腹腔镜下游离腹膜用于先天性阴道闭锁患者阴道成形术的研究

腹腔镜下游离腹膜用于先天性阴道闭锁患者阴道成形术的研究 腹腔镜下游离腹膜用于先天性阴道闭锁患 者阴道成形术的研究 现代妇产科进展2008年11月第l7卷第11期ProgObstetGynecol,Nov.2008,Vo1.17,No.11 ? 技术交流? 腹腔镜下游离腹膜用于先天性阴道闭锁患者阴道成形术的研究 李莉,郝晓嫫,史小荣,李风艳 (山西医科大学第一医院妇科,太原030001) 【关键词】腹腔镜;阴道闭锁;游离腹膜 中图分类号:R713.31文献标识码:B文章编号:1004—7379(2008)11—0867—02 先天性阴道闭锁在女性生殖道畸形中较为少见,患者常 常在青春期即出现周期性腹痛而就诊.我们在腹腔镜下游 离腹膜对先天性无阴道无子宫的患者实施阴道成形术的基 础上,对先天性阴道闭锁患者进行腹腔镜下游离腹膜阴道成 形术,共实施手术7例,现总结如下. 1资料与方法 1.1资料2003年4月至2008年4月共收治先天性阴道 完全闭锁患者7例,年龄13,15岁,均以周期性腹痛3—5次 渐加重而急诊就诊.妇科检查:外阴女性型,无阴道口,处女 膜不膨隆.盆腔内可及子宫,子宫位置偏高,在子宫下方,直 肠前方可及囊性包块,张力大.包块约6,7cm,下界位置 低,距肛门5,6cm.所有患者均行超声检查提示有子宫,宫 腔内有积液,在子宫下方探及包块.其中有2例外院曾以处 女膜闭锁行手术治疗失败而转入我院.术前诊断:先天性阴 道闭锁. 1.2方法术前禁食,清洁灌肠.取膀胱截石位,手术时留 置导尿管.气管插管,全麻. 1.2.1腹腔镜下取腹膜…置镜后,见所有病例均有子 宫.子宫下方膨大增粗,双侧骶韧带延长.3例双侧卵巢增 大,与周围组织有黏连,输卵管肿胀,1例为单侧卵巢增大,与 周围有黏连,增大的卵巢内为咖啡色液体.在脐下2,3cln 处,剪断脐中韧带,向两侧横行剪开腹膜,约6,7cm,向下剪 开并分离腹膜达膀胱顶上缘,剪下腹膜.腹膜缺损用4号线 问断缝合或不缝合.术中同时处理卵巢子宫内膜异位症. 1.2.2阴道造穴在处女膜正中先做2,3cm弧形向上切 口,经尿道膀胱直肠间隙向上及向两侧分离,直到包块下界, 分离出包块下界约3cm×3cm,下界包膜壁厚,质韧.为确定 是否下界,可用20ml注射器,较粗针头穿刺,抽出咖啡色液 体证实为包块下界后,沿穿刺处”十”字切开该包膜,并保留. 排净暗红色黏稠血,仔细检查包膜上方内结构,其上方的长 度约为0.5,1cm,有一定的宽度,均不能看到及触到正常的 宫颈外形.检查阴道造穴的深度为8,9cm.其中1例为宫 颈闭锁,宫颈盲端坚韧,切开后将宫颈与宫体打通. 1.2.3人工阴道成形将切下的腹膜修整,0/3可吸收线对 山西省卫生厅科技公关项目基金资助(No:200536) 合缝合形成筒状,将阴道内包膜的下界尽量往下拉,与腹膜 筒内缘间断缝合,将毛面朝向穴道,向阴道内填入抗生素纱 条,腹膜筒外缘与前庭黏膜缝合,形成阴道口.宫颈成形术 者,向宫颈内放入气囊导尿管,其腹膜筒难以与宫颈缝合,可 将腹膜筒放人穴道内,以抗生素纱条压迫. 1.2.4术后处理术后留置尿管5天,第5天拔尿管时取 阴道纱布,放置阴道模型.