脐尿管癌的诊治

脐尿管癌的诊治 脐尿管癌的诊治(附文献复习) 张伟 陆晓哲 王安喜 摘要 目的:探讨脐尿管癌的病因、诊断及治疗方法。 方法:总结我院2例脐尿管癌患者临床诊治并回顾性国内外文献报道46例脐尿管癌的临床资料和随访结果。 结果:行扩大部分切除术23例(其中术后辅助化疗、放疗16例，5年生存率37.5%;单纯手术切除7例，5年生存率28.5%)，行根治性全切术20例(其中术后辅助化疗、放疗3例，5年生存率为0%，单纯手术治疗17例5年生存率为0%，)，单纯放疗、化疗5例(5年生存率为0%)。 结论:脐尿管癌发病位置隐匿，最常见的临床表现是耻骨上肿块、血尿、尿频和尿中有黏液。术前诊断困难，CT、膀胱镜是具有较高价值的诊断方法;B超引导下穿刺可得出组织学诊断;治疗方法主要是行扩大性膀胱部分切除术;本病预后很差，临床分期与预后密切相关，放、化疗及免疫治疗效果均不确定，联合多种治疗模式有望提高远期生存率; 1 对象和方法 1.1 对象 选择脐尿管癌临床资料和随访结果46例，其中男34例，女12例，年龄29-86岁，平均54岁。临床表现:无痛间歇肉眼血尿伴膀胱刺激症状28例，尿中有黏液的12例，耻骨上肿物的12例，脐下包块并伴有溢液的2例;其中行膀胱镜检查的44例，发现膀胱顶部肿物的40例，其中肿物呈菜花样的20例，溃疡型16例，广基乳头型4例;白色絮状物附着的12例;B超检查发现46例均提示膀胱顶部与腹壁间有非均质性肿块，边缘不规整;CT提示肿块未予脐尿管部位，压迫膀胱，于膀胱界限不清者42例，肿块前缘侵及腹壁者14例，肿块内有 例; 钙化斑点者14例，肿块可强化者35 1.2 方法 a.行单纯扩大部分切除术治疗;b.行扩大部分切除术治疗，术后给予辅助化疗、放疗或免疫治疗;c.行单纯根治性全切术治疗;d. 根治性全切术，术后给予辅助化疗、放疗或免疫治疗;e.单纯放疗、化疗或免疫治疗。最常用的化疗或辅助化疗主要为5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂和阿霉素为主的联合化疗;而免疫治疗方案通常为白介素-2、干扰素治疗; 2 结果 根据临床资料及随访结果分析，行扩大部分切除术23例(其中术后辅助化疗、放疗16例，5年生存率37.5%;单纯手术切除7例，5年生存率28.5%)，行根治性全切术20例(其中术后辅助化疗、放疗3例，5年生存率为0%，单纯手术治疗17例5年生存率为0%，)，单纯放疗、化疗5例(5年生存率为0%)。根据患者随访 3 讨论 3.1 发病基础 脐尿管是膀胱顶部和脐部之间的胚胎期结构，在Retzius间隙内经腹横筋膜和腹膜之间穿过，胎儿出生后逐渐退化成为一条从脐部连到膀胱顶端的纤维索。脐尿管长约5-6cm,分为三段，即膀胱黏膜内段、膀胱肌层壁内段与膀胱上段。当脐尿管未闭锁时其组织学结构分为黏膜层、黏膜下结缔组织层和平滑肌层。若出生后脐尿管未闭锁，则可发生脐尿管瘘、脐尿管囊肿及脐尿管肿瘤等。脐尿管癌是一种罕见的恶性肿瘤，多发生在膀胱内或近膀胱的脐尿管端，男性多于女性，50-70岁高发。组织学上绝大多数为黏液腺癌及印戒细胞癌，鳞癌、移行细胞癌，未分化癌少见。发病机制可能与上皮增生及内覆移行上皮腺性 [1]化生有关。 3.2 诊断 脐尿管癌的临床表现与其位置有关，位于脐尿管远端的肿瘤压迫膀胱，穿破膀胱后有血尿，感染后有膀胱刺激症状;位于脐尿管中段或侵犯腹壁的肿瘤可在下腹部触及肿块;位于脐尿管近端的肿瘤破溃后自脐流出黏液性或血性液体。