人工晶状体光学材料对后囊膜混浊影响的荟萃分析

人工晶状体光学材料对后囊膜混浊影响的荟萃 人工晶状体光学材料对后囊膜混浊影响的 荟萃分析 ? 822?ShanghaiMedJ,2007,Vol30,No11 专研究 人工晶状体光学材料对后囊膜混浊 影响的荟萃分析 程金伟魏锐利蔡季平马晓晔 【摘要】目的系统评价不同光学材料人工晶状体对后囊膜混浊的影响.通过计算机和手工检索, 获得以往发表的相关文献.按照选择选取合适的随机对照临床研究进行荟萃(Meta)分析.按照意向性分析 原则对纳入文献的相关资料进行提取摘录,并根据Meta分析的统计学方法进行合并分析.以钕:铱铝石榴石 (Nd:YAG)激光囊膜切开术为临床治疗终点,以危险差来判定预防效果,选择随机效应模型计算总的治疗效应 结果总计有14个试验纳入Meta分析.疏水性丙烯酸和聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的合并危险差为一2O (95%CI为一24,一16),硅凝胶和PMMA的合并危险差为一8(95CI为一15,,1%oo),水凝胶和 PMMA的合并危险差为1O%(95CI为,9%,29),硅凝胶和疏水性丙 烯酸的合并危险差为4(95CI为 一 1%,8),水凝胶和疏水性丙烯酸的合并危险差为14(1%,26),水凝胶 和硅凝胶的合并危险差为23 (95CI为8,39).结论硅凝胶和疏水性丙烯酸人工晶状体可以预防后 囊膜混浊的发生,从而减少 Nd:YAG激光囊膜切开术的应用,相反水凝胶人工晶状体不能减少 囊膜切开术的应用. 【关键词】人工晶状体;后囊膜混浊;丙烯酸;硅凝胶;水凝胶;聚甲基 丙烯酸甲酯;荟萃分析 Effectofdifferentintraocularlensopticmaterialsonposteriorcapsularopacification:arecta-analysisCHENGJin— wei,WEIRuili,CAIJiping,MAXiaoye.DepartmentofOphthalmology,ChangzhengHospital,Second MilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China C0rrPs0gauthor:WEIRuili,E-mail:ruiliwei@gmail.com [Abstract]ObjectiveTosystemicevaluatetheeffectofdifferentintraocularlensopticbiomaterialsonpos— teriorcapsuleopacification.MethodsAmeta—analysisofpublishedrandom izedclinicaltrialswasdesigned.Pub— lishedarticleswereselectedforstudybasedonacomputerizedsearchofthelite ratureandamanualsearchofthe bibliographiesofrelevantarticles.Therandomizedcontrolledtrialsmeetingselectedcriteriawerereviewedsyste- analysis.Datawereextractedonthebasisoftheintention maticallybymeta— —to-treatprinciple.Thecombinability ofthestudieswasassessedaccordingtOtheclinicalandstatisticalcriteria.Therapeuticeffectwasmeasuredasrisk difference,andpooledestimateswerecomputedaccordingtOarandomeffectmode1.ResultsAtotalof14trials wereincludedwithdifferentbiomaterials.Thepooledriskdifferenceswere一20[一24oA,,16]between acrylicandPMMA.一8[一15,一1]betweensiliconeandPMMA,4[一 1,8]betweensiliconeand acrylic,10[一 9,29]betweenhydrogelandPMMA,14[1,26]betweenhydrogelandacrylic,and 23[8,39]betweenhydrogelandsilicone.ConclusionIntraocularlensesmadefromacrylicandsiliconeare associatedwithasignificantlylowerYAGrate.However,hydrogelintraocularlensisassociatedwithinefficacyfor avoidingcapsulotomy.