河南省人民医院住院病历-胸腰椎病患

河南省人民医院住院病历-胸腰椎病患 河南省人民医院住院病历 骨科 疾病:胸腰椎病患 住院号: 姓名: 性别: 工作单位: 出生日期: 年 月 日 年龄: 岁 单位邮编: 民族: 职业: 单位电话: 籍贯: 婚否: 永久住址: 身份证号: 住址邮编: 入院时间: 年 月 日 住址电话: 病史采集时间: 年 月 日 联系人姓名: 病史陈述者: 联系人地址: 可靠程度: 联系人电话: E-mail: 主诉: 现病史: 1、症状: ，出现距今 个月 诱发原因:(单选) ?无明显诱因 ?受凉 ?劳累 ?扭伤 ?平地摔伤 ?高空坠地 ?车祸 ?其他: 2、疼痛(单选) ?有 ?无，出现距今 个月 部位:(注:Vas疼痛评分:无疼痛感为0分，极度疼痛为10分) ?背痛:?持续性 ?发作性 ?无规律性 ?烧灼样痛 ?钝痛 ?刀割样痛 ?胀痛 ?触电样痛 Vas疼痛评分:目前疼痛评分为 分 ?腰痛:?持续性 ?发作性 ?无规律性 ?烧灼样痛 ?钝痛 ?刀割样痛 ?胀痛 ?触电样痛 Vas疼痛评分:目前疼痛评分为 分 ?臀部痛:?持续性 ?发作性 ?无规律性 ?烧灼样痛 ?钝痛 ?刀割样痛 ?胀痛 ?触电样痛 Vas疼痛评分:目前疼痛评分为 分 ?鞍区痛:?持续性 ?发作性 ?无规律性 ?烧灼样痛 ?钝痛 ?刀割样痛 ?胀痛 ?触电样痛 Vas疼痛评分:目前疼痛评分为 分 ?左下肢放射性痛，远端放射至:?腘窝 ?大腿 ?内侧 ?外侧 ?前侧 ?后侧 ?小腿 ?内侧 ?外侧 ?后侧 ?踝关节 ?足背 ?足底 Vas疼痛评分:目前疼痛评分为 分 3、疼痛程度:?很轻，不影响生活、工作 ?中等，有时影响工作和生活 ?较重，影响生活、工作 ?很重，无法工作，影响睡眠 加重原因:?受凉 ?劳累 ?暴力按摩 ?变换体位 ?其他 缓解方法:?减少动力量 ?卧床 ?按摩 ?牵引 ?理疗 ?针灸 ?NSAIDs类药物 ?封闭 1 4、麻木(单选):?有 ?无，出现距今 个月 部位:?胸部 ?腹部 ?鞍区 ?大腿 ?内侧 ?外侧 ?前侧 ?后侧 ?小腿 ?内侧 ?外侧 ?后侧 ?足背 ?足底 5、下肢无力(单选):麻木:?有 ?无，出现距今 个月 6、下肢活动不灵便(单选):?有 ?无，出现距今 个月 7、胸腹部束带感(单选)?有 ?无，出现距今 个月 8、间歇性跛行:?有 ?无，出现距今 个月，跛行距离 9、跛行时现:?下肢沉、紧、僵不灵便 ?下肢放射痛 ?下肢胀痛伴青紫或苍白 10、行走时踩棉感:?有 ?无，出现距今 个月 11、大便障碍:?正常 ?失禁 ?干燥 ?无力 12、小便障碍:?正常 ?失禁 ?干燥 ?无力 13、其他症状: 14、入院前诊治情况:经过检查 ?X线平片(颈椎 胸椎 腰椎) ?CT(颈椎 胸椎 腰椎) ?MRI(颈椎 胸椎 腰椎) ?脊髓造影(颈椎 胸椎 腰椎) ?CTM(颈椎 胸椎 腰椎)、?肌电图、其他: 之后: 15、所采用的保守治疗措施:?卧床休息 ?牵引 ?按摩 ?理疗 ?针灸 ?外敷药物 ?NSAIDs类药物 ?甘露醇脱水 ?激素冲击治疗 ?小剂量激素治疗 16、保守治疗持续时间: 个月 17、保守治疗的效果(单选):?病情加重 ?病情无变化 ?病情好转，但易复发 ?病情好转，但程度有限，疗效不满意 ?病情好转，疗效满意 ?其它: 既往史: 1、既往手术史:?有 ?无 (1)手术日期 术前诊断 手术名称 术后疗效:?好转持续至今 ?一过性好转，后又逐渐加重 ?无明显变化 ?术后即加重 (2)手术日期 术前诊断 手术名称 术后疗效:?好转持续至今 ?一过性好转，后又逐渐加重 ?无明显变化 ?