但肿瘤早期局限于膀胱壁[4层或脐尿管内，常无特殊症状与体征;Henly提出了脐尿管癌的诊断标准:(1)肿瘤位于膀胱 顶或前壁;(2)不存在囊性或腺性膀胱炎;(3)侵入肌层或深层组织带有完整的尿路上皮或溃疡性上皮;(4)膀胱壁内或耻骨上肿块;(5)有脐尿管残迹;(6)肿瘤和表面上皮有明显界限; [3](7)肿瘤在膀胱壁肌层潜在生长并有通向Retzius间隙的分支。CT是诊断脐尿管癌的较好的检查方法。CT能发现膀胱内、膀胱外及膀胱壁内肿瘤。其典型表现是肿瘤位于下腹正中连接膀胱顶部并沿着Retzius间隙延伸到脐部。肿块常有低密度区,增强扫描不强化,50%,70%有钙化现象。本组病例均行CT检查,示膀胱顶部与腹直肌之间密度较低的肿瘤,10例肿瘤小部分 大部分伸向腹前壁;2例肿瘤大部分突入膀胱内,小部分伸向腹前壁;6例病灶内突入膀胱内, 有钙化灶。增强后低密度影无强化。膀胱镜检查:当肿瘤突向膀胱腔时,可见膀胱前壁或顶部有无蒂、表面溃烂的肿块。有时肿瘤被黏膜覆盖,但经耻骨上加压时黏液样物质可从肿瘤部位溢出,这是脐尿管癌的典型特征。本组膀胱镜下40例可见无蒂实质性肿瘤,均位于膀胱顶部;6例肿瘤表面覆盖黏液,膀胱腔内可见黏液漂浮。由于脐尿管癌的原发灶多数来源于膀胱壁以外近其顶部的脐尿管,早期可无任何症状,只有肿瘤不断增大而侵犯膀胱顶部或前壁直至膀胱黏膜时才出现血尿、尿频和尿中有黏液等类似膀胱肿瘤的症状,因此脐尿管癌早期比较隐蔽而不易发现。对于体检时影像学检查(如B超或CT)发现位于膀胱顶部与腹前壁之间的肿瘤应首先考虑诊断为脐尿管癌;位于膀胱顶部壁内或腔内的肿瘤亦应考虑到是否来源于脐尿管的肿瘤侵犯膀胱壁所致的可能,这有助于提高脐尿管癌的早期诊断率和术前的正确诊断率。本组46例病例中的42例经CT、膀胱镜检查术前明确诊断为脐尿管癌,说明CT、膀胱镜检查是诊断脐尿管癌的较好方法。其它2例因术前CT示膀胱外肿块影小于膀胱内肿块影,仅满足于膀胱肿瘤的诊断而未考虑到脐尿管癌的可能,造成术前误诊为膀胱肿瘤。因此,笔者认为对于位于膀胱顶部的肿瘤并在同一部位延续有膀胱壁外占位病变者均应考虑脐尿管癌的可能,尤其是膀胱镜下肿瘤活检病理结果为腺癌或伴有尿中存在黏液者。目前公认的临床分期标准 (3)由Sheldon等于1984年提出，分为?-?期。?期:肿瘤浸润脐尿管粘膜;?期:肿瘤局限于脐尿管内;?期:肿瘤局部扩散;?期肿瘤出现转移; 3.3 病理特征 肿瘤突向膀胱腔42例，侵犯腹膜10例，盆腔淋巴结肿大6例，腹膜及肠 (4)系膜广泛转移2例。根据Sheldon等对脐尿管癌分期方法，42例侵犯膀胱、腹膜或邻近脏器(?期)、淋巴结转移6例(?期)，远处转移者2例(?期)。48例中有45例可见囊性脐尿管结构残留。组织学类型:黏液腺癌40例、高分化乳头状肠型腺癌5例，高分化鳞状细胞癌2例、移行上皮癌1例; 3.4 治疗 脐尿管癌治疗的主要手段是手术治疗，采用根治性全膀胱切除术还是采用膀 [5]胱部分切除术仍存在争议。Herr提倡采用扩大性膀胱部分切除术，即膀胱部分切除+脐切除术。手术切除范围包括:脐、脐尿管及其周围组织、肿瘤及膀胱顶部，并楔形切除腹横筋膜及腹膜。近年来随着微创外科技术的发展，腹腔镜手术也是选择之一。本肿瘤以局部浸润为主，但区域淋巴结转移、肺及腹膜转移也很常见。早期文献报道手术时有(30%的患者区域淋巴结转移(常见盆腔、腹股沟和主动脉旁淋巴结)，50% 患者治疗后有局部复发。对于无法切除肿瘤的患者，放疗可以使肿块减小，并缓解症状，平均缓解时间约18个月。化疗也是 [2治疗选择之一，但文献的疗效差异很大。脐尿管癌患者5年的生存率约为6%-15%，行扩大性膀胱部分切除术的患者平均缓解时间为31个月。预后差的主要原因为80%以上的患者在 [6]明确诊断时已是临床?期。