腰椎穿刺术

腰椎穿刺术 腰椎穿刺术，常用于检查脑脊液的性质。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解珠网膜下腔是否阻塞等。 一、适应证和禁忌证 (一)适应证 1(检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病(脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等)。 2(测定颅内压力(必要时进行脑脊液的动力学检查)、了解蛛网膜下腔有无阻塞。 3(作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等。 4(对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可改善临床症状、降低颅内压。 5(进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。 (二)禁忌证 1(凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。 2(凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤组织有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。 3(脑出血或颅内压增高者，禁忌脑脊液动力学检查。 二、术前准备 1(仪端庄，衣帽整齐。 2(操作前应了解患者的基本情况，作好心理护理，向病人或家属解释腰椎穿刺术的目的和必要性，取得充分理解与合作，征得患者及其家属的同意，并在手术同意上签字。 3(用物准备 无菌腰椎穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、2,利多卡因注射液或1,普鲁卡因(需做皮试)、2,碘酒或碘伏、75,乙醇、治疗盘、龙胆紫、无菌收集瓶等。 4(腰穿前患者皮肤不清洁者，先用肥皂、清水擦洗干净穿刺部位，嘱病人排空膀胱。 操作方法 三、 1(体位 嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形;或由助手站在术者对面，用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者前躬，双臂交叉置于椅背上，使脊柱明显后突。 2(确定穿刺点 一般取两侧髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于 ,4腰椎棘突间隙，必要时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。穿刺点可用蘸甲紫(龙第3 胆紫)的棉签在皮肤上作标记(图4-3)。 图4-3第四腰椎间隙定位图 3(自内向外常规消毒皮肤，打开穿刺包，术者及助手均戴口罩及无菌手套，覆盖无菌洞巾，用胶布固定。 4(用2,利多卡因在穿刺部位自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。 5(术者用左手拇指及食指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，用力均匀，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约为4,6cm，儿童则为2,4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可有阻力突然消失的落空感(图4-4)。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，即可见脑脊液流出。如进针过程中针尖遇到骨质阻力时，应将针退至皮下，并用纱布擦拭针芯，待纠正角度后再重新进行穿刺。 图4-4脊椎穿刺进针过程 6(在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70,180mmHO2(0.098kPa=10mmHO)或40,50gtt,min。 2 7(若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可继续做Queckenstedt试验(压颈试验)。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10,20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅;若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阴试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞;以手分别压迫左右颈静脉，如一侧压力有升高，一侧不升高，示颈静脉有阻塞，见于横窦血栓形成或颅后窝肿瘤压迫了该侧横窦。凡颅内压增高者，禁作此试验。 8(撤去测压管，收集脑脊液2,5ml送检;如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 9(术毕，将针芯插入后一起缓缓拔出穿刺针，盖无菌纱布，压迫数分钟，用胶布固定。 10(叮嘱患者去枕仰卧4,6h，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。 11(整理用物。 四、注意事项 1(严格遵守无菌。 2(穿刺过程中应密切观察患者的呼吸、脉搏、面色等，如出现异常情况时，应立即停止操作，并作相应处理。 3(穿刺术中流出的脑脊液若最初为较浓的鲜红色，越滴色越淡，则为穿刺外伤所致，可更换部位，重新穿刺或5,7d后再行穿刺。 4(穿刺成功后，若感到颅内压推挤针芯向外时，则宜稍施阻力于针芯，待其缓缓外出，见有脑脊液外流，则固定针芯，切不可贸然拔出。 5(鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。