每日1次,7天后改为隔131次, 教会患者换模型后出院,并每隔0.5…123个月复查. 2结果 所有患者均定期随访,随访时间3,60个月.6例有周 期性月经,无痛经,阴道有分泌物.术后半年时,所有病例阴 道深8,9cm,窥器暴露人工阴道,阴道黏膜粉白色,上方为 0.5,1cmd,:fL,顶端上方仍色红,均不能看到正常宫颈,无 息肉形成.有时可见透明黏液从小孔中流出.约8—12个 月阴道顶端色不红,上方呈粉白色,可停止放模型,但均有缩 窄环,缩窄环距阴道口8,9cm,明闭锁阴道长度为8, 9cm.1例阴道宫颈成形术后患者,术后阴道分泌物多,3个 月时阴道流脓,经血排出受阻,B超示子宫增大,宫腔积液, 诊为宫颈再次闭锁并感染,行子宫切除术. 3讨论 3.1阴道闭锁的分型先天性阴道闭锁指阴道完全或部分 闭锁,伴有功能正常的子宫,其发生率为0.018%,可合并宫 颈发育不良.文献无阴道闭锁分型的报道,结合其解剖学特 点及处理特点,我们将其分为三型:I型:阴道下段闭锁,有 发育正常的阴道上端,宫颈及子宫;1I型:阴道大部分闭锁或 完全闭锁,有发育正常的子宫,不伴宫颈闭锁;m型:阴道完 全闭锁,伴宫颈完全或部分闭锁,子宫体发育正常或有畸形. 本组研究对象均为?型及?型阴道闭锁. 3.2腹腔镜的应用本组病例均为青春期患者.腹腔镜检 查可直视盆腔脏器全貌,可了解子宫,输卵管及卵巢的发育 情况,特别是对有盆腔包块者,能对盆腔包块进行处理,同时 取游离腹膜作为人工阴道衬垫物.本组病例经腹腔镜检查, 子宫均发育良好,子宫下方有积血膨大.4例有卵巢巧囊同 时得以处理,对保留卵巢功能减少盆腔黏连有重要意义. 867 现代妇产科进展2008年1t月第17卷第11期ProgObstetGynecol,NOV.2008,Vo1.17,No.11 3.3腹膜阴道成形术阴道成形的术式有多种,其中以腹 膜阴道成形术最符合生理要求,但国内外均为带蒂腹膜阴道 成形术.此类成形术最适用于无子宫无阴道的患者,但对阴 道闭锁而有正常子宫者则难以实施.腹腔镜下游离腹膜使 手术由难变易,且不需要切开盆底.腹膜在人工阴道中只起 衬垫支架作用.在分离尿道膀胱直肠间隙到血肿包块下方 时,先横行切开包膜,注意应保留该包膜,应将其与游离下的 腹膜缝在一起,但有时该操作较困难,可先将包膜下界与人 工阴道壁分别缝合,使其成为阴道的上端部分,确实难与腹 膜多点缝合时可仅缝1,2针,填纱压迫后,贴在人工穴道上 同样可起衬垫作用.在本组病例中,所形成的阴道均较无阴 道无子宫者长,且愈合时间短,效果更好. 3.4切除子宫问对具有功能子宫患者,原则上应先保 留其生育功能,先行阴道成形术,但是对?型阴道闭锁同时 有宫颈闭锁者,有不同处理意见,有主张直接切除子宫,也有 行阴道宫颈成形术保留子宫者,但大部分最终实施子宫切除 术,阴道闭锁同时伴有宫颈闭锁者术前难以估计,但通过 腹腔镜检查,发现子宫增大,包块位置高,可提示宫颈闭锁. 伴有宫颈闭锁者,手术的难度增加,手术后宫颈再次闭合的 机会较大.本组有1例为阴道同时伴有宫颈闭锁者,术中行 人工阴道成形术及宫颈成形术,术后宫颈内放置引流管以防 黏连形成.术后一直阴道放置模型,宫颈放置引流管一个 月.