(ShanghaiMedJ,2007,30:822—827) [Keywords]Intraocularlens;Posteriorcapsularopacification;Acrylic;Silic one;Hydrogel;Polymethyl methacrylate;Meta-analysis 随着手术技术的革新,白内障手术成为一种 作者单位;200003上海,第二军医大学附属长征医院眼科 通讯作者:魏锐利,E—mail:ruiliwei@gmail.corn 安全,有效的治疗手段,然而,后囊膜混浊(posterior capsularopacification,PCO)仍是白内障摘除联合 人工晶状体(intraocularlens,IOL)植人术的主要 并发症之一.以往荟萃(Meta)分析表明[1],白内 上海医学2007年第3O卷第11期 障术后1,3,5年的PCo发生率分别为12, 21和28.尽管可以通过钕:铱铝石榴石(Nd: YAG)激光囊膜切开术来清除PC0,但存在许多并 发症,包括晶状体受损,眼内压升高,黄斑囊样水 肿和视网膜脱离等[2I.以往研究表明,IOL的生 物材料在PCO的发展过程中具有重要作用3. 通过检索Medline可以发现,目前有大量的临床试 验发表,但往往样本量小,而且存在互相矛盾的结 论,极大干扰了临床研究者获得正确的结论.为 了解不同生物材料制备的IOL对PCO的预防作 用,我们设计并执行了这项Meta分析.由于聚甲 基丙烯酸甲酯(PMMA)制备的非折叠IOL应用广 泛而且疗效确切,我们定义PMMAIOL植入术为 传统治疗方式. 资料与方法 我们参考以往的Meta分析方法[],并根据 预先的设计草案进行Meta分析.临床疗效的评 价以PCO这一临床治疗终点作为基础,并将经过 Nd:YAG激光囊膜切开术治疗的患者定义为具有 临床意义的PCO. 一 ,选择标准 入选标准:?确诊为年龄相关性白内障;?均 行白内障摘除联合IOL植入术治疗;?随机分组 且是前瞻性研究;?不同光学材料IOL的对照研 究;?记录有Nd:YAG激光囊膜切开术的使用 率;?以往发表的.排除标准:?有眼部疾病 史,如青光眼,葡萄膜炎等;?有内眼手术或激光 治疗史;?合并需要药物治疗的糖尿病;?随访期 限小于1年.如果没有相关信息报道,我们假设符 合选择标准. 二,研究选择 检索Cochrane图书馆,PubMed,Embase和 中国生物医学文献数据库(出版年为1996年至 2006年),检索词为PCO,Nd:YAG激光囊膜切 开术,白内障摘除术和IOL植入术.查阅参考文 献并进行必要的因特网搜集和手工检索以作为补 充性研究.对检索获得的论文按照选择标准进行 选择.如果两项研究是同一研究组对同一组患者 观察不同年限的结果,仅取观察年限最长,记录最 全面的研究.15篇论文符合选择标准[21].其中 两项研究为单一研究的不同年限观察[10-I1],遂纳 入最新研究[1ll.最终有14项临床试验纳入Meta 分析[7—9,11—213 三,资料提取 资料由两名作者独立摘录,资料提取的内容由 两名作者在资料提取前讨论决定.摘录内容包括: ?样本量大小;?PCO发生率;?IOL的材料和型 号;?随访时间;?试验设计的细节,包括盲法水平, 随机化方法和失访比例等.提取结果存在差异的, 由两名作者讨论决定最终结果. 四,质量评价 由两名作者独立地对入选的临床研究进行质量 评价.根据既往报道的质量评价系统[22],并进行适 当修改,确立质量评价标准.质量评价系统包括6 项标准,总分为10分.I(随机化设计):2分为随机 化并有描述方法,1分为随机化但方法未予交代,0 分为半随机或准随机试验.?(随机化有效性):2分 为基线资料有可比性,1分为有基线资料但未进行 比较,0分为基线资料没有交代.UI(盲法设计):2 分为双盲,1分为单盲,0分为开放.?(退出和失 访):2分为数量和原因均有描述,1分为数量或原因 描述其一,0分为数量和原因均未描述.V(样本量 估计):1分为有估计,0分为未估计.?(外部真实 性):1分为选择标准明确,0分为标准不明确. 如果质量评价结果存在分歧,则进行讨论以 获得一致.如果论文质量评议分不低于总分的 50,则评价为高质量. 五,统计学处理 按照意向性分析原则对纳入文献的相关资料进 行合并分析.我们定义危险差(riskdifference,RD) 为效应量.考虑到所有研究群体临床特征的不同而 且样本大小的差异,我们假设纳入文献的数据存在 明显的异质性.因此,按照随机效应模型进行临床 治疗效应量的合并,以得到更加保守的评估.