宫腔粘连综合征

宫腔粘连综合征 宫腔粘连综合征 - 疾病概述 宫腔粘连综合征宫腔粘连综合征是指各种原因导致子宫内膜破坏后引起子宫前后壁粘连而出现的腹疼、月经量减少、闭经继发性不孕、重复性流产等一系列临床表现。最常见的原因是人工流产对子宫壁的机械性损伤和子宫内感染。任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连，宫腔粘连与妊娠有关的约占 9l,;常见于行人工流产术或自然流产舌 4 宫术后。以及产后出血刮宫术后。由于妊娠子宫壁较软，刮宫时不易控制深度，或过度搔刮宫 宫腔粘连综合征腔，吸宫时 负压过大，时间过长(将子宫内膜基底层刮掉，产生术后宫腔粘连;吸头、刮匙反复进出宫口，不正规扩张宫颈等均能加重损伤，增加术后宫腔粘连的机会;非妊娠引起的宫腔粘连约占 9,，如子宫内膜结核、子宫肌瘤挖除术，诊断性刮宫术等。创伤刮、吸宫和继发感染是造成宫腔粘连综合征的主要原因，宫腔整形术后也是一种病因。正常子宫腔的前后壁紧贴，但因内膜完整，不易发生粘连，即使在月经来潮内膜功能层剥脱，基底层仍完整，亦不会发生粘连。子宫腔、子宫峡部、子宫颈管因创伤继发感染所造成的粘连，临床上出现闭经、月经过少和不育者，称子宫腔粘连综合征，亦称 Asherman 综合征。宫腔粘连综合征 - 疾病病因 宫腔粘连综合征正常宫腔在生理状态下前后壁接触合拢，即使在月经期子宫内膜剥脱时亦不会出现粘连，这皆因子宫内膜基底层的完整性和功能正常。如果一旦因手术或炎症等物理化学因素刺激损伤了子宫内膜，造成内膜基底层的破坏，改变了正常月经周期中子宫内膜有规律的生长脱落，则可导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，造成宫腔前后壁粘连。导致宫腔粘连的原因主要有:1(宫腔操作史1妊娠因素:与妊娠有关的宫腔手术如早孕负压吸宫术、中孕钳刮术、中孕引产刮宫术、产后出血刮宫术和自然流产刮宫术等。这可能是由于妊娠子宫的内膜基底层更容易被损伤，而导致子宫壁互相粘着，形成永久性的粘连。2非妊娠因素:子宫肌瘤剜除术进入宫腔、子宫黏膜下肌瘤经宫腔摘除术、子宫纵隔切除术、双子宫矫形术等破坏了内膜的基底层，使子宫肌层暴露于宫腔内，导致宫壁的前后粘连。2(手术炎症因素宫内感染子宫结核、绝经后老年性子宫内膜炎、宫腔操作术后继发感染、产褥期感染、放置宫内节育器术后引起继发感染等。3(人为因素人为地破坏子宫内膜基底层，使之出现宫腔粘连。如:子宫内膜电切除术后、宫腔内微波、冷冻、化学药物治疗及局部放射治疗后。4、因各种原因刮宫时内膜损伤如反复多次的刮宫，这是极易损伤基底层，由这种原因引起的宫腔粘连称之谓损伤性粘连，为最多见，因此妇产科医生在刮宫时深浅要适度，育龄妇女要落实好避孕措施，避免人流手术，特别第一胎人流可能造成宫腔粘连以后继发不孕。宫腔粘连综合征 - 疾病病理 宫腔粘连综合征宫腔粘连是由于近期妊娠子宫损伤后瘢痕所致，大约,,,的病例因刮宫所引起。通常损伤发生在足月分娩、早产、流产后,—,周，多量阴道出血而需刮宫时。宫腔粘连通常可致月经异常，如月经过少，严重粘连可引起闭经。若粘连封闭部分宫腔，患者可能怀孕，但易发生流产、早产、异位妊娠、胎死宫内、胎盘植入、胎盘粘连等，如完全闭锁患者可表现为不孕。