乳腺外科

乳腺外科 乳腺疾病:1急性乳腺炎2乳腺增生病3乳腺肿瘤 解剖生理概要正常乳腺的矢状切面图示乳腺与胸壁和胸廓肋骨间的关系1.乳腺组织? 2.乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪? 4.Cooper氏韧带5.深筋膜下的脂肪和胸肌层。 乳房淋巴输出途径 大部分经胸大肌外侧缘淋巴管?腋窝淋巴结?锁骨下淋巴结； 上部淋巴?锁骨下淋巴结?锁骨上淋巴结； 乳房内侧淋巴?胸骨旁淋巴结?锁骨上淋巴结； 一侧乳房淋巴液可流向对侧； 乳房深部淋巴?腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管?肝脏。 乳腺的生长发育的调节 垂体前叶?乳腺促激素?乳房； 卵巢和肾上腺?雌激素?乳房。 妊娠、哺乳:胎盘?雌激素?。 脑垂体?催乳素?乳腺增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。 哺乳后，乳腺退化而相对静止。 月经周期的不同阶段，乳腺呈周期性变化。 乳房检查:一般检查外形观察:双侧乳房的大小、位置和外形一般是对称的。肿瘤侵犯Cooper氏韧带，使之收缩而产生相应的皮肤点状凹陷(酒窝征)。观察皮肤凹陷时取坐位，双臂交叉 于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更为明显。乳头:正常乳房的乳头双侧对称，其方向指 向前方并略向外下。非哺乳期乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，是湿疹样癌(Paget病)。乳房皮肤:红、肿、热、痛？广泛发红、充血水肿警惕炎性乳癌。癌细胞侵入乳房浅淋巴管引起 癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样”改变。 触诊:有无肿块、淋巴肿大 正确触诊:以手掌依内上、外上(包括尾部)、外下、内下、中央(乳头、乳晕)循序扪按乳房。忌用手指抓捏乳房。 乳房肿块:应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表 面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌等是否粘连等情况。扪查肿块是否与深部组织粘连， 采用胸大肌收缩试验:嘱患者以患侧上肢用力叉腰，以紧张胸大肌。 腋窝淋巴结:右手扪查左腋，左手扪查右腋。 特殊检查 物理影像学检查 X线检查:钼靶X线摄影和干(硒)板静电摄影。用于乳癌的普查。 计算机体层扫描(CT):发现小癌灶。 乳腺导管造影:对乳头溢液行乳腺导管X线造影。 超声检查:B超判断肿块为实性或囊性。 物理影像学检查 热图检查:显示体表温度分布。液晶热图、红外线热图。近红外线乳腺扫描检查透照摄影仪,计算机辅助红外扫描仪,红外光对血红蛋白的敏感度较强,乳癌血管增粗,普查恶性肿瘤常用。 细胞病理学检查 乳头溢液:溢液涂片寻找癌细胞。 鲜红色血性溢液:乳管内乳头状瘤，少数乳管内癌； 棕褐色溢液:血液阻于乳管内，见于有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。 黄色或草绿色溢液:乳房囊性增生，偶见乳癌。 乳样溢液:正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。针吸细胞学和活组织切片检查。 急性乳房炎acute mastitis 初产妇，产后3～4周。 一、病因 乳汁淤积: 细菌侵入:致病菌以金黄色葡萄球菌为主。 临床表现 :初期乳房肿胀剧痛；压痛性硬块，表面红热；可发热等全身症状。患侧腋窝淋巴 结肿大，压痛。WBC明显增高及核左移。肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，深部脓肿需 穿刺。并发全身性感染。治疗 未形成脓肿期：患乳暂停哺乳；促使乳汁排出。局部理疗、热 敷；水肿明显用25％硫酸镁湿热敷。局部封闭:青霉素、普鲁卡因＋生理盐水。全身抗感染: 应用抗生素。中医药:可用蒲公英、野菊花等。 乳房脓肿1.表浅脓肿?? 2.乳晕下脓肿 3.深部脓肿 4.乳房后脓肿 脓肿形成期治疗 切开引流，排出积脓。切开引流注意事项：切口应放射状切开；深部或乳房后脓肿，沿乳房 下缘作弧形切口；乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。炎症明显未见波动，不消极等待， 应穿刺。脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。在脓腔的最低部位，作对口引流。 终止乳汁分泌 乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养； 感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑。 终止乳汁分泌的方法： 炒麦芽:60克，煎服，qd×2～3d； 乙烯雌酚:1～2mg，tid×2～3d； 苯甲酸雌二醇: 2mg肌注，每日1次。 预防 妊娠后期(尤初产妇):应经常用温肥皂水洗净两侧乳头；如乳头内陷，可挤捏、提拉矫正(个 别需手术矫正)。哺乳期:定时哺乳，婴儿不含乳头睡觉。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积， 可借吸乳器或按摩排空乳汁。哺乳后清洗乳头。及时治疗乳头破损或破裂。注意婴儿口腔卫 生并治疗口腔炎症。 乳腺囊性增生病 25～45岁女性 是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。病理形态多样，命名不统一。西方 学者多称“纤维囊性乳腺病”；我国囊性改变少见，以腺体增生为主，故多称“乳腺增生症”。 世界卫生组织统称“良性乳腺结构不良”。 病因与病理 病因:与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多。 病理:乳腺间质的良性增生于腺管周围并形成囊肿；腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩 张。