术后即加重 手术史的备注: 2、药物过敏史:?无 ?有 2 河南省人民医院住院病历 姓名 住院号: 3、内科合并症: ?高血压:?无 ?有 (如果有，则如下) 确诊时间: 年 月 日，距今 月，最高收割压 mmHg，最高舒张压 mmHg， 治疗:?规律服药 ?不规律服药 ?未治疗 目前血压控制情况:收缩压 , mmHg舒张压 , mmHg 目前服用的药物: ?糖尿病:?无 ?有 (如果有，则记录如下) 确诊时间: 年 月 日，距今 月，血糖最高达 mol/l， 目前所采取治疗措施:?控制饮食 口服降糖药 (目前服用的药物及剂量 ) ?皮下注射胰岛素(剂量: ) 空腹血糖控制在 , mol/l，餐后2小时血糖控制在 , mol/l。 ?冠心病:?无 ?有 (如果有，则记录如下) 确诊时间: 年 月 日，距今 月，心肌梗塞史:，?无 ?有 目前所采取治疗措施:(所用的药物及剂量) 病情控制效果:?病情平稳，无心绞痛发作 ?偶有心绞痛发作 ?心绞痛频发 ?新鲜心梗 目前心功能:??级 ??级 ??级 ??级 ?脑血管病:?无 ?有 (如果有，则记录如下) ?脑血栓 ?脑栓塞 ?脑出血 确诊时间: 年 月 日，距今 月 目前所采取治疗措施:(所用的药物及剂量) 病情控制效果: 目前后遗症: ?其它病史: 个人史:出生地 。久居地 。疫区接触史:?无 ?有 吸烟: ?否，? 年 支/日，?已戒烟 年。饮酒:?否，? 年 ?白酒 ?啤酒 ?其它: 次/周， ml/次。已戒酒 年。 月经婚姻史: 家族史: 体格检查 T: C P: 次/分 R: 次/分BP: / mmHg 3 一般情况: 发育:?正常，?肥胖，?消瘦 神志:?清楚，?嗜睡，?昏迷 体位:?自动，?被动 步态:?正常，?异常: 查体合作:?是，?否 皮肤粘膜黄染:?是，?否 皮疹:?无，?有 浅表淋巴结:?未触及，?肿大:部位: ，数量: 个，大小: 质地: ，活动: 粘连:?有，?无 头部: 外形:?正常，?异常， 结膜:?正常，?苍白，?充血。巩膜:?正常，?黄染。 瞳孔:?双侧等大正圆，?异常: ; 对光反射:?正常，?异常。 耳外形:?正常，?异常，外耳道:?通畅，?异常。鼻外形:?正常，?异常 口唇:?正常，?苍白，?紫绀，?其它异常: 舌:?居中，?偏斜:向 侧 咽充血:?无，?有 颈部 颈抵抗:?无，?有。气管:?居中，?右偏，?左偏。甲状腺肿大:?无，?有 甲状腺结节:?无，?有 颈静脉怒张:?无，?有 胸 外形:?正常，?扁平，?桶状，?佝偻病胸，?其它异常: 双侧呼吸动度:?一致，? 侧减弱 叩诊音:?清音，?异常叩诊音: 音，部位: 听诊:呼吸音?正常，?增强，?减弱 湿罗音:?无，?有:部位: 干罗音:?无，?有:部位: 心脏 心界:?正常，?扩大:向 侧，?叩不出。 心律:?齐，?不齐 病理性杂音:?无，?有:部位: 腹部: 外形:?平坦，?膨隆，?凹陷 触诊:平软，?抵抗 压痛:?无，?有:部位: 反跳痛:?无，?有:肌紧张:无，?有 腹部包块:?无，?有:部位: 肝脏:?肋下未及，?肿大 脾脏:?助下未及，?肿大 其它 肛门外生殖器官:?未查，?无异常，?异常: 下肢水肿:?无，?有: 侧 下肢静脉曲张:?无，?有: 侧 专科检查 1、一般情况: 体位:?自主休位 ?被动体位 ?强迫体位 步态:?正常匀称步态 ?剪刀步态 ?蹒跚步态 ?跛行步态 脊椎曲度:?生理弯曲正常 ?胸椎后凸加重 ?腰椎前凸加重 ?有椎前凸消失 ?胸椎侧凸(?左，?右) ?腰椎侧凸(?左，?右) 四肢关节畸形:?无 ?有，描述 压痛:?无 ?有 ?棘突 节段: ?棘间 节段: ?