坏死性Q波等位性Q波

坏死性Q波、等位性Q波产生机制 等位性Q波心电图现 位置性Q波产生机制、心电图表现 “巨R波形”心电图综合征 一、心肌梗死新概念 1.心肌梗死与心肌梗塞的区别。 多年来,心肌梗死与心肌梗塞几乎可以并用,但是“塞”,“死”之间是有着不同的意义,心肌梗死的病理改变是心肌缺血型坏死。在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血,即可发生心肌梗死。 主要出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学变化,射血分数减低,心搏量和心排血量下降,心室重构出现心壁厚度改变,可发生心源性休克。泵衰竭。 临床诊断从以下三个方面:症状、体征。心电图。酶学。(满足1个条件即可诊断)。 电镜、光镜检查。 故应以心肌梗死命名。 2、心肌梗死的的分类 (1)、传统的分类方法: Q波型及非Q波型心肌梗死 Q波型心肌梗死指Q波>0.04s,>1/4波。非Q波型心肌梗死过去称为“非透壁性心肌梗死”或“心内膜下心肌梗死”。指部分患者发生急性心肌梗死后,心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置, ST-T改变可呈规律性演变,但不出现异常Q波,需要根据临床表现及其它检查指标明确诊断。近年研究发现:非Q波型心肌梗死既可是非透壁性,亦可是透壁性。 (2)、近年的分类方法: ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死可以不出现Q 波,而非ST段抬高梗死有的可出现Q波,近年来提出把心肌梗死分类为ST段抬高和非ST段抬高梗死。并且与不稳定心绞痛一起统称为急性冠脉综合征。以ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死代替了传统的Q波分类,突出了早期干预的重要性。 红色血栓(纤维蛋白)ST段抬高心肌梗死 白色血栓(血小板)非ST段抬高心肌梗死 在Q波出现之前及时进行干预(溶栓、抗栓、介入治疗等),可挽救频临坏死的心肌或减小梗死面积. 二、坏死性Q波、等位性Q波产生机制 为了提高对QMI 和NQMI的认识,应该了解Q波形成的条件和心肌梗死不出现Q波的机理。 心室除极一般分四个方向, 0.08秒。 正常心脏心室除极0.01秒是从室间隔开始,其激动方向从左、后、上向右、前、下(或上)进行,背离左心室,故…。 (1).坏死Q波形成的条件 某部位心肌坏死,其产生的除极向量消失,导致心室除极平均方向背离该部位而形成梗死向量。 病理性Q波的形成具备以下三个条件。 ①梗死的范围:一般认为梗死的直径>25mm. ②梗死的深度:梗死厚度>左室厚度的50%或>5mm. ③梗死部位位于QRS起始40ms除极部位. (2).心肌梗死不出现Q波的机理 前己述及,形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件;不符合条件的心肌梗死则不产生病理性Q波,常见的机理如下: ①梗死的面积过小, ≤25mm, 一般不出现病理性Q波,但可出现等位性Q波。 ②梗死的深度<左室厚度50% 一般也不出现病理性Q波,但可引起QRS波型的改变,如R波振幅降低、出现顿挫、切迹等。 ③某些部位的心肌梗死: 左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40~5Oms之后除极,故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波。 ④其他因素 多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽:多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降低。 三、等位性Q波心电图表现 由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时间过早,心肌梗死可不出现典型的心电图改变,给诊断造成很大困难。近年来,国内外学者提出一些诊断新指标,可统称为等位性Q波(相当性Q波〉,掌握这些新指标,对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。 1.小Q波(q波) 2.R波振幅变化 3.进展性Q波 4.病理性Q波区 5.心电图一过性伪正常化 6、线型r波 7.心房梗死 1.小Q波(q波) 梗死部位位于QRS起始4Oms除极部位,因梗死面积过小,故产生的Q 波达不到诊断病理性Q波的标准,但与病理性Q波有等同的诊断价值,常见的表现有以下几种: (1) Q波深度不及后继R波的1/4,但宽度≥0.04s且Q波内出现粗钝与切迹。 (2) Vl、V2导联rS型波之前出现小q波,提示室间隔梗死的存在,但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等。 (3)V3~V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波,如QV3>QV4.QV4>QV5, QV5>Qv6(小灶性) (深度有,面积小)。 (4)陈旧性下壁心肌梗死者II、Ⅲ、aVF导联的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。 Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准,aVF导联的Q波宽度0.02 s,II导联能看到小q波,aVR导联若出现起始的r波(反映QRS起始向量向上,背离下壁)对下壁心肌梗死也很有诊断价值(需结合临床)。 2.R波振幅变化 此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死,常见的情况有: (1)R波振幅进行性降低 在观察过程中R波振幅进行性降低,对心肌梗死有一定诊断价值, 如同时伴有ST-T变化,诊断价值更大。 注意胸前导联电极安放的位置必须固定。 (2)胸前导联R波递增不良: 正常情况下,Vl~V4(V5)导联R波应该逐导递增,若出现递增不良,如RVl>RV2、RV3>RV4或RV4>RV5,提示心肌梗死的存在,若同时伴有ST-T改变,则可确诊。 (3)V1、V2导联R波振幅增大: 正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜面像,由于后壁产生的向量消失,向前的向量增大,V1或V2导联R波振幅大。 (4)胸前相邻两个联R波振幅相差>50%。 RV3 >1/2RV4。 3.进展性Q波 观察过程中,Q波出现动态变化,如Q波加深和加宽;原无Q波的导联出现小q波等,称为进展性Q波。 注意对比前图。 4.病理性Q波区 如果某导联(V1-2)的Q波达到病理性Q波的诊断标准,可在该导联的上下左右〈上一肋间,下一肋间,左右轻度偏移〉描记,如均能描记出Q波,则反映存在病理性Q波区,为诊断心肌梗死有力佐证。 许多非梗死性Q波不存在Q波区,如左前分支阻滞, 肺气肿患者。 5.心电图一过性伪正常化 新近报道急性后侧壁心肌梗死发病12~24h可能出现心电图一过性伪正常化。临床遇到胸痛发作12~24h的患者心电图正常时,应想到可能是一过性伪正常化,继续观察,可出现有诊断意义的心电图变化。 AMI伪改善 指AMI期心电图暂时改善的一种现象,大约在AMI 10天内偶可出现意外的心电图改善,坏死的Q波消失,ST段有所恢复,倒置T变浅、平坦或直立。以后又出现QRS-T演变过程. 认为是某原因可能与侧支循环代偿或某些药物治疗措施有关。还可能与AMI后冠脉血栓自溶、冠脉再通使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关。本现象出现,可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应。 6、线性r波 指胸前导联r波振幅较小,一般<0.15mV,且呈升支及降支合为一条线型,故称线型r波。若连续两个导联则意义明显.研究表明V1、V2呈线型r波与 继续阅读