开胸手术患者呼吸道管理新进展

开胸手术患者呼吸道管理新进展 开胸手术患者呼吸系统管理的探讨 近年来，快速康复外科理念日益受到临床重视，其主旨是应用已被循证医学证实有效的措施，减少患者手术应激、减少并发症、减轻患者疼痛显著改善术后康复速度，缩短住院时间[1]。而开胸患者术后肺部并发症是胸外科手术风险重要组成部分之一 [2]，也是影响患者术后康复，延长住院时间，增加住院费的原因之一。积极有效预防或降低术后肺部并发症，促进开胸患者快速康复一直是胸外科比较关注的课题，因此，加强胸外科围手术期呼吸道管理是预防术后肺部并发症的主要措施，现将开胸手术患者围手术期呼吸道护理管理综述如下。 1 开胸手术对呼吸功能的影响 胸外科手术均采用静脉复合麻醉，术后早期由于麻醉药物对呼吸中枢的抑制及肌松作用未完全消除，呼吸肌及膈肌无力，造成通气功能受限[3]，又因开胸手术病人由于气管插管吸入麻醉使气管纤毛运动减弱，气管分泌物增多、粘稠[4]。开胸破坏了胸壁风箱式运动的动力平衡，并使术侧肺处于开放性气胸状态，手术期间一系列物理和/或化学刺激，可通过神经受体干扰呼吸与循环，另外，吸气时健侧肺内压力低于大气压将导致术侧肺萎陷，纵膈移向健侧，呼气时健侧肺压力高于大气压，纵膈被推向术侧，部分呼出气进入术侧肺内使之扩张，导致周期性纵膈摆动和反常呼吸，使肺泡通气量减少[5]。开胸后，该侧胸腔开放，胸内负压所致肺牵拉扩张作用消失，导致肺泡萎缩，肺泡通气面积锐减，同时，肺循环阻力增加[2]。开胸术可因胸壁软化，肋间神经损伤、胸腔积气积液、疼痛、敷料包扎过紧 等限制了呼吸幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛[2]。术后疼痛是外科术后经常面临的一个问题[6]，特别是开胸手术，由于手术切口长、肋骨及胸骨损伤、术中撑开器的应用，胸膜反应、胸腔引流管的刺激等引起胸外科手术的疼痛，疼痛导致患者术后不敢用力呼吸、咳嗽等易造成痰液潴留，易阻塞小气道，引起肺不张，肺不张是开胸手术后常见一种并发症，约占18%-30%[7]，肺不张将进一步降低术后有效肺通气和肺换气，是导致术后血氧饱和度下降，呼吸窘迫及术后肺部感染的重要原因[8]。马双慰等通过对35例食管癌患者术后呼吸功能不全的研究证明术后出现肺部并发症如肺部感染、肺不张直接的后果就是导致呼吸功能不全[9]，呼吸功能不全是开胸手术患者死亡的主要原因之一。 2 加强呼吸系统的管理: 2.1加强呼吸肌功能锻炼: 2.1.1目的:通过呼吸肌功能锻炼，增强呼吸肌的肌力和耐力，优化胸壁运动形式，减轻过度充气和提高气体交换能力[10]，通过呼吸肌锻炼，使胸壁进行最大程度地运动，促进肺扩张，提高肺和胸廓的顺应性，改善通气功能，提高肺活量，为手术后可能出现的呼吸功能减弱做好充分的代偿储备，预防和术后呼吸功能不全的发生[11]。术前呼吸功能训练能使患者自主支配不同部位的呼吸肌活动，术后训练能主动的配合管理，克服伤口疼痛，提高呼吸运动效率。呼吸功能训练能使患者改变和控制呼吸的方式，开胸病人腹式呼吸可以矫正低效的胸式呼吸形态，有效补偿胸部病变时胸式呼吸的不足[12]。通过对开胸患者呼吸系统管理，要提高肺功能、提高手术耐受力、降低术后肺部并发症[13]、早日提高患者生活质量[14]。 2.1.2原则:骨骼肌锻炼有3个基本原则:?超负荷，指肌肉在大于通常所能承受的负荷下进行锻炼，以向其能力极限挑战而增加其功能;?特异性，锻炼应根据肌肉的功能属性而进行特异性指导;?可逆性，通过锻炼达到预期最佳功能状态，但锻炼的效果可以是暂时的和可逆的，提示呼吸肌功能锻炼应循序渐进、持之以恒。同时，进行训练时应选择与自己肌力 [10]和耐力相适应的低阻力、低负荷开始，循序渐进。 