在术后3个月患者先m现阴道流脓性分泌物,继之腹痛 发热,考虑感染行子宫切除术,术后恢复好.因此,根据文献 报道与我们的手术体会,在下列情况下,需要行子宫切除术: (1)手术后不能恢复正常子宫形态及功能者;(2)宫颈成形 术后再次黏连者;(3)子宫及输卵管感染者. 参考文献 [1]李莉,范秀玲.腹腔镜下游离腹膜阴道成形术[J].中华 整形外科杂志,2005,21:156 [2]刘小春,刘天香.腹膜覆盖阴道成形术30例分析[J]. 中华妇产科杂志,1985,20:92-95 (收稿日期2008-07—27) (上接第866页) 宫颈妊娠发生大出血的几率高,以往的治疗方法包括 髂内动脉及子宫动脉结扎术,宫颈妊娠钳刮术或宫腔镜胎块 切除,刮宫术,宫颈环扎术,气囊压迫术,MTX药物保守治疗 等,全子宫切除术也是用于挽救患者生命的主要方法.然 而,这些方法有的手术风险大,损伤大,不能迅速止血或止血 后容易再次出血,治疗失败几率高等缺点.子宫动脉化疗灌 注加栓塞术治疗宫颈妊娠的优点是:(1)直接阻断宫颈血液 循环,使局部病灶缺血缺氧,胚胎缺乏血供,发生机化坏死; (2)MTX经子宫动脉灌注,宫颈局部m药浓度高,可有效杀 死宫颈胚胎及滋养叶细胞并使其逐渐萎缩,甚至坏死脱落; (3)子宫血流阻断,阴道出血迅速控制;(4)避免了创伤性开 腹手术及麻醉风险;穿刺创面小,康复快,副反应小;(5)保留 了年轻患者的生育功能,提高其生活质量;(6)栓塞后14, 21天明胶海绵开始吸收,3个月后吸收完全.术后1周清 官,此时栓塞血管尚未再通,且胚胎绒毛已坏死机化,术中出 血少,可顺利清除妊娠物,有利于患者康复.清宫术前B— HCG高者,术中再次宫颈注射MTX能增高宫颈局部药物浓 度,增强疗效.而米非司酮可与内源性孕酮竞争性结合,调 节凋亡基因,促进绒毛合体滋养细胞,腺上皮细胞凋亡,引发 胚胎,滋养细胞变性坏死,从宫颈管壁分离,脱落,甚至吸收. 3.2子宫动脉化疗灌注加栓塞术的并发症及预防宫颈妊 娠栓塞中使用的明胶海绵颗粒约1llllnX1nlm,相对较大,不 868 会栓塞子宫细小的侧支循环,双侧子宫动脉栓塞后,子宫仍 可通过其侧支循环供血,不会造成子宫及盆腔脏器的缺血坏 死.因导管在动脉血管内操作,有损伤血管致血管穿孔和血 管壁撕裂引起内出血,血肿的可能,应密切观察生命体征. 同时观察患者有无介人治疗中使用大量造影剂所引起的迟 发过敏反应.可能出现下腹痛,低热,阴道少量流血等并发 症,一般不需特殊处理,可自行缓解.宫颈局部灌注或肌注 MTX,仍有化疗可能的副作用,但比全身用药副作用小,本组 14例患者未发现肝肾功能损伤,个别有胃肠道反应. 总之,我们认为,子宫动脉化疗灌注加栓塞治疗官颈妊 娠安全有效,止血迅速,患者创伤小,康复快,是很有价值的 方法,宫颈妊娠大出血患者,它是首选的治疗方法. 参考文献 [1]洪莉,梁君,史玉霞,等.选择性子宫动脉栓塞治疗宫颈 妊娠5例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2001, 17:185—186 [2]谭志琴,刘伏香.宫颈妊娠9例临床分析[J].现代妇产 科进展,2007,16:314 (收稿日期.2008-07—10)