高通量血液透析相对于普通血液透析的可能益处

高通量血液透析相对于普通血液透析的可能益处 高通量血液透析相对于普通血液透析的可 能益处 实用l临床医学2009年第l0卷第l2期PracticalClinicalMedi~ne!!!! 高通量血液透析相对于普通血液透析的可能益处 杜字(综述),周静(审校) (南昌大学a.研究生院医学部2007级;b.第一附属医院肾内科,南昌330006) 关键词:血液透析;高通量透析;微炎症状态;,6n’n管系统;贫血 中图分类号:R692.5文献标识码:A文章编号: 血液透析作为一种主要的延缓慢性肾功能衰竭患者生 存时问的有效措施,已厂’泛开展使用.但维持性血液透析 (maintencehemodialysis,MHD)患者生存质量仍低于正常 人.其合并症的病死率仍很高,主要合并症有心血管系统疾 病,微炎症状态,肾性贫血,相关淀粉样变性等.可能与 MHD通常用低通量透析器不能有效清除中大分子毒素有 关.患者如何更进一步提高透析质量和患者的存活质量,成 为越来越突出的问…. 高通量透析(high—fluxhemodialysia,HFHD)是使用高 通量的血液滤器在容量控制的普通血液透析机上进行维持 性血液透析的一种技术,其膜为高分子聚合膜,透析膜的超 滤系数Kuf?2OmI/(h?mmHg).而常规血液透析(con— ventionalhemodialysisCHD)所用的透析器属于低通量透析 器.超滤系数一般小于10ml/(h?mmHg),其透析膜多为 纤维素膜,生物相容性较差l2].HFHD的溶质清除机制为 弥散,对流,吸附.可使溶质经对流和弥散同时进行,是对流 及弥散的最优化的组合,可以弥补中分子物质清除不足,其 中吸附是清除中大分子的一种重要方式.大分子物质如白 细胞介素一1p(II一1p),白细胞介素一6(ii一6),肿瘤坏死因子 (TNF—a)的清除主要与高通量血滤器的吸附作用相关]. 同时由于高通量滤器具有很高的通透性及溶质扩散性能,因 此在透析中能有更多且分子量更大的溶质从血液中转移至 透析液中.如聚砜膜与纤维素膜相比有更好的吸附蛋白质 作用,能吸附球蛋白,IL一1,某些补体,B2一微球蛋白(132一MG), 甲状旁腺激素(PTH).此外,此种膜对水亦具有高的超滤 率,故在排出大量溶质同时排出大量体液.与CHD相比, HFHD在清除小分子物质上无明显优势,但对中,大分子毒 素产生良好的清除效果_1.本文主要对HFHD相对于 CHD的特点作一综述. 1高通量血液透析对心血管系统疾病的影响 大约8O的终末期肾衰(ESRD)患者都有轻重不同程 度的心血管系统并发症,心血管系统并发症为透析患者的主 要死因.ZoccaliG.等[6],认为透析患者心血管疾病(CVD) 是由多种因素所致,主要致病机制是心脏结构及功能改变和 血管内皮损伤.心脏的结构及功能改变主要为心腔扩大及 室壁增厚,最终导致心力衰竭.其主要原因是由于长期水钠 潴留及高血压的共同作用使心脏结构发生改变,出现心肌肥 厚,左心室舒张期顺应性降低,左心室充盈减少.内皮损伤 现为内皮细胞对白细胞,血小板黏附增加和血管活性分 子,炎性细胞因子以及促凝血因子合成增多,最终导致血管 内斑块形成,血管内腔堵塞以及斑块破裂;其次三酰甘油 (TG)的异常升高,也增加了心脑血管事件的发生率,这与脂 蛋白脂酶(LPI)的活性降低,抑制IPI活性的载脂蛋白cIII (ApoC?)增多,造成TG降解受阻有关.