XXX医院危急值报告制度

XXX医院危急值报告制度 特别提示:本文作者——攀枝花市第二人民医院 李映江，转载请注明出处。 XXXXX医院 关于印发《危急值报告制度》的 各科室: 为不断提高医疗质量，保障医疗安全，现将《攀枝花市第二人民医院危急值报告制度》印发给你们，请认真组织学习，抓好贯彻落实。 XXX医院 危急值报告制度 为了不断提高医疗质量，保障医疗安全，避免医疗缺陷发生，使全体医务人员能及时掌握患者病情，实施及时、必要和有效的医疗干预，保证临床治疗的及时性、安全性和有效性，切实保障患者生命健康权益，现制订我院危急值报告制度。 一、危急值报告制度 (一)、医学危急值是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能处于疾病的重大转归状态、生命危险的边缘状态或存在现实的生命危险等情况，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预或治疗，可能及时阻断病情的恶性进展，从而保证临床治疗的及时性、安全性和有效性，否则就可能出现严重后果，甚至危及患者生命，失去最佳抢救时机。 (二)、各医技科室工作人员发现危急值情况时，不得瞒报，漏报或延迟报告，并按照报告流程，做好详细登记记录。临床科室医师在接 1 到医技科室通报的危急值情况时，应立即采取相应的紧急医疗处置措施，必要时向上级医师或科主任汇报。 (三)、依据危急值报告情况，对患者进行医疗干预、更改治疗方案或实施抢救措施前，应与患方沟通，必要时应书面征求患方意见，并完善相应病历记录。 (四)、危急值报告对象是各科室患者的检查结果，重点是急诊科、手术室、ICU、儿科(包括新生儿病房)、各科室重症监护病房等急危重症患者的检查情况。危急值报告科室包括:检验科(输血科)、放射科、CT室、磁共振室、超声科、药剂科、电生理检查室和病理科等医技科室。 (五)、危急值登记制度:危急值报告与接收均遵循“谁报告(接收)，谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验(查)《危急值报告登记本》，对危急值处理的过程和相关信息做详细记录。 二、各医技科室危急值报告流程 (一)检验科危急值报告流程:检验科工作人员发现危急值情况时,严格按照危急值报告流程执行: 1(确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。 2(在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下，核实标本信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)。 3(在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，必要时须重新采样。 4(复检结果无误后，对于首次出现危急值的患者，操作者应及时与临床联系，立即电话通知相应诊室或临床科室医护人员，必要时报告 2 本科室负责人或相关人员。 5(检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。 6(检验科按危急值登记要求在《危急值报告登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。 7(尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。 8(必要时，检验科应保留标本备查。 (二)心电图室危急值报告流程 1(检查人员发现危急值时，在排除伪差的情况下核实信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)，第一时间将危急值通知相关临床科室，必要时汇报本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。 2(如危急值与患者病情不相符，检查人员须积极、主动、及时与临床沟通，或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。 3(在心电图室《危急值报告登记本》上对报告情况作详细记录。 4(对危急值报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和的时间，并为临床提供咨询服务。 (三)医学影像类科室”危急值”报告流程 1(检查人员发现危急值情况时，首先要确认检查设备是否正常， 3 操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。 2(立即电话通知相应临床科室医护人员危急值结果，核实患者基本信息，必要时报告本科室负责人或相关人员。 3(在《危急值报告登记本》上对报告情况作详细记录。 4(积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。 (四)病理科危急值报告流程 1(病理科工作人员发现危急值情况时，检查(验)者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确;。在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员危急值结果，并在《检查(验)危急值报告登记本》上逐项做好危急值报告登记。 