宫腔粘连可分为内膜性粘连、纤维肌性粘连和结缔组织性粘连。宫腔粘连的诊断，过去多用输卵管碘油造影或,超，但对于一些较轻的粘连易漏诊，且不能提示粘连的坚韧度和粘连的类型。宫腔粘连的治疗多采用扩张棒扩张，扩张后放宫内节育器。但这种手术盲目且不能恢复原来的宫腔形态，且再粘连的发生率高。异位妊娠子宫粘连出现闭经及下腹痛时，应与异位妊娠鉴别。前者有人工流产或刮宫术史，腹痛以周期性为主，下腹部虽有压痛 或反跳痛，但无内出血及休克等症状，子宫探针或宫腔镜检查多可确诊，当探测时经血排流 通畅后，腹痛症状即减轻或消失。异位妊娠者出现腹痛后常有内出血症状及体征出现，后穹窿穿刺术等多可确诊。子宫内膜异位症本病所引起为痛经虽亦为周期性腹痛，且进行性加重，但经 I 血排出通畅，经血流出后，腹痛症状并不减轻;而子宫腔粘连所致的腹痛系梗阻性痛经，经扩张宫颈使经血流出后症状可立即减轻，甚至消失。还可从病史来鉴别，子宫内膜异位症常为不孕，而宫腔粘连多发生于人工流产之后。早孕吸宫、刮宫术后闭经亦应排除早孕，早孕一般无腹痛史，常有妊娠反应史(子宫增大与妊娠月份往往相符，尿妊娠试验阳性常有助于诊断。闭经宫腔粘连后仅有单纯性闭经而无腹痛或腹痛不明显者，需与垂体或下丘脑性闭经，卵巢早衰等鉴别。宫腔粘连所致闭经，在用黄体酮、雌激素或人工周期治疗后月经仍不能恢复，而基础体温测定，宫颈粘液结晶及阴道脱落细胞涂片检查，均显示卵巢功能正常。宫腔粘连综合征 - 引发疾病 宫腔粘连综合征检查宫腔粘连的原因有炎症、外伤、手术，因为流产后导致子宫颈、子宫内膜及肌层的创伤，伤口发炎后发生宫腔粘连。宫腔内一旦发生粘连，则有月经失调的表现，如只是部分粘连，则常发生月经量减少，月经颜色紫暗，有血块。宫腔粘连依粘连的部位和范围可分为完全性、部分性和边缘性，依内膜性的完整性和组织相可分为内膜粘连、疤痕结缔组织粘连和平滑肌组织粘连，其组织学改变和临床症状相关。损伤和感染破坏子宫内膜层完整性，引起宫壁组织疤痕粘连而导致宫腔闭锁，降低了子宫容受性。宫腔粘连综合征引起不孕不育的原因1闭经或月经过少宫腔完全粘连者，可出现闭经，闭经时间可很长，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。宫腔部分粘连及内膜部分破坏者，则表现为月经过少，但月经周期正常。2周期性腹痛一般在人工流产或刮宫术后一个月左右，出现突发性下腹痉挛性疼痛，其中有一半以上伴有肛门坠胀感;有些患者腹痛剧烈，坐卧不安，行动困难，甚至连排气、排便都很痛苦，有时有里急后重感。疼痛一般持续 3 一 7 天后逐渐减轻、消失，间隔一个月左右，再次发生周期性腹痛，且渐进性加重。3不孕及反复流产、早产子宫腔粘连后易发生继发性不孕，即使怀孕也容易发生反复流产及早产。由于子宫腔粘连，内膜损坏，子宫容积减小，影响胚胎正常着床。并影响胎儿在宫腔内存活至足月。宫腔粘连体征下腹部有压痛，严重时出现反跳痛，甚至拒按。妇科检查发现子宫体大小正常或稍大、较软，有明显压痛，有时有宫颈举痛;双侧附件检查，轻者正常，重者可有压痛或增厚，或扪及肿块:后穹窿可有触痛，甚至行后穹窿穿刺可抽出不凝固的暗红色血液，故有异位妊娠样综合征之称。若子宫全部粘连或子宫颈部完全闭塞，则临床出现闭经。大部分有痛经的表现，这是因为宫腔粘连导致经血排出不畅所致疼痛严重时仿如急腹症，患者行走困难，甚至不敢坐下，连排气、排便都难以忍受。