2018年食源性疾病病例监测信息表

食源性疾病病例监测病例信息表 门诊号/患者ID号*： 是否住院：□是 □否 住院号： 是否复诊:□是 □否 姓 名*： 性别*：□男 □女 监护人姓名： 出生日期*： 年 月 日 联系方式*： 病人属于*：□本县区 □本市其它地区 □本省其它城市 □外省 □港澳台 □外籍 现住地址*： 省 市 县（区） （填写详细） 患者职业*：□散居儿童 □幼托儿童 □学生 □农民 □民工 □商业服务 □餐饮食品业 □工人 □医务人员 □干部职员 □离退人员 □教师 □家务及待业 □牧民 □渔民 □其他 □不详 发病时间*： 年 月 日_____时 就诊时间*： 年 月 日__ 时 死亡时间： 年 月 日______时   一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√，前面带*项为必填项）      二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，（至少填写一项） 全身症状与体征 消化系统 呼吸系统 心脑血管系统 □发热 ℃ □面色潮红 □面色苍白 □发绀 □脱水 □口渴 □浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 □肿胀 □失眠 □畏光 □口有糊味 □金属味 □肥皂/咸味 □唾液过多 □足/腕下垂 □色素沉着 □脱皮 □指甲出现白带 □其他： □恶心 □呕吐 次/天 □腹痛 □腹泻 次/天 性状 □稀便 □水样便 □米泔样便 □粘液便 □脓血便 □洗肉样便 □鲜血样便 □黑便 □其他 □便秘 □里急后重 □其他： □呼吸短促 □咯血 □呼吸困难 □其他： □胸闷 □胸痛 □心悸 □气短 □其他： 泌尿系统 神经症状 皮肤和皮下组织 □尿量减少 □背部/肾区疼痛 □肾结石 □尿中带血 □其他： □头痛 □昏迷 □惊厥 □谵妄 □瘫痪 □言语困难 □吞咽困难 □感觉异常 □精神失常 □复视 □视力模糊 □晕眩 □眼睑下垂 □肢体麻木 □末梢感觉障碍 □瞳孔异常： □扩大 □固定 □收缩 □针刺感 □抽搐 □其他： □瘙痒 □烧灼感 □皮疹 □出血点 □黄疸 □其他：             三、初步诊断*：□急性胃肠炎  □感染性腹泻  □毒蘑菇中毒  □菜豆中毒  □河鲀中毒 □肉毒中毒    □亚硝酸盐中毒    □其他 四、就诊前是否使用抗生素：□是  □否  抗生素名称                 五、既往病史：□无  □一般消化道炎症  □克罗恩病  □消化道溃疡  □消化道肿瘤 □肠易激综合征  □脑膜炎、脑肿瘤等  □其他            六、暴露信息 是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是  □否，如果“是”请于下列中填写食品信息，可填写多行。 食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。 序 号 食品名称* 食品 分类1 加工或包 装方式2 食品品牌 生产厂家 进食场所* 进食场所类型3 购买地点* 购买地 点类型3 进食时间* 进食人数* 其他人 是否发病* 1                   年 月 日 时   □是 □否                     年 月 日 时   □是 □否                     年 月 日 时   □是 □否                           注：以下信息可用序号填写 1、食品分类： 1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品 2、加工或包装方式： 1、餐饮服务业  2、家庭自制  3、定型包装  4、散装(包括简易包装)  5、其他 3、进食或购买场所类型： 1、家庭 2、饭店（酒店） 3、食品店 4、街头食品5、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市 11、零售店 12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他 七、生物标本采集 是否采集生物标本：□是  □否，如果“是”请于表格中填写标本信息 序号 样本编号* 样本类型* 样本数量及单位* 采样日期* 备注 1   □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □暴露食品 □其他   年 月 日       □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □暴露食品 □其他   年 月 日       □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □暴露食品 □其他   年 月 日               八、病例附件 九、填报机构信息 医疗机构名称*：                      接诊医生：              填表人：                    填写日期：            年      月      日