尚有小叶实质增生。 临床表现 突出表现:乳房胀痛和乳内肿块。 乳房胀痛:具有周期性特点，月经周期。 乳房肿块:月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧。与周围组织界限不清呈条 索状，有触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可推动，腋窝LN不肿大。 乳头溢液:黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。 诊断与治疗诊断: 诊断不难。少数(约2～3％)恶变，应3月复查。 治疗:对症治疗。胸罩托起乳房；中药小金丹、消遥散、5％碘化钾。必要时活检或患乳单纯 切除。激素:雄激素软化结节，仅在症状严重，影响正常工作和生活时才用。用法:月经前一周口服甲基睾丸素，5mg tid；肌注丙酸睾丸酮，25mg qd×3～4d 。 乳房肿瘤 乳房纤维腺瘤 20～25岁女性，仅次于乳腺囊性增生病和乳癌。病因:雌激素过度刺激。临床表现:外上象限多单发。无痛孤立肿块，多无意中发现；呈园形或椭园形，直径1～5cm，月经周期无影响。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，易被推动，腋窝淋巴结不 肿大。治疗:恶变可能，手术连同包膜完整切除；送检。 乳管内乳头状瘤 40～50岁女性，多发生在大乳管近乳头膨大部分。瘤体甚小，带蒂并有绒毛，血管丰富且壁 薄、质脆，极易出血。属良性肿瘤。临床特点:乳头血性溢液，不易扪及肿块。发现内衣血迹 而就医。患乳一般无疼痛。治疗:6～8％恶变，应早期手术。手术时，可沿探针切开乳管，寻 找肿瘤；或经探针注入美兰；年龄较大可患乳单纯切除。标本送检，有恶变按乳癌处理。 概述 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤上皮组织(乳癌)，源自非上皮组织(肉瘤)。全世界每年120万 乳腺癌，50万死于乳腺癌。北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美我国上海发病率最高绝经 前和绝经后雌激素刺激是主要因素；40～60岁，以45～49、60～64岁最多见。雌酮和雌二醇致癌，雌三醇无致癌性。 高危因素 月经:初潮＜13岁、绝经＞55岁 未婚、未育或未哺乳发病率较高。 生育年龄:第一胎＞35岁、＞40岁未孕 哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次:产次和发病率呈负相关 家族史:3-8倍于正常人群 5%-10% 乳腺癌与BRAC-1，BRAC-2基因突变有关 其他:肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等 乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系。 病理 分化低的乳癌，恶性程度高。硬癌、髓样癌、炎性乳癌、粘液癌(胶样癌)。分化高的乳癌，恶性程度低。腺癌、导管癌、乳头状腺癌、湿疹样癌(Paget)。 病理目前多采用的病理分型 非浸润性癌:也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌)。指癌细胞局限在基底膜以上。转移少，预 后好。 早期浸润性癌:早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是 早期。 浸润性特殊癌:包括乳头样癌、髓样癌(有大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好。 浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、腺癌。分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。其他罕见型:纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变。 病理 转移途径： 直接浸润:直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等。 淋巴转移:最常见。腋窝淋巴结转移60％，胸骨旁淋巴结转30～35％。有腋窝淋巴结转移者， 原发灶大多(80％)在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴结转移者，原发灶大多(70％)在乳房内侧象限。 血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。 好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因。 临床表现 乳癌早期表现:无痛单发小肿块。肿块位于外上象限最多见。肿块质地较硬，表面不光滑，边 界不清楚，活动度差。无意中(如洗澡、更衣)发现。 乳房外形改变 酒窝征:肿瘤侵及cooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。 乳头偏移或回缩:乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及乳管收缩所致。 桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。 局部突起。 临床表现 晚期局部表现:癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。 卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。 皮肤破溃:肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染， 有恶臭。 腋窝淋巴结肿大:初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动；以后数目增多粘连成团，粘连而 固定。晚期患侧上肢淋巴水肿，锁骨上淋巴结肿大、变硬。可出现对侧腋窝淋巴结转移。