脊旁肌 节段: ?伴下肢放射痛 ?不伴下肢放放射痛 腰椎活动度:前屈: 度，后伸 度，侧屈L 度，R 度，旋转L 度，R 段， 直腿抬高试验:L:?阳性 ?阴性 度， 加强试验 ?阳性 ?阴性 R:?阳性 ?阴性 度， 加强试验 ?阳性 ?阴性 4 河南省人民医院住院病历 姓名 住院号: 股神经达拉试验 L R ?阳性 ?阳性 ?阴性 ?阴性 拾物试验:?阳性 ?阴性 2、感觉系统检查: 粗触觉:?正常 ?减退，部位: 痛 觉:?正常 ?减退，部位: ?过敏，部位: 位置觉:?正常 ?减退，部位: 3、运动系统检查: 肌容积:?无明显肌萎缩 ?可见肌萎缩，描述: 肌张力:?增高 ?正常 ?降低 ?部位 肌力(Code六级分法):单选项划“?” 上肢 左 右 肩胛提肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 三角肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 肱二头肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 肱三头肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 伸腕肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 屈腕肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 斜方肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 肱桡肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 指伸肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 指屈肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 小指展肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 握力 下肢 左 右 髂腰肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 股四头肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 腘绳肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 胫前肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 小腿三头肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 趾长伸肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 腓肠肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 拇背伸肌 0，?，?，?，?，? 0，?，?，?，?，? 5 4、生理反射: 浅反射 左(单选) 右(单选) 上(?消失、?减弱、?正常) 上(?消失、?减弱、?正常) 腹壁反射 中(?消失、?减弱、?正常) 中(?消失、?减弱、?正常) 下(?消失、?减弱、?正常) 下(?消失、?减弱、?正常) 肛门反射 (?消失、?减弱、?正常) (?