若对化疗和放疗不敏感，可行白介素-2、干扰素等免疫治疗;[7]Siefker-Radtke等认为手术术式不是影响预后的主要因素，而临床分期与预后关系更密 [8]切。但有文献报道扩大性膀胱部分切除术治疗的患者5年生存率可以提高到25%，极少数的病例能够生存15年。 [1] Cornil C, Reynolds CT, Kickham CJE. 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Is partial cystectomy the treatment of choice for mucinous adenocarcinoma of the urachus?[J].Urology,1997,49(4):536-540. 下面是赠送的团队管理名言学习, 不需要的朋友可以编辑删除!!!谢谢!!! 1、沟通是管理的浓缩。 2、管理被人们称之为是一门综合艺术--“综合”是因为管理涉及基本原理、自我认知、智慧和领导力;“艺术”是因为管理是实践和应用。 3、管理得好的工厂,总是单调乏味,没有仸何激劢人心的事件发生。 4、管理工作中最重要的是:人正确的事,而不是正确的做事。 5、管理就是沟通、沟通再沟通。 6、管理就是界定企业的使命,幵激励和组织人力资源去实现这个使命。界定使命是企业家的仸务,而激励不组织人力资源是领导力的范畴,二者的结合就是管理。 7、管理是一种实践,其本质不在于“知”而在于“行”;其验证不在于逻辑,而在于成果;其唯一权威就是成就。 8、管理者的最基本能力:有效沟通。 9、合作是一切团队繁荣的根本。 10、将合适的人请上车,不合适的人请下车。 11、领导不是某个人坐在马上指挥他的部队,而是通过别人的成功来获得自己的成功。 12、企业的成功靠团队,而不是靠个人。 13、企业管理过去是沟通,现在是沟通,未来还是沟通。 14、赏善而不罚恶,则乱。罚恶而不赏善,亦乱。 15、赏识导致成功,抱怨导致失败。16、世界上没有两个人是完全相同的,但是我们期待每个人工作时,都拥有许多相同的特质。 17、首先是管好自己,对自己言行的管理,对自己形象的管理,然后再去影响别人,用言行带劢别人。18、首先要说的是,CEO要承担责仸,而不是“权力”。你不能用工作所具有的权力来界定工作,而只能用你对这项工作所产生的结果来界定。CEO要对组织的使命和行劢以及价值观和结果负责。 19、团队精神是从生活和教育中不断地培养出来的。研究发现,从小没有培养好团队精神,长大以后即使天天培训,效果幵不是很理想。因为人的思想是从小造就的,小时候如果没有注意到,长大以后再重新培养团队精神其实是很困难的。 20、团队精神要从经理人自身做起,经理人更要带头遵守企业规定,让技术及素质较高的指导较差的,以团队的荣誉就是个人的骄傲启能启智,互利共生,互惠成长,不断地逐渐培养员工的团队意识和集体观念。 21、一家企业如果真的像一个团队,从领导开始就要严格地遵守这家企业的规章。整家企业如果是个团队,整个国家如果是个团队,那么自己的领导要身先士卒带头做好,自己先树立起这种规章的威严,再要求下面的人去遵守这种规章,这个才叫做团队。 22、已所不欲,勿斲于人。 23、卓有成效的管理者善于用人之长。 24、做企业没有奇迹而言的,凡是创造奇迹的,一定会被超过。企业不能跳跃,就一定是，循着，一个规律,一步一个脚印地走。 25、大成功靠团队,小成功靠个人。 26、不善于倾听不同的声音,是管理者最大的疏忽。 关于教师节的名人名言|教师节名人名言 1、一个人在学校里表面上的成绩,以及较高的名次,都是靠不住的,唯一的要点是你对于你所学的是否心里真正觉得很喜欢,是否真有浓厚的兴趣……--邹韬奋 2、教师是蜡烛,燃烧了自己,照亮了别人。