转 移症状:肺转移出现胸痛、气促、胸水等；椎骨转移出现剧痛甚至截瘫；肝转移出现黄疸、肝 肿大等。 特殊类型的乳癌 炎性乳癌:inflammatory cancer of breast 妊娠期或哺乳期的年轻妇女。 表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检:乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。发展快，预后极差。 乳头湿疹样癌:paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后乳头处呈慢性湿疹样改变:发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。 诊断与鉴别诊断 无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。 晚期可有破溃、卫星结节。乳腺影像检查。病理学证实。 鉴别：乳腺囊性增生病；乳腺纤维腺瘤；乳管内乳头状瘤；浆细胞性乳腺炎;乳腺结核。前哨淋巴结活检 浆细胞性乳腺炎 乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。 40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期抗炎 有效，但肿快可仍有，须手术治疗。 几种常见乳房肿块的鉴别 乳癌的临床分期 第一期:＜3厘米，与皮肤无粘连。无腋窝LN转移。 第二期:＜5厘米，尚能推动，与皮肤有粘连，同侧腋窝有数个散在而能推动的LN。 第三期:＞5厘米，与皮肤有广泛的粘连，且常形成溃疡；或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。 同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的LN，但尚可推动。胸骨旁LN转移属此期。 第四期:癌瘤广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的LN已经固定，或呈广泛的LN转移(锁骨上或对侧腋窝)。有远处转移也属此期。 治疗:手术为主综合治疗 乳癌根治术:将整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除； 扩大根治术:在根治术的基础上，切除患侧的第2～4肋软骨。 保留胸肌的改良根治术:目前多采用。 保乳手术。术式选择： 根治为主，保留功能、外形为辅。?、?期无LN肿大?改良根治。?期晚及?期?根治性切 除术。?期晚?患乳单纯切除，术后放化疗。?期?不宜手术?内分泌、化疗放疗。 经典根治术(Radical mastectomy):整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织。 扩大根治术(Extensive radical mastectomy):在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于?、?期乳腺癌，尤其是 乳腺内侧癌肿。 改良根治术(modified radical mastectomy):单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留 胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于?、?期乳腺癌，目前常用。 全乳腺切除术 全乳腺切除术(total mastectomy):仅作全乳切除。适用于高龄、姑息性治疗的病人。容易复 发 保留乳房的乳腺癌切除术 留乳房的乳腺癌切除术(Lumpectomy and axillary dissection):做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫。术后必须辅助放、化疗。 手术原则：1无一种手术适合各种乳腺癌2生存率第一，其次是外观和功能3手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。 其它治疗 化疗:(chemotherapy)常用5-FU。 放疗: (Radiotherapy)用于术后，防止复发。 内分泌:凡ER＋，可内分泌治疗。 化疗:(chemotherapy)常用5-FU。根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率 40%。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。多联合化疗6周期。如CMF或CAF等。化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数。 放疗(Radiotherapy)常用深部X线和60Co 为局部治疗。术前放疗:部分病人使用可提高手术切除率。术后放疗:提高生存率，疗效肯定。 姑息性治疗:适用于晚期病人。 根治术后放疗指征:腋中或腋上淋巴结转移阳性淋巴结占淋巴结总数的1/2以上或4个以上淋巴结阳性。理证实胸骨旁淋巴结阳性，原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤其淋 巴结阳性者。 内分泌治疗(Endocrinotherapy） 凡ER阳性者，可内分泌治疗。 绝经前(或闭经后5年以内):去势疗法:手术去势(卵巢切除)和放射去势(X线照射卵巢)。 激素:丙酸睾丸酮，二甲睾酮，三苯氧胺。绝经后(闭经5年以上)ER+ :三苯氧胺10mg bid; 乙烯雌酚1～2mg tid。 内分泌药物治疗 抗雌激素类:包括非甾体类和甾体类。非甾体类有他莫昔芬(三苯氧胺)、托瑞米芬、屈络昔芬、Raloxifen。 芳香化酶抑制剂:氨鲁米特(氨基导眠能)、兰他隆、阿那曲唑、来曲唑。 孕激素类:有甲羟孕酮和甲地孕酮。 LH-RH类似物 :戈舍瑞林、亮丙瑞林、Buserelin、Triptorelin。 1.掌握乳房的正确检查方法。 2.理解急性乳房炎的诊断、预防和治疗。 3.掌握乳癌的临床表现、诊断和外科治疗原则。 重点：乳房的检查方法。急性乳房炎。乳房囊性增生病。乳癌 难点：乳癌