消失、?减弱、?正常) 深反射 肱二头肌腱反射 (?消失 ?减弱 ?正常 ?活跃 ?亢进) (?消失 ?减弱 ?正常 ?活跃 ?亢进) 肱三头肌腱反射 (?消失 ?减弱 ?正常 ?活跃 ?亢进) (?消失 ?减弱 ?正常 ?活跃 ?亢进) 桡骨膜反射 (?消失 ?减弱 ?正常 ?活跃 ?亢进) (?消失 ?减弱 ?正常 ?活跃 ?亢进) 股上头肌腱反射 (?消失 ?减弱 ?正常 ?活跃 ?亢进) (?消失 ?减弱 ?正常 ?活跃 ?亢进) 跟腱反射 (?消失 ?减弱 ?正常 ?活跃 ?亢进) (?消失 ?减弱 ?正常 ?活跃 ?亢进) 5、病理征:(阴/阳) 左(单选) 右(单选) Hoffmann征 阴性、阳性 阴性、阳性 Rossolimo征 阴性、阳性 阴性、阳性 Babinskii征 阴性、阳性 阴性、阳性 Chaddock征 阴性、阳性 阴性、阳性 Oppenhein征 阴性、阳性 阴性、阳性 Gordon征 阴性、阳性 阴性、阳性 髌阵挛 阴性、阳性 阴性、阳性 踝震挛 阴性、阳性 阴性、阳性 辅助检查: 初步诊断: 签 字: 6 河南省人民医院住院病历 姓名 住院号: 病历小结(腰椎管狭窄症) 时间: 出血(ml) 次数 日期 麻醉 手术名称 主刀 ( )小时 输血(ml) ( )分钟 a)手术名称(多选项) 1、前路:?侧前方脊柱松解矫形 节段 ?侧前方椎体切除 节段 ?侧前方椎间盘切除 节段 2、后路:?腰椎椎板部分(或全部)切除羞辱术 节段 ?椎弓根螺钉内固定术 节段 ?椎弓根螺钉+椎板钩(椎弓根钩)内固定术 节段 ?经椎板关节突螺钉内固定 节段 ?滑椎复位术 节段 ?腰椎林黛玉板间开窗间盘切除术 节段 ?硬膜修剪术 节段 ?腰椎峡部修补术 节段 ?腰椎非融合技术 节段 3、植骨术:?前路:?椎体间:?自体植骨 ?钛网 ?人工椎体 ?Cage: 节段 ?后路:?黄突间 节段 ?椎板间 节段 ?小关节间 节段 ?椎体间:?自体植骨 ?钛网 ?人工椎体 ?Cage: ?TLIF 节段 ?PLIF b)其他结局: ?术中死亡:原因: ?术后死亡:原因: ?未手术出院:原因 ?无 7 腰腿痛评分系统(JOA 29分) 评分项目 评分 术前 下 腰 痛 1 无 3 2 偶尔 2 3 经常轻度疼痛 1 4 经常或者持续严重的疼痛 0 腿 部 的 疼 痛 和 / 或 者 麻 木 感 1 无 3 2 偶尔 2 3 经常轻度疼痛 1 4 经常或者持续严重的疼痛 0 步 态 1 正常 3 2 尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米 2 3 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米 1 4 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米 0 直 腿 抬 高 试 验 1 阴性 2 2 30-70度 1 3 小于30度 0 感 觉 障 碍 1 无 2 2 轻度障碍(非主观) 1 3 明显障碍 0 运 动 障 碍 1 正常(肋力5级) 2 2 轻度力弱(肌力4级) 1 3 明显力弱(肌力0-3级) 0 膀 胱 功 能 1 正常 0 2 轻度排尿困难 -3 3 轻度排尿困难(尿失禁或者尿潴留) -6 项目 严重受限 中等受限 无受限 1 卧位翻身 0 1 2 2 站立 0 1 2 3 洗澡 0 1 2 4 弯腰 0 1 2 5 坐(约1小时) 0 1 2 6 举或拿物 0 1 2 7 行走 0 1 2 总 分 8 河南省人民医院住院病历 姓名 住院号: Oswestry功能障碍指数 指导语:这个问卷的设计旨在帮助医务人员了解您的腰痛(或腿痛)对您日常活动的影响，请根据您的情况，在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的，并在左侧的方框内打一个“?”