2(病理科必须在《危急值报告登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容:患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。 3(对原标本妥善处理之后，按照病理标本保存要求保存待查。 4(主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查;如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。 三、如患者检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将提示。 4 (一)、电子病历系统中医师工作站，患者列表界面能够实时提示患者检查结果回报情况，并以滚动方式显示患者新的检验结果报告。患者的所有检验指标均可在结果出具后，通过电子病历系统实时查询。 (二)、当患者的相关项目指标达到危急值范围时，相关化验报告指标的条目显示为红色。 (三)异常指标在信息系统内永久保留，并可通过电子病历系统随时查询。 四、临床科室对于危急值按以下流程操作: (一)临床医师和护士在接到危急值报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查，同时密切观察患者病情变化。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。 (二)临床科室在接到各医技科室科室危急值报告时，应有电话记录，接电话者应复述确认无误。在《危急值报告登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。 (三)接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，应立即通知值班医师，并视情况立即通知科主任或病区现场年资最高医师。 (四)医师接报告后，结合临床情况采取相应措施，并应视情况报告上级医师或科主任。 (五)门、急诊医护人员接到危急值电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊;一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务部报 5 告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。 (六)接到危急值报告后15分钟以内主管医师对”危急值”报告的应答和处置，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。 (七)、依据相关危急值报告情况，对患者进行医疗干预、更改治疗方案或实施抢救措施前，应与患方沟通，必要时应书面征求患方意见，并将相关情况记载于病程记录中。 五、危急值项目和范围(阈值)的更新: (一)临床科室如对危急值有修改要求，或申请新增”危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务部备案。医务部视情况，组织全院范围内危急值报告制度及相关项目的修订。 (二)相应医技科室应按临床要求进行”危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留。 (三)如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。 六、危急值报告制度的质控、考核和持续改进 (一)临床、医技科室要认真组织学习危急值报告制度，人人掌握危急值报告项目与危急值范围和报告程序。科室要有专人负责本科室危急值报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。 (二)、各科室对危急值报告的检查制度:各医技科室对危急值制度在本科室的运行情况定期进行检查、反馈，每年至少有一次回顾性总结，其内容包括项目的设置, 报告的情况, 提出改进的要求，上报医务 6 部。 (二)危急值报告制度的落实执行情况，将纳入科室质控考核内容和日常医疗质量及医疗安全巡查考核内容，医务部组织不定期的专项检查(每年至少一次)。医务部等职能部门将对各临床、医技科室危急值报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的危急值报告进行检查，并对本制度落实执行不到位的情形，按照我院《医疗缺陷》的相关规定落实相应的处罚措施。 (三)、医务部依据各科室执行本制度的情况提出整改意见，并提出危急值报告制度持续改进的具体措施。 二0一二年九月二十五日 附件:危急值报告项目和范围: 危急值报告项目和范围 (一)、检验科 动脉血气分析危急值项目和范围 项目 危急值范围 PH <7.2 >7.6 二氧化碳分压(PCO)<20 mmHg >70 mmHg 2 氧分压(PO) <45 mmHg 2 -碳酸氢根(HCO)<10 mmol/L >40mmol/L 3+钾(K) <2.8mmol/L, >6.2mmol/L +钠(Na) <120mmol/L, >160mmol/L ++游离钙(Ca) <0.78mmol/L >1.58mmol/L 血糖(GLu) <2.2mmol/L >22.2mmol/L 红细胞压积(Hct) <18% >60% 检验科危急值项目和范围 试验名称 项目 危象值 7 99/L;>30 ×10/L 白细胞计数 <2.5 ×10全血细胞 < 50g /L;> 200g /L 血红蛋白含量 分析 