研究表明血透患 者的TNF_a明显高于正常人,它是一种心肌抑制物质,可抑 制心肌细胞肌浆Ca一ATP酶的活性,影响心肌细胞的钙处 理能力,从而产生负性肌力作用l7],还可增加细胞原始致癌 基因的表达,加速心肌细胞坏死,抑制心肌收缩.CHD清除 差的中分子物质PTH是慢性肾衰竭患者心脏纤维化的重 要因素之一_li. 高血压在尿毒症患者中同样具有很高的发病率,其中有 部分患者经联合应用足量的降压药物三联甚至五联,仍出现 持续性高血压,这称为尿毒症难治性高血压.目前,多数研 究者认为尿毒症难治性高血压绝大多数属肾素依赖性高血 压,患者体内内皮素(ET),肾素一血管紧张素(RA),血管紧 张素lI(AngII)增加,导致顽固性高血压_8].ET,RA,Ang ?均属于中分子毒素,这些毒素在体内呈多室分布,CHD清 除速率远小于其产生速率,透析后血浆中水平仍很高. HFHD由于其透析膜的孔径比CHD较大一方面能有 效清除大,中分子毒素,TNF_a,IPI抑制物,Apoc?, PTH,ET,RA,Ang?等,进而增加心肌正性肌力作用,改善 脂质代谢,改善心脏功能,减少血管内皮的损伤,延缓心肌纤 维化.另一方面由于同时能排除大量液体可减少水钠潴留, 使患者的血压得到进一步控制,进而使心血管系统并发症的 发生率下降. 2高通量血液透析对微炎症状态的影响 MHD患者的微炎症状态(micro—inflammatorystate)是 由SchomingM_g等最早提出的,是指没有全身或局部显性 的感染的炎症状态,其实质是免疫性炎症.具体定义为机体 在内毒素,各种化学物质,补体,免疫复合物等的刺激下,以 单核一巨噬细胞系统激活,如IL-1,IL-6,TN卜a等为主的促 炎症细胞因子释放为中心的缓慢发生和持续存在的轻微炎 收稿日期:2009—1O—O2 基金项目:江西省卫生厅科技(051O31) 通信作者:周静,教授,主任医师,E—mail:zhouj@medmail.corn.ca. ? 128?实用临床医学2009年第l0卷第12期PracticalClinicalMedicine,2009,Vol10,No12 症反应[】.临床可表现为低热,乏力,食欲不振,消瘦. MHD患者引起微炎症状态的原因是多方面的,除了尿毒症 及肾功能减退对促炎症细胞因子的清除减少外,还包括多种 致病因素,如细菌与病毒的持续感染,容量负荷过多与充血 性心力衰竭,氧化应激,终末期糖基化产物过多.约3O, 5OESRD患者存在炎性反应的血清学证据,主要表现为c 反应蛋白(bs—CRP)或II一6水平升高,目前发现的细胞因 子包括白细胞介素类(如IL-I~,II一6,IL一8),TNF-~,血小板 活化因子(PAF),转化生长因子(TGF),表皮生长因子 (EGF)等.致炎因子通过持续低水平激活免疫系统,诱导炎 性细胞合成和释放促炎因子,其生物学作用是激活补体导致 细胞裂解,与淋巴细胞,单核细胞受体结合,使淋巴细胞活 化,分泌淋巴因子,参与体内各种炎性反应l】. 近年研究发现,慢性肾功能衰竭时血清晚期糖基化终产 物(AGEs)等大中分子毒素大量蓄积,同时AGEs前体羰基 化合物也不能被有效清除.而AGEs通过与淋巴细胞,单 核一巨噬细胞,系膜细胞,血管内皮细胞,平滑肌细胞,纤维细 胞等细胞表面特异的AGEs受体(RAEG)结合,分泌多种细 胞因子,如TNF,IL一1,血小板演化生长因子(PDGF),胰岛 素样生长因子(IGF-1)等.. SteinG等[】]发现采用HFHD治疗后,AGEs浓度显着 下降,清除上述细胞因子及生长因子物质增加,进而弱化炎 症反应,同时由于其膜的生物相容性可减少白细胞功能损 伤,补体和白细胞的活化等明显减弱. 