。(注:评分标准为每项由上到下0、1、2、3、4、5、分。) 1、近几天疼痛的程度(腰背痛或腿痛) 6、站立 ?无任何疼痛。 ?想站多久，就站多久，疼痛不会加重。 ?有很轻微的痛。 ?想站多久，就站我久，但疼痛加重 ?较明显的痛(中度)。 ?由于疼痛加重，最多只能坐1小时。 ?明显的痛(相当严重)。 ?由于疼痛加重，最多只能坐半小时。 ?严重的痛(非常严重)。 ?由于疼痛加重，最多只能坐10分钟。 ?痛的什么事也不能做。 ?由于疼痛加重，一点也不敢站。 2、日常活动自理能力(洗漱、穿脱衣服等活动) 7、睡眠 ?日常活动完全能自理，无任何腰背或腿痛。 ?半夜不会被痛醒。 ?日常活动完全能自理，但腰背或腿痛较明显。 ?有时晚上会被痛醒。 ?日常活动虽然能自理，但由于活动时腰背或腿痛 ?由于疼痛加重，最多只能睡6小时。 加重，以致小心翼翼，动作缓慢。 ?由于疼痛加重，最多只能睡4小时。 ?多数日常活动能自理，有的需要他人帮助。 ?由于疼痛加重，最多只能睡2小时。 ?绝非大多数的日常活动需要他人帮助。 ?由于疼痛加重，根本无法入睡。 ?穿脱衣物、洗漱困难，只能躺在床上。 8、社会活动 3、提物 ?社会活动完全正常，决不会因为这些活动导致 ?提重物时并不导致疼痛(腰背或腿)。 疼痛加重 ?能提重物，但导致腰背或腿疼痛。 ?社会活动完全正常，但是这些社会活动会加重 ?由于腰背或腿痛，以至不能将地面上的重物 疼痛。 拿起来，但是能拿起放在合适位置上的重物比 ?疼痛限制剧烈活动，如运动，但对参加其它社 如桌面上的重物。 会活动没有明显影响。 ?由于腰背或腿痛，以至不能将地面上较重的物 ?由于疼痛限制了正常的社会活动，以致不能经 休拿起来，但是能拿起放在合适位置上较轻的物 常参加社会活动。 品，比如放在桌面上的。 ?由于疼痛限制参加社会活动，只能在家从事一 ?只能拿一点轻东西。 些社会活动。 ?任何东西都提不起来或拿不动。 ?由于疼痛根本无法从事任何社会活动。 49、行走 、旅行(旅游) ?腰背或腿痛一点也不妨碍走多运。 ?能到任何地方去旅行，腰背或腿一点也不痛。 ?由于腰背或腿能，最多只能走1000米。 ?可以到任何地方去旅行，但会导致疼痛加重。 ?由于腰背或腿能，最多只能走500米。 ?由于受疼痛限制，外出郊游超不过2小时。 ?由于腰背或腿能，最多只能走100米。 ?由于受疼痛限制，外出郊游最多不超不过1小时。 ?只能借助拐杖或手杖行走。 ?由于受疼痛限制，外出郊游最多不超不过30分钟。 ?不得不躺在床上，排便也只能用便盆。 ?由于疼痛，除了到医院，根本就不能外出郊游。 5、坐 10、性生活 ?承传多高椅子，想坐多久，就坐多久。 ?正常县城不会引起额外的疼痛。 ?只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐多久。 ?正常，但会引起额外的疼痛。 ?由于疼痛加重，最多只能坐1小时。 ?因为疼痛而严重受限。 ?由于疼痛加重，最多只能坐半小时。 ?因为疼痛而基本没有。 ?由于疼痛加重，最多只能坐10分钟。 ?因为疼痛而无任何性生活。 ?由于疼痛加重，一点也不敢坐。 总分数: 9 影像学检查 放射科号 术前: 1.X线检查: 影像描述: 侧凸顶椎: 侧凸范围:上端椎 下端椎 侧凸角度: ， 腰椎曲度:?前凸 ， ?