2.1.3方法:主要有腹式呼吸、缩唇呼吸、膈肌起搏、吸气阻力器等呼吸训练，加强胸、腹呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能[15]，临床护理过程中有时这些训练方法循环使用，或者两种或两种以上方法结合使用。 2.1.3.1腹式呼吸:患者取卧位，两肩下垂，放松肩膀和颈部，两膝半屈，使腹肌放松，双手分别放前胸和上腹部。用鼻缓慢吸气，吸气时膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部鼓起，放于腹部的手有向上抬起的感觉，吸气后停滞1-2秒，使肺泡最大限度充盈，达到肺扩张;呼气时要缓慢尽量将气呼出，此时腹部内陷，放于腹部的手有下降的感觉，每天锻炼2-4次， ，每次8-10次[1617]。龚秀芬等[18]通过腹部放置沙袋负荷下进行肺功能呼吸训练增加了病人肺 活量，改善了肺通气和肺换气，从而改善了肺功能。 2.1.3.2缩唇呼吸:是通过缩唇增加外口阻力，可提高气道内压，防止小气道过早陷闭，使肺内残气更易排出，减少功能残气量,同时增加肺泡通气量，提高动脉血氧饱和度。患者取半卧位或坐位，闭嘴用鼻子尽最大力 吸气后憋气2-3秒，呼气时缩唇呈吹口哨状，让气体从口唇处缓慢呼出，呼吸比例为吸:呼=1:2或1:3，尽量做到深吸慢呼，每天锻炼2-4次，每次7-8分钟/次[16]。 2.1.3.3吹气球:深吸气后尽量吹气球，使气球直径达5-30cm，如此反复，每次训练10-15分钟[19]。吹气球可使胸廓充分扩张，胸膜负压增大，有利肺膨胀，从而使不张或趋于不张的肺泡扩张，而通气量及潮气量增加，呼吸频率降低，可改善血流比值，增加气体交换和弥漫，提高肺泡摄氧能力，减少低氧血症的发生率，改善全身氧供，加之气球取材简单，老年患者不用学即会，是一种简单、安全、有效的呼吸训练方法。 2.1.3.4有效咳嗽排痰:病人取坐位或半卧位，医护人员用空心掌由下至上，由外向内轻叩击背部数次后，嘱病人深呼气后憋气1-3秒，然后张口声门打开的同时收缩腹部用力咳嗽，将痰排出。对于不能配合咳嗽排痰者，尹静等[20]研究医护人员嘱患者深吸气后，在吸气末用右手拇指指腹垂直按压患者胸骨上窝处，刺激气管诱导咳嗽排痰。 2.1.3.5呼吸训练器:樊晓娥等[21]表明使用呼吸训练器后，观察组肺部并发症发生率显著低于对照组，其中以降低肺炎发生率最为显著。陈国强等[22]研究也表明围手术期用呼吸器能有效改善肺功能，提高手术病人耐受性，降低术后并发症，并且训练器携带、操作方便，病人容易掌握自行训练的优点。 2.1.3.6系统呼吸功能锻炼视听教材应用:黄惠桥等[23]通过制作VCD光盘对老年患者进行呼吸功能锻炼，比较患者使用前后 PaO2,PaCO2,SpO2,MVV,FVC,FEV变化，使呼吸功能得到明显改善，术后均未 发生呼吸系统并发症，且光盘集音、乐、形于一体，具有视听兼备、声情及图文并茂的特点，患者在观看过程中，根据光盘进行同步训练，增加了患者锻炼的主观能动性、趣味性，老年患者易于接受和掌握。姜家艳等[24]应用锻炼指导光盘能提高食管癌患者呼吸功能效果，降低肺部并发症。 2.2加强呼吸道管理:叶京英等[25]通过对老年开胸手术患者手术前后综合性呼吸道护理干预措施的实施，明显地降低了术后肺部并发症、缩短了住院天数、降低了医疗费用、提高了护理工作的满意度等。戴梅仙等[26]研究表明开胸患者术后72小时内强化呼吸道管理是减少肺炎、肺不张等并发症的关键措施，也是促进患者好转康复出院的根本保证。主要措施有?保持呼吸道通畅，及时排出呼吸道内的分泌物，吸氧，低斜坡卧位，充分镇痛，增强患者呼吸功能锻炼的依从性。?改善通气，平喘化痰，常规雾化吸入，根据医嘱给予化痰及平喘雾化药物应用，防小支气管痉挛，有利保持呼吸道通畅，促进残余萎缩的肺泡复张。?