又由于宫腔粘连，宫内实际缩小，当妊娠物增大到一定程度时，就容易发生流产、早产、胎位不正、胎儿宫内死亡等。宫腔粘连综合征 - 疾病分类 宫腔粘连综合征检查宫颈内口粘连宫颈内口粘连又称宫颈或子宫粘连。是人工流产术或刮宫术后远期并发症。发生原因为吸宫或刮宫时损伤宫内膜基底层，局部形成创面而粘连，若术后发生感染则更易形成粘连。由于宫颈内口处很狭窄，吸管或刮匙多次经此进出，该处内膜基底层更易受损而粘连。因宫口粘连堵塞，月经血流出困难甚至无法流出，而积于宫腔，临床则表现人工流产或刮宫术后月经过少或闭经，伴周期性下腹疼痛。多次人工流产或刮宫更增加此症的发病机会。检查时见子宫略大并有压痛，宫颈举 痛，附件可有增厚及压痛。用探针探宫颈和宫腔是诊断此症最常用的方法，既有助于诊断又可缓解症状。B 超和宫腔镜检查也是诊断方法。如在做人工流产术或刮宫术时，注意操作手法，和避免术后感染，此症是可以预防的。治疗原则是分离粘连并防止再粘连。创伤性宫腔粘连创伤性宫腔粘连是指人工流产、中期引产或足月分娩，以及诊断性刮宫，子宫内膜切除术等手术后发生的宫腔粘连，视子宫内膜损伤后宫腔粘连的面积及程度，患者可表现为月经量过少或闭经，不孕、流产、早产、前置胎盘、胎盘粘连或植入。内膜性粘连粘连带由子宫内膜形成。多位于宫腔的中央，即将子宫的前后壁形成粘连。粘连带表面与周围正常的子宫内膜很相似，较细柔软，多呈白色。若粘连成片，宫腔镜下呈竖琴样或布帘样形态。 宫腔粘连综合征 B 超检查肌纤维性粘连粘连带由平滑肌和纤维组织形成。其特征为表面有薄层的子宫内膜覆盖，并可见到内膜的腺体开口。与前者相比，此型较粗略韧，多呈粉红色。粘连组织中微血管很多，壁薄，有时扩张呈窦，有的血管壁可有玻璃样变性。结缔组织性粘连因粘连时间较长，粘连带结缔组织纤维化，形成肥厚且致密的瘢痕。表面无子宫内膜覆盖，故与周围正常组织有明显的区别。此型粘连多较粗大广泛，质地坚韧。由结缔组织形成的粘连可以是纤细的胶原纤维，也可以是致密的纤维束。当由平滑肌参与时，常常在粘连区内与纤维组织呈不同比例的混合。由于宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象。大约 90,的病例因刮宫过度所引起，少数见于急性内膜炎后引起，有时与子宫内膜异位症并存。宫腔粘连通常可致月经异常，如月经过少，严重粘连可引起闭经。若粘连封闭部分宫腔，患者可能怀孕，但易发生流产、早产、异位妊娠、胎死宫内、胎盘植入、胎盘粘连等，如完全闭锁患者可表现为不孕。宫腔粘连综合征 - 临床症状 女性生殖系统宫腔粘连的症状主要是月经异常和生育功能障碍。由于宫腔的形状位置变化或者其他疾病感染改变了正常月经周期中子宫内膜有规律的生长脱落，可导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，造成宫腔前后壁粘连。月经异常表现为刮宫术后月经减少或闭经关于闭经的原因，宫腔粘连治疗专家认为，因刮宫刺激神经末梢引起反射性颈管内口收缩，在内膜中虽然同样有增生期及分泌期变化，但是却没有内膜的脱落，详细机制还有待进一步研究探讨。另外，宫颈粘连时，因经血不能外流亦可产生闭经假象，但多伴有周期性腹痛，查体子宫增大，宫颈举痛，B 超提示宫腔积液。