新生儿: < 95g /L;> 223g /L < 0.15L /L;> 0.60L /L 细胞压积 新生儿: < 0.33L /L;> 0.71L /L 99血小板计数 <50 ×10/L;>1000 ×10/L >30 s 凝血活酶时间 抗凝治疗者: INR>6.0 凝血试验 激活部分凝血活酶时间 >70 秒 纤维蛋白原定量 < 1g /L 钾 <2.8mmol/L;>6.2 mmol/L 钠 <120 mmol/L;>160 mmol/L 氯 <80 mmol/L;>115 mmol/L 钙 <1.75 mmol/L;>3.5 mmol/L 磷 <0.3 mmol/L;>1.8 mmol/L 镁 <0.5 mmol/L;>3 mmol/L 女性及婴儿:<2.2 mmol/L; >22.2 mmol/L 生化检验 葡萄糖 男性: <2.7 mmol/L;>22.2 mmol/L 新生儿: <1.6 mmol/L;>16.6 mmol/L 尿素 >36 mmol/L 肌酐 >352umol/L 尿酸 >720umol/L 淀粉酶 >300 U/L(血) 总胆红素 新生儿: >340 umol/L 无菌部位标本革蓝氏染色 发现细菌 血培养 阳性 脑脊液培养 阳性 查见沙门氏菌、志贺氏菌、霍乱弧菌、致病性大肠微生物检查 大便培养 杆菌 培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、产 细菌培养及药敏 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌、耐 万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌 (二)、电生理室危急值项目: 1、 室性心动过速 2、 心室颤动 3、 急性心肌梗死及ST段抬高 4、 重度ST-T改变，一般指ST段重度压低达0.3mv 5、 高度或?度房室传导阻滞 6、 心动过缓，HR<45次/分 7、 窦性停搏，R-R间期?2秒 (三)、CT室危急值项目: 8 1、中枢神经系统: 严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期; 硬膜下/外血肿急性期; 脑疝、急性脑积水; 颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全 脑干范围或以上); 脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过 15,以上。 2、脊柱、脊髓疾病:X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉 碎性骨折压迫硬膜囊。 3、呼吸系统: 气管、支气管异物 液气胸，尤其是张力性气胸 肺栓塞、肺梗死 4、循环系统: 心包填塞、纵隔摆动 急性主动脉夹层动脉瘤 5、消化系统: 食道异物 消化道穿孔、急性肠梗阻 急性胆道梗阻 急性出血坏死性胰腺炎 肝脾胰肾等腹腔脏器出血 6、颌面五官急症: 眼眶内异物 眼眶及内容物破裂、骨折 颌面部、颅底骨折 (四)、放射科危急值项目: 1、严重骨关节创伤: 脊柱爆裂骨折，伴脊柱长轴成角或滑脱 多发肋骨骨折伴肺挫裂伤或液气胸 骨盆环骨折 2、呼吸系统: 气管、支气管异物 液气胸，尤其是张力性气胸 一侧或以上肺不张 急性肺水肿 大量胸腔积液 3、循环系统: 心包填塞、纵隔摆动 大量心包积液 心衰 动脉瘤 4、消化系统: 食道异物 9 消化道穿孔 外伤性膈疝 急性肠梗阻(包括肠套叠) (五)、超声科危急值项目: 1、急诊外伤见腹腔积液，疑是肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人; 2、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者，胆道梗阻伴感染 3、考虑急性坏死性胰腺炎 4、睾丸扭转、破裂 5、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血 6、疑宫颈机能不全可能致流产者 7、晚孕期间前置胎盘或疑胎盘早剥，羊水过少等 8、胎儿心律不齐(心动过速、过缓，心律不齐等)，脐动脉S/D升高 9、心脏普大合并急性心衰 10、大面积心肌梗塞 11、大量心包积液合并心包填塞 12、肺动脉栓塞及外周大血管血栓形成，瘤样扩张等 (六)、磁共振危急值项目: 1、颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围以上) 2、脑梗塞复查，梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上 3、脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊 4、肺栓塞、肺梗死 5、急性主动脉夹层动脉瘤 (七)、病理科危急值项目: 1、恶性肿瘤出现切缘阳性 2、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致 3、冰冻切片结果是临床医生未能估计到的恶性病变 4、冰冻切片结果与临床诊断不符合 5、遇疑难病例，冰冻切片不能出具明确结果时 6、送检标本与送检单不符 7、快速病理检查报告时间超过30分钟的特殊情况 (八)、消化科危急值项目: 1、胃、肠道穿孔 2、胃、肠道活动性大出血 3、检查或治疗过程中心跳、呼吸骤停 10