组织有髓腔纤维变及跟骨骨膜增厚。 移; (二)周围附属结构:(1)腱围水肿肥厚，血管增生硬化，有小圆细胞浸润，与腱组织紧紧粘连在一起。(2)腱下滑囊与跟骨上，的软骨面构成关节，出现类似骨关节炎改变。滑膜有炎症，软骨变性，甚或有剥脱，软骨缘有骨唇形成。(3)腱下脂肪垫有无菌性炎症。动物跟腱劳损试验中发现在脂肪垫可有异位化骨。(4)腱上滑囊炎。 [症状及诊断] (一)疼痛及肿胀;一般只于跑跳时痛。久之腱变性，腱围水肿骨质增生出现局部肿大。 (二)压痛:有的在腱止点上，有的在腱侧滑囊，需仔细区分。 (三)踝背伸20度时用力提踵蹬地痛。 (四)X线像，早期正常，或有腱组织肥厚阴影。晚期可见腱止点骨化及骨质增生。 [治疗] 早期停止跑跳训练，强的松痛点封闭(附属结构)并将踝以粘膏支持带固定于背伸10度位以防过度背伸拉伤止点，多可收效。已成慢性者常常治疗困难，前述法及按摩针灸虽可收效，但需时较久。 晚期顽固不愈病例，可手术，切除滑囊，腱围，增生的骨组织及变性的腱组织。多数效果较好，可以再训练。 【推拿治疗】 1、治疗原则:活血化瘀，理筋通络。 2、手法:滚，拿，摆，摇，擦，四指推。 3、取穴和部位:太溪，昆仑，承山等。 4、操作: 1)患者俯卧，小腿及踝前垫薄枕用滚法沿跟腱至小腿后部治疗。 ( (2)拿腓肠肌。 3)捏跟腱。 ( (4)以四指推放松小腿肌肉。 (5)捻跟腱。 (6)摇踝关节，踝关节背屈扳法。 (7)跟腱部用擦法，透热为度。 【其他疗法】 1、早期可配合中药活血通络，消肿止痛剂外敷固定。 2、恢复期可配合理疗，后期有粘连者可使用小针刀。 3、炎症反应明显，久治无效者可局部注射醋酸氢化考地松或地米。 【注意事项】 1、平时宜穿带跟的鞋，以减轻对跟腱的牵引与摩擦。 2、疼痛严重时适当休息，运动员宜调整训练。 3、感染所致的跟腱炎，当予抗生素。 跟骨下骨刺(跖腱膜起点末端病) 跟骨下骨刺一般位于跟骨结节的前方，宽2—2(5厘米。其尖端是跖腱膜的起点。它有的有症状，有的没有症状。是运动员特别是跑跳运动员的常见损伤。 22 [病因] 历来说法很多，目前已公认类风湿是一般人发生骨刺最重要的原因。老年人易发生 属虚症可能与动脉硬化有关。 在运动员，作者认为其发生，主要是由于跑跳过程中，跖腱膜和足的坶外展肌在跟骨上的止点牵拉劳损所致，属末端病。但也有的是跟骨慢性挫伤所致。 按解剖，跖腱膜起自跟骨结节，前行分成五个束，止于前足跖垫内，跖垫中的纤维与足的第一趾骨基底部紧密连接直达骨膜，因之，与跖腱膜实质是一个整体。这样，在正常走路时，身体重心向前，趾背伸，第一趾节将跖腱膜拉紧，足弓上提，结果足弓受到很大的牵扯力。如果足底肌肉力弱，则跖腱膜受力更大。足弓下陷跖底长短韧带松驰，也无疑加重跖腱膜的负担。久之，跖腱膜在跟骨的止点出现适应性骨刺，无任何症状。足踇外展肌是维持足内侧弓的重要结构，它形成的骨刺在跟骨内侧。 [病理] 足骨下骨刺有症状者属牵拉型末端病。表现为腱组织变性血管侵入、腱围炎、滑囊炎及止点下脂肪垫炎。晚期出现骨刺。 [解剖及病理] 此症的主要损害是在足跖神经。胫神经向下经踝管穿过足的坶外展肌后分成两支，足跖外侧及内侧神经，支配足底除跟部以外的皮肤知觉，足跖内侧及外侧神经，在3，4跖骨头之间有吻合支，是最易发生所谓M.non神经瘤的部位。其病理有纤维瘤、软组织瘤、神经粘连，有时神经中可见闭塞性动脉内膜炎。但也有的无病理异常所见。作者5例所见除上述者外，1例在神经上有一囊肿， 另一例所谓瘤其成份主要是雪旺氏细胞。 [病因及损伤机制] 其发生，有的作者认为是神经被跖骨头挤压或被牵拉造成的。也有的作者认为是劳损产生闭塞性脉管炎神经供血不足致成。或云因跖间滑囊炎压迫所致。在运动员这些改变都与跑跳过多劳损有关。 [症状及诊断] (一)跑步时跖骨头部烧灼痛，并串向足背的趾间。易漏诊的是只有趾的近节痛或趾间 疼痛。 (二)检查时瘤部有压痛。 (三)足跖骨头横向挤压痛(+)，检查手法是一侧手的拇指尖将神经瘤由跖侧向背侧推入跖骨头之间，再用另一手握前足，并将跖骨头横行挤压，出现麻痛者为(十)。这一征象在第3,4跖骨头之间最常见，但也可见于其它跖骨间。 [治疗] (一)非手术疗法:(1)跖垫法:以硬海棉剪成约拇指大半公分厚的跖垫，置于瘤部跖骨颈之间，这样足着地时跖骨头即向侧方分开，不再挤压神经，既可消除疼痛，也防止再伤。(2)疑有局部炎症时可试用可的松封闭。 (二)手术治疗:行趾间背侧纵切口，断跖骨头间横韧带后，以指尖将神经由跖底向上挤，即可在切口中找到神经或瘤。然后根据情况切囊肿，分离粘连或将神经瘤切除。术后症状多立即消除。但应注意的是，在术后三个月左右，麻痛又多复发，这是由于神经断端又出现新瘤，是手术反应，症状在一月后多自行消失。不影响训练。 1、治疗原则:舒筋通络，活血止痛。 2、手法:按、揉、弹拨、擦、滚。 3、取穴和部位:太溪、昆仑、三阴交、局部。 4、操作: (1)患者俯卧，以滚法沿小腿后侧滚到足踝、足底，重点在足底部。 23 (2)点揉太溪、昆仑、三阴交、承山。 3)在跟骨结节前缘内侧跖筋膜附着点用弹拨法治疗，再用指揉法。 ( (4)顺跖筋膜方向用掌擦法，以透热为度。 【其他疗法】 1、以活血通络止痛剂熏洗。 2、对于一些中医辨证属于肾虚者当口服滋肾填精，强筋壮骨之中药，往往疗效满意。 3、保守治疗效果欠佳的顽固性跟痛症，可行手术作骨刺切除以及跟骨钻孔减压等手术治疗。 24