腹痛部分患者伴有周期性的下腹疼痛这可能与子宫颈管或子宫内口粘连，经血引流不畅，反射性地刺激子宫收缩而导致下腹疼痛有关。宫颈管粘连时大部分发生于宫颈口处，子宫内膜有周期性变化，组织脱落形成的月经血不能排出，滞留于宫腔或逆流至输卵管、腹腔，出现周期性腹痛。周期性腹痛一般在人工流产或刮宫术后一个月左右，出现突发性下腹痉挛性疼痛，其中有一半以上伴有肛门坠胀感;有些患者腹痛剧烈，坐卧不安，行动困难，甚至连排气、排便都很痛苦，有时有里急后重感。疼痛一般持续 3 一 7 天后逐渐减轻、消失，间隔一个月左右，再次发生周期性腹痛，且渐进性加重。生育功能障碍主要表现为不孕或习惯性流产。据统计，子宫内粘连症的患者中约 50,有继发性不孕或习惯性流产的病史。另有报道在不孕症患者中，宫腔粘连的检出率为 20,。其他宫腔粘连若无宫腔积血这些病症多无异常体征。妇科检查发现子宫体大小正常或稍大、较软，有明显压痛，有时有宫颈举痛;双侧附件检查，轻者正常，重者可有压痛或增厚，或扪及肿块:后穹窿可有触痛，甚至行后穹窿穿刺可抽出不凝固的暗红色血液，故有异位妊娠样综合征之称。但如合并宫腔积血，查体可发现 子宫增大饱满，轻压痛，有时可合并宫颈举痛。B 超检查宫腔内膜线中断，内膜菲薄，宫腔内可有液性暗区。宫腔粘连综合征 - 鉴别诊断 宫腔粘连综合征诊断传统的诊断方法除详细询问病史和体格检查以外，主要以子宫碘油造影HSG和子宫探查术为主。但是随着宫腔镜的广泛应用，现代的诊断方法主要依靠宫腔镜检查。(一)宫腔镜检查宫腔镜检查优点1诊断准确率高。2可以确定宫腔粘连的程度、类型，并可评价其他方法的治疗效果。3直视下切除宫腔粘连带安全、方便，比盲目性刮宫或经腹进行子宫切开术有效彻底。因宫腔镜仅切断瘢痕而不破坏子宫内膜，有利于术后恢复。4宫腔镜下粘连分解术hysteroscopiclysisofadhesions可在局麻下进行，减少了麻醉危险及手术费用。5便于随诊，可准确迅速地评估手术效果。6可恢复正常月经。7根据手术效果，指导避孕和受孕时间。宫腔镜检查要点使用宫腔镜诊断宫腔粘连时，宫腔镜要从宫颈管开始仔细观察子宫颈内口及子宫峡部粘连发生带。进入宫腔后应从远至近先观察宫腔个整体形态，发现异常部位后再进一步观察局部病变，切忌宫腔镜 1 次进人宫腔，只看到局部，没有观察宫腔整体形态，往往造成错误的结论。当宫腔镜检查发现异常形态时，需注意与子宫畸形、不全流产、异物残留等疾病鉴别。宫腔镜检查确定分型1根据粘连的部位分型?中央型粘连:粘连带位于子宫前后壁间，将宫腔的中央部分粘连。?周围型粘连:粘连带位于宫底或子宫侧壁，将宫腔的周边部分粘连。特别是子宫角内，使宫角闭锁，输卵管口不能窥见。?混合型粘连:即中央型加上周围型粘连。 手术器械宫腔镜影像1内膜性粘连:粘连带表面与周围的内膜很相似，多为白色、柔软的带状物与子宫前后壁相连。粘连广泛时可呈“竖琴”或“布帘”样形态。粘连带一般质脆较软，易于分离，有时仅靠低压灌流的膨宫液亦可将其冲断。断离的粘连带残端一般无活动出血，在膨宫液的冲洗中可见其似水草样漂浮摇曳。此种类型的粘连以中央型占多数。2肌性粘连:肌纤维性粘连的图像其色彩与子宫肌层相同，呈粉红色。覆盖在纤维一平滑肌粘连带上的内膜也同样有功能变化，在分泌期表面可见很多腺体开口。粘连带多呈柱状，质韧而有弹性。