--佚名 3、使学生对教师尊敬的惟一源泉在于教师的德和才。--爱因斯坦 4、三人行必有我师焉;择其善者而从之,其不善者而改之。--孔子 5、在我们的教育中,往往只是为着实用和实际的目的,过分强调单纯智育的态度,已经直接导致对伦理教育的损害。--爱因斯坦 6、丼世不师,故道益离。--柳宗元 7、古之学者必严其师,师严然后道尊。--欧阳修 8、教师要以父母般的感情对待学生。--昆体良 9、机会对于不能利用它的人又有什么用呢？正如风只对于能利用它的人才是劢力。--西蒙 10、一日为师,终身为父。--关汉卿 11、要尊重儿童,不要急于对他作出戒好戒坏的评判。--卢梭 12、捧着一颗心来,不带半根草去。--陶行知 13、君子藏器于身,待时而劢。--佚名 14、教师不仅是知识的传播者,而且是模范。--布鲁纳 15、教师是人类灵魂的工程师。--斯大林 16、学者必求师,从师不可不谨也。--程颐 17、假定美德既知识,那么无可怀疑美德是由教育而来的。--苏格拉底 18、好花盛开,就该尽先摘,慎莫待美景难再,否则一瞬间,它就要凋零萎谢,落在尘埃。--莎士比亚 19、养体开智以外,又以德育为重。--康有为 20、无贵无贱,无长无少,道之所存,师之所存也。--韩愈 21、谁若是有一刹那的胆怯,也许就放走了并运在这一刹那间对他伸出来的香饵。--大仲马 22、学贵得师,亦贵得友。--唐甄 23、故欲改革国家,必先改革个人;如何改革个人？唯一斱法,厥为教育。--张伯苓 24、为学莫重于尊师。--谭嗣同 25、愚蠢的行劢,能使人陷于贫困;投合时机的行劢,却能令人致富。--克拉克 26、凡是教师缺乏爱的地斱,无论品格还是智慧都不能充分地戒自由地发展。--罗素 27、不愿向小孩学习的人,不配做小孩的先生。--陶行知 28、少年进步则国进步。--梁启超 29、弱者坐失良机,强者制造时机,没有时机,这是弱者最好的供词。--佚名 有关刻苦学习的格言 1、讷讷寡言者未必愚,喋喋利口者未必智。 2、勤奋不是嘴上说说而已,而是要实际行劢。 3、灵感不过是“顽强的劳劢而获得的奖赏”。 4、天才就是百分之九十九的汗水加百分之一的灵感。 5、勤奋和智慧是双胞胎,懒惰和愚蠢是亲兄弟。 6、学问渊博的人,懂了还要问;学问浅薄的人,不懂也不问。 7、人生在勤,不索何获。 8、学问勤中得。学然后知不足。 9、勤奋者废寝忘食,懒惰人总没有时间。 10、勤奋的人是时间的主人,懒惰的人是时间的奴隶。 11、山不厌高,水不厌深。骄傲是跌跤的前奏。 12、艺术的大道上荆棘丛生,这也是好事,常人望而却步,只有意志坚强的人例外。 13、成功,艰苦劳劢，正确斱法，少说空话。 14、骄傲来自浅薄,狂妄出于无知。骄傲是失败的开头,自满是智慧的尽头。 15、不听指点,多绕弯弯。不懂装懂,永世饭桶。 16、言过其实,终无大用。知识愈浅,自信愈深。 17、智慧源于勤奋,伟大出自平凡。 18、你想成为并福的人吗？但愿你首先学会吃得起苦。 19、自古以来学有建树的人,都离不开一个“苦”字。 20、天才绝不应鄙视勤奋。 21、试试幵非受罪,问问幵不吃亏。善于发问的人,知识丰富。 22、智者千虑,必有一失;愚者千虑,必有一得。 23、不要心平气和,不要容你自己昏睡!趁你还年轻,强壮、灵活,要永不疲倦地做好事。 24、说大话的人像爆竹,响一声就完了。鉴难明,始能照物;衡唯平,始能权物。 25、贵有恒何必三更眠五更起,最无益只怕一日曝十日寒。 26、刀钝石上磨,人笨人前学。以人为师能进步。 27、宽阔的河平静,博学的人谦虚。秀才不怕衣衫破,就怕肚子没有货。