后凸 腰椎不稳定:?无 ?有:?前方滑移:?节段(?L1 ?L2 ?L3 ?L4 ?L5) mm ?后方滑移:?节段(?L1 ?L2 ?L3 ?L4 ?L5) mm ?侧方滑移:?节段(?L1 ?L2 ?L3 ?L4 ?L5) mm ?旋转不稳定:节段 角度: ?侧方旋转不稳定:节段 角度: 腰椎滑脱:??度 ??度 ??度 ?? % 重心:C7-L5/S1前缘距离(在前缘前方为“，”，在前缘后方为“,”。) 矢状位: mm 额状位: mm 2.CT检查: 影像描述 3.MRI检查: 影像描述 4.其它检查: 术后 1.X线检查: 影像描述: 侧凸顶椎: 侧凸范围:上端椎 下端椎 侧凸角度: ， 腰椎曲度:?前凸 ， ?后凸 腰椎滑脱:??度 ??度 ??度 ?? % 2.CT检查: 影像描述 CT三维重建:后凸角度 侧凸角度 3.MRI检查: 影像描述 4.其它检查: 10 河南省人民医院住院病历 姓名 住院号: 诊 断 ?胸椎管狭窄症: ?节段:?L1-2 ?L2-3 ?L3-4? L4-5 ? L5-S1 致病因素:?发育性椎管狭窄 ?间盘退变突出 ?黄韧带退变增厚 ?黄韧带骨化 (多选)?关节突增生 ?节段不稳定 ?腰椎滑脱(?真性 ?假性) ?胸腰段间盘突出症: 节段:?T10-T11 ?T11-T12 ?T12- L1 ?L1- L2 突出位置:?向左 ?向右 ?中央型 ?存在椎体后缘离断 ?腰椎间盘突出症复发:节段:?L1-2 ?L2-3 ?L3-4? L4-5 ? L5-S1 5 ? L5-S1 性质:?真性 ?假性 ?腰椎滑椎症:节段:?L1-2 ?L2-3 ?L3-4? L4- ?腰椎不稳定:节段:?T10-T11 ?T11-T12 ?T12- L1 ?L1- L2 ?L2-3 ?L3-4? L4-5 ? L5-S1 ?急性腰椎间盘炎:病因:?特发性 ?血源性 ?医源性 ?慢性腰椎间盘炎:病因:?特发性 ?血源性 ?医源性 ?间盘源性腰痛: 节段: ?胸椎管狭窄症: ?间盘突出症 节段: ?OPLL 节段: ?OPLL 节段: ?强直性脊柱炎 ?休门氏病 ?DISH病 ?氟骨病 ?胸腰段间盘突出症: 节段:?T10-T11 ?T11-T12 ?T12- L1 ?L1- L2 突出位置:?向左 ?向右 ?中央型 脊髓/圆锥损害:?无 ?有 ?脊椎后突畸形 部位:?胸椎 ?胸腰 ?颈椎段 ?颈椎 病因:?先天性 ?陈旧结核 ?陈旧性骨折 ?压缩性骨折 ?骨肿瘤 ?骨质疏松症 ?强直性脊柱炎 ?休门氏病 侧凸角(Cobb法)节段 , ，角度 。 ?脊椎侧突畸形 部位:?胸椎 ?胸腰 ?颈椎段 ?颈椎 病因:?特发性(按King分类方法分型 ??型 ??型 ??型 ??型 ??型 ) ?先天性 ?神经肌源性 ?退变性 侧凸角(Cobb法)节段 , ，角度 。 ?脊柱创伤 部位:?颈椎 节段: ?胸椎 节段 胸腰段 节段 ?腰椎 节段: ?骶尾骨节段 性质:?骨折 ?脱位 ?半脱位 ?骨折脱位 并发神经组织损伤:?脊髓横断 ?脊髓不作损伤 ?圆锥损伤 ?马尾损伤 ?神经根损伤 ?强直性脊柱炎致应力骨折 病因:?外伤 ?骨质疏松症致病理性骨折 ?脊柱肿瘤致病理性骨折 ?强直性脊柱炎致应力骨折 致伤机制:?垂直压缩暴力 ?屈曲压缩暴力 ?剪切暴力 ?扭转暴力 ?过伸伤 Ao分型:?A1 ?A2 ?A3 ? B1 ? B2 ?B3 ?B4 ?C1 ?C2 ?颈椎病:?脊髓型 ?神经根型 ?交感型 ?椎动脉型 ?脊髓损伤:?完全型 ?不完全型 ?氟骨症 ?DISH病 ?强直性脊柱炎 ?马尾损伤 其他骨科疾患: 内科合并症: 签字: 11