离断后的断端粗糙、红色、可见血液渗出或有活动性出血。3结缔组织性粘连:其表面略呈灰白色，富有光泽，其粘连带表面无子宫内膜覆盖，与周围内膜有显著不同。质韧且硬，多粗大呈不规则形状。分离后的断端面粗糙，似一根折断的树干，色苍白无出血。(二)子宫碘油造影当年在宫腔镜尚未推广之时，子宫碘油造影作为宫腔粘连的主要诊断依据。子宫碘油造影确可获得阳性的 X 线征象，包括边缘不整齐的充盈缺损，宫腔变形或不规则等。但是轻度、疏稀的粘连带在 HSG 片上常常漏诊，而气泡、血块、子宫内膜碎片等亦可造成充盈缺损，引起误诊。此外，术者的操作技术、读片经验也会影响对宫腔粘连诊断的准确性。 宫腔粘连综合征检查子宫碘油造影其特征为:(1)宫腔内可有一个或多个轮廓清晰，边缘锐利，形态异常，不规则的充盈缺损阴影，且不受注入造影剂的压力或量而改变。(2)子宫腔局部边缘不整齐。(3)常出现细网状的血管象，此因造影时注入碘油压力太大，因此碘油自剥离面进入子宫血管内所致。(4)有些宫腔粘连的子宫，高度前屈或后屈，则宫腔与宫颈影象往往重叠不清(子宫呈橄榄形。遇此情况时，可用宫颈钳牵引宫颈，使子宫伸展，子宫影象即可从橄榄形变成三角形。为阻止油栓和油剂造成慢性炎??部捎盟苄栽煊凹痢,岫日沉煊翱杀环掷搿,ㄈ?庸讲槭醵愿叨然骋晒徽沉幕颊呖稍谙竞螅锰秸虢屑觳椤,缬泄惫芑蜃庸诳诘恼沉秸氩迦牍惫苣?3,5cm 后，即可遇到阻力而难以深入宫腔;如有宫腔粘 连，探针探查宫腔时可有狭窄或不对称感。由于此术对术者的手术技巧和检查经验要求较高，属于“盲探”，重复性和直观性均较差，可信度因人而宜，故临床一般不用其作为常规的诊断手段。 以子宫探针检查一般子宫探针插入宫颈内约 l—3 厘米处即有阻力感， 2 厘米左右为最多见。阻力可按粘连组织不同而异，仅内膜粘连探针很易插入;肌层粘连时须按子宫方向稍用力方能将探针插入;如感组织韧硬，探针不易插入时，不可盲目用力。以免造成子宫穿孔。探针进入宫腔后可扇形左右横扫宫腔，以试宫腔大小，粘连范围。严重粘连者可感宫腔似一窄筒，探针活动范围很小，或根本不能探入。宫腔粘连综合征 - X 线表现 宫腔粘连综合征治疗X 线表现子宫输卵管造影 X 线征象:1、两侧输卵管多保持正常，借此可与结核鉴别;2、失去正常的子宫内膜形态;3、宫腔内单个或数个形态奇异充盈缺损;不规则条状或尖锐刺状突起，变换体位或增加注射压力，其形态恒定;4、子宫腔局部或大部边缘不光整;医学专家发现正位像所见的尖形宫腔突起，在侧位像上于子宫的前壁上，下部有疤痕处亦有此种现象。并有壁龛样的改变，此等壁龛可深达 2-12mm，呈楔形，由于手术切口愈合不全所致。亦可见肉芽组织引起的充盈缺损，大小为 2-5mm。同时子宫常因疤痕收缩而向上移位。专家曾用碘水剂作剖腹产后的子宫输卵管造影，除摄正位像外，还摄侧位像，研究子宫术后瘢痕对患者下次分娩的影响及处理。宫腔粘连综合征 - 治疗原则 宫腔粘连综合征检查子宫腔粘连综合症主要是子宫内膜基底层由于手术或病理变化受损伤所致，偶于吸宫或刮宫后发生，子宫内膜结核、严重的子宫腔感染，子宫肌瘤剥出术或剖腹手术后，都可损伤子宫内膜，发生宫腔粘连。子宫腔粘连是指宫腔前后壁部分或全部互相粘连以致宫腔变窄或消失。治疗原则:1、用宫颈扩张器或探针分离粘连。2、宫腔镜直视下分离粘连。