3高通量血液透析对肾性贫血的影响 透析患者两肾排泄功能丧失,同时两肾的内分泌功能明 显减退,导致红细胞生成素(EPO)产生显着减少,这是透析 患者贫血的主要原因.慢性肾衰患者血浆中还存在着抑制 红细胞生成的物质,在肾性贫血的发生机制中起着不可忽视 的作用(但其作用机制目前尚不明确).在肾功能衰竭时增 多且血液透析难以清除,它抑制了红细胞的生成而发生贫 血.既往认为对红细胞生成起抑制作用的物质主要包括 多胺(如精胺,精脒,腐胺,尸胺),PTH,炎性细胞因子和某 些大分子蛋白.体外动物实验发现IL-113,TNF-~,在体外可 抑制促红细胞生成素(EPO)的合成.目前已有研究证实血 液透析患者体内多种免疫功能减退,维持性血液透析患者血 可溶性肿瘤坏死因子受体拮抗剂(TNF-RS55)比正常人明 显升高[“],TNF-d,IL-6等炎性细胞因子不仅可抑制EPO 的产生,而且还可抑制EPO对红系幼红细胞的作用,从患者 血清中提取的中分子碱性肽(尿毒症毒素之一)可降低红细 胞糖的利用能力,酵解速度减慢,红细胞磷酸戊糖旁路代谢 受抑制,使红细胞易于破坏. MHD患者多数存在甲状旁腺机能亢进,一方面PTH 可以直接抑制骨髓红系细胞生成,使红细胞前体对EPO 反应性降低,影响红细胞生成,增加红细胞破坏及对EPO的 抵抗;另一方面由于继发性甲旁亢骨病一纤维骨化使骨髓造 血障碍而发生贫血. HFHD改善贫血机制,能够清除尿毒症红细胞生成抑 制物,PTH,碱性肽等大中分子溶质,清除了介导炎症反应 的细胞因子(IL一1,II一6,TNd)减少其对EPO合成的抑制 及抵抗作用,阻断炎症反应所引起的EPO低反应途径,恢复 EPO的正常反应系统而改善肾性贫血. 但是HFHD的一些不良反应和问题应该引起我们的重 视:?如由于患者血流量偏小或者超滤设置较小时出现反超 滤现象,膜孔径大内毒素人血.防止反超滤可以通过提高跨 膜压,使用超纯透析液,加用去除内毒素的滤器.?对药物 的清除和药物的理化性质,膜的通透性有关,血透后应调整 和补充清除的药物.给于HFHD治疗通过其较大的透析膜 孑L径及其弥散,对流,吸附机制能够有效清除细胞因子,LPL 抑制物,ET,RA,AngII,PTH,口2一微球蛋白等中大分子,并 使糖基化终末产物(AGEs)浓度显着下降.同时由于其采用 生物相容性好的膜,患者补体水平和白细胞的活化明显减 弱[】.虽然有一些学者担心由于HFHD的膜的高通性会 使患者丢失更多的蛋白,加重营养不良,但1999年Sten— vinkelD等[2o]提出了”营养不良一炎症反应综合征”,强调了 营养不良与炎症的联系,如果改善了患者炎症状态,进而可 以改善营养状态.总之,已证实使用HFHD后由于中大分 子物质的下降,微炎症状态可以减轻,心血管并发症减少,血 压得到有效控制,有效清除红细胞生成抑制因子,提高促红 细胞生成素的疗效,减轻肾性贫血,且效价比高,符合中 国的国情. 参考文献: [13LocatelliF,ManzoniC,DiFilippoS.TheImportanceofCon— vectiveTransport[J].KidneyIntSuppl,2002(80):115—120. E23叶朝阳.高通量血液透析的临床应用体会[J].肾脏病与透析肾 移植杂志,2005,14(3):251-252. [33龚穗华,季大玺,徐斌,等.高通量透析器的II盘床应用[J].肾脏 病与透析肾移植杂志,2002,11(5):411414. 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