翻身扣背，鼓励深呼吸后有效咳嗽，对于咳嗽无力或不能配合者，可采用手指按压胸骨切迹气管处，刺激患者咳嗽，以利排痰[27]，减少因电动吸痰引起不适症状及低氧血症等。?湿化呼吸道，?定时挤压胸腔引流管，保持通畅，充分引流，防止胸液对肺的压迫，预防肺部感染。?病情观察，重视口腔护理。 3呼吸系统管理方面存在的问题 3.1患者方面:开胸手术患者，术后不愿早期咳嗽排痰，主要原因有?恐惧心理:害怕疼痛、惧怕伤口裂开，影响伤口愈合;?文化差异:文化层次高的比文化层次低的患者能很好地对 教育内容能科学认识，正确掌握，配合护理[28]。时静等[29]通过对肺癌患者呼吸功能锻炼依从性的调查研究中发现，能坚持锻炼的占32.6%，偶尔锻炼的占48.8%，一方面存在认识不足，另一方面是知识缺乏。 3.2.家属的支持系统:陈晓晴[30]通过家属参与老年高血压患者医疗护理依从性的研究中得出结论，家属参与可起到关键的监督作用，更体现了亲人的关怀，从而可使患者的依从性大大提高。杨俊华等[31]研究表明家属参与患者术前呼吸功能锻炼，家属能起到督促、检查、指导的作用，有效地增加了患者咳嗽、排痰的能力，提高了患者对手术的耐受性，减少了术后肺部并发症的发生。因此，选择陪护人员要选择责任心强，能与患者很好地沟通，接受能力较强，身体素质较多的人员陪护，以免对患者产生不良影响( 3.3护理人员方面:护理人员要真正改变以“疾病为中心”的护理理念，临床上要真正应用以“患者为中心”的整体护理观，运用护理程序为患者提供呼吸道护理[32]。护理人员的专业素质及沟通、表达能力，也是影响开胸手术患者呼吸道护理的健康教育效果，并且，当前的健康教育只重视知识的单向传播，不注重信息反馈和实际效果，也缺乏系统的评价[33]。 4小结 开胸手术时间长，创伤大，手术对肺功能干扰较大，术后肺功能损伤明显，再加上气管插管等侵入性操作，极易发生呼吸道感染和肺部感染并发症，开胸手术患者大多老年人居多，其肺功能大都因年龄、吸烟、空气污染等因素有不同程度受损，因此，做好围手术期呼吸道护理是预防开胸 术后肺部并发症的关键。术前呼吸功能训练是改善病人呼吸功能，减少术后并发症的有效方法之一。因此，做好开胸手术患者的呼吸道管理是多学科、多人员共同参与的结果。 一方面，要及时对护理人员进行新理论、新知识、新技术的培训，提高护理人员健康教育胜任力和满足患者多元化护理需求[34]。 第二方面，要正确评估，了解病人的需求及不足。术前对患者要正确评估，有无吸烟史，戒烟时间(至少两周)，文化程度，接受能力，对疾病的认知情况，健康信念等，然后，护理人员有针对性与患者及家属共同制定护理，进行健康宣教，帮助患者树立健康信念，提升患者的自护能力。 第三，改变健康教育模式。 黄仕明等[35]研究表明，将健康信念模式应用到患者对疾病的认知与呼吸功能锻炼的干预中，提高了患者对疾病的认知和呼吸功能锻炼的依从性。而王晓莉等[36]在开胸手术患者中应用呼吸功能训练临床路径，对开胸手术病人进行标准化呼吸功能训练，优化了护理程序，提高了健康教育效果，增加了病人的满意度，弥补了少数护士因年资短、业务水平低、经验不足而造成的健康教育内容过于简单或零乱，提高了护士整体素质，提升了服务质量品质。 参与文献 1. 湿大翠，赵高平，杨卯竹，等(快速康复外科护理措施在结直肠癌患者围术期的应用效 果[J](解放军护理杂志，2009，26(4B):4-6.( 2. 王天佑，胸外科围手术期肺保护的专家共识[J](中华外科杂志，2009，47(18):1361-1364. 3. 王志红，周兰姝(危重症护理学[M](北京:人民军医出版社，2005:594-600( 4. 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