3、分离粘连后，宫腔内放置节育器,,,个月，以防再次发生粘连。4、术后可给予人工周期治疗，连用,,,个周期。用药原则:本病经手术分离粘连后多采用宫内放置节育环，酌情用雌、孕激素人工周期治疗。子宫腔粘连疗效评价原则:1.治愈:粘连完全分离，症状消失。2.好转:症状减轻。3.未愈:粘连仍存在，症状无改善。子宫腔粘连专家提示:宫腔吸刮术不宜过度，以免损伤子宫内膜基底层。分离粘连应充分，分离后应同时放置宫内节育器并采取人工周期治疗。宫腔粘连综合征 - 治疗方法 宫腔镜宫腔粘连分离术利用手术将粘连闭锁的子宫腔分离。一般应在宫腔镜下进行，以确定粘连位置及程度，并可初步判断组织学特征，尤其有助指导手术的准确性，安全性及彻底性。轻者探针即可分离;重者需用弯钳，剪刀或电切割。术后应放置宫内避孕器防止再度粘连，并行人工周期补充雌激素治疗，有利于内膜增生与修复。手术分离粘连1.探针分离粘连探针左右拨离后再行宫颈扩张术，如粘连紧密，为防止子宫穿孔，可在 B超引导下进行操作。2.宫腔镜下分离粘连经手术分离粘连后，可在宫腔内放入适当大小宫内节育器，3 个月后取出以防再粘连。并可行人工周期治疗 3 个月，促使子宫内膜增生修复。术前准备1(常规准备首先应明确诊断，搞清粘连的位置、性质及程度。如颈管粘连已合并宫腔积血，应尽快处理，以防积血进一步增多;如 B 超提示子宫内膜菲薄，无周期性变化，可采用人工周期治疗，促进子宫内膜增生(以利于术中鉴别正常子宫内膜与粘连带。2(手术器械1治疗性宫腔镜或子宫电切镜。一些较薄的膜状粘连，有时仅靠宫腔镜顶端锐缘鞘即可将其弄断。2锐缘活检钳或微型剪刀。3B 型超声仪或腹腔镜监视系统，多用于宫腔粘连严重、估计手术困难的病例。手术麻醉根据子宫粘连的程度及手术操作的难易度决定是否 选择麻醉。如估计手术时间不长，操作简单，可不麻醉或选择短效恢复快的静脉麻醉，如宫腔粘连严重，估计手术耗时费力，可采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。手术步骤1(扩张宫颈管 宫腔粘连综合征手术麻醉有些子宫颈管或内口粘连狭窄庸秸攵疾荒懿迦牍弧,貌街璞匦胱邢覆榍遄庸恢茫私夤焙凸寮淝龋 超监视下，由 1 号1mm 外径Hegar 扩张器开始扩张宫颈管，逐号、缓慢、谨慎地探查和插过宫颈管进人宫腔，直到能插入宫腔镜为止。多数宫颈管或内口粘连经此步骤已达到治疗目的。也可在宫腔镜下分离子宫颈内口及峡部疏松粘连带。 2(分离粘连宫腔镜检查定位后，可在直视下进行分离。1膜性粘连:可用宫腔镜顶端锐缘或鞘套进行推、顶、撕剥，用力适度地分离子宫内粘连。也可经操作孔放人微型剪分离剪断粘连带。2肌纤维性和结缔组织性粘连:需用子宫电切镜分离或激光光纤汽化粘连带。使用子宫电切镜的关闭型前倾环形电极切割粘连带，如宫腔完全闭锁，则自子宫内口向上切割，至新的宫腔形成为止。切除接近子宫角部的粘连带时(必须十分注意勿切割过深，因此处子宫肌壁很薄，极易造成子宫穿孔。3(分离技巧1单纯性宫颈管和内口、峡部粘连:对于完全性宫颈管、内口粘连闭锁而宫腔内膜完好者，临床上常表现为宫腔手术后闭经伴周期性下腹疼;若为不完全粘连闭锁者，往往诉有月经少伴痛经。若有必要可于宫颈扩张术后 2,3 个月随访，除了解月经和腹痛情况外，还可再行宫腔镜检查了解宫腔内有无异常，如.