利 用DerSimonian—Laird方法[23]进行合并分析,得 到合并RD,95CI.如果95%CI不含有0,则 说明优势有统计学意义. 结果 总计有14项随机对照临床试验符合选择标准 而纳入Meta分析.随访时间12,36个月.所有 临床研究的质量评分为50,100,均为高质 量.见表1. 表1纳入Meta分析的14项随机对照临床试验的质量评分 ShanghaiMedJ,2007,Vol30,No11 一 ,丙烯酸 总计5项临床试验的1223眼纳入疏水性丙 烯酸(627眼)与PMMA(596眼)的分析.疏水性 丙烯酸,PMMA的激光囊膜切开术合并加权率分 别为5%和25%.合并RD值为一2O(95CI 为一24,一16),见表2.需要治疗数为5.0 (95%CI为4.2,6.3),即每减少1例激光囊膜切 开术,需要行疏水性丙烯酸IOL植入术4,7眼. 合并效应为:一3.14(P>0.05),Z一一9.94 (P<0.01).见表2. 表2纳入疏水性丙烯酸与PMMA分析的5项研究的RD值 AcrySo[0MA60BM丙烯酸IOI,,MZ60BD和MC60BM型PMMAIOL 为爱尔康公司生产;809CIOL为法玛西亚公司生产 二,硅凝胶 有8项I临床试验纳入硅凝胶与PMMA的 Meta分析,总计有960眼(硅凝胶,PMMA各 48O眼).采用硅凝胶,PMMA的激光囊膜切开 术合并加权率分别为11%和19%.合并RD值 为一8(95CI为一15,,1),见表3.需 要治疗数为12.5(95CI为6.7,100.0),即每 6,100眼植入硅凝胶IOL,就会减少1例激光囊 膜切开术.合并效应为:一15.81(P<0.05), Z一一2.22(P<0.05).见表3. 为评价硅凝胶和疏水性丙烯酸两者折叠IOI 预防PCO的有效性差异,我们对6项临床试验的 激光囊膜切开率进行比较,总计723眼,硅凝胶 363眼,疏水性丙烯酸360眼.采用硅凝胶和疏水 性丙烯酸激光囊膜切开术的合并加权率分别为 6和3.合并RD值为4%(95CI为,1, 8).合并效应为:一12.04(P<0.05), Z一1.56(P>0.05).见表4. 上海医学2007年第3o卷第11期 表3纳入硅凝胶与PMMA分析的8项研究的RD值 ? 825? SI一30B,SI30,SI一30NB,SI一40NB硅凝胶IOI和PC一43NBPMMAIOL为爱力根公司生产;lolabLI41U硅凝胶IOL为博士伦公司生 产;P497UVPMMAIOL为Stroz公司生产;CeeOn哟法玛西亚公司生产 表4纳入硅凝胶与疏水性丙烯酸分析的6项研究的RD值 三,水凝胶 只有l项临床试验对水凝胶IoL(Hydroview@) 与PAI()L进行了比较,水凝胶和PMMA激光囊 膜切开率分别为23和13,RD值为10(95%CI 为一9%,29%).这项试验还进行了水凝胶IOL与 硅凝胶IoL的比较,硅凝胶IoL无1例激光囊膜切开 术,RD值为23%(95CI为8%,39%).需要治疗 数为4.4(95CI为2.6,12.5),即每2,13眼植 入水凝胶IOL,就会增加1例激光囊膜切开术. 有3项临床试验对水凝胶IoL与疏水性丙 烯酸IoL进行了比较,总计406眼,水凝胶和疏 水性丙烯酸分别为203眼.激光囊膜切开术的 合并加权率分别为:水凝胶15,疏水性丙烯酸 1%,合并RD值为14%(95%CI为1%,26). 见表5.需要治疗数为7.2(95CI为3.9, 1O0.0),即每4,100眼行水凝胶10L植入术,便增 加1例激光囊膜切开术.合并效应为:一12.43 (P<0.01),Z一2.15(P<0.05) 表5纳入水凝胶与疏水性丙烯酸分析的3项研究的RD值 MemoryIelIs哟Mentor公司生产;Hydroview~i~Stroz公司生 产;Centerflex570H为Rayner公司生产 讨论 PCO是导致白内障手术视力恢复失败的最主 要原因,其形成是一个由多种因素参与的,复杂的 病理生理过程,主要是由残留晶状体上皮细胞 (1ensepithelialcell,LEC)向后囊膜中央区的移行 和增殖所导致[2.如果能够完全清除LEC,将彻 底避免PCO,但现有的手术技术尚无法完全清除 LEC.因此,目前普遍关心的问题是如何预防 PCO的发生.我们通过对14项临床试验的Meta 分析发现,与传统非折叠PMMAIOL相比,疏水 性丙烯酸或硅凝胶IOL可以显着降低激光囊膜切 开术的使用率,而亲水性水凝胶IOL没有避免激 光囊膜切开术的作用. 全部的5项研究都表明,疏水性丙烯酸IOL 植入眼的激光囊膜切开率低,表明这种材料能够 预防PCO的发生.疏水性丙烯酸10L具有黏性 表面,使IOL与囊膜紧密黏附.IOL与囊膜之间 的生物黏附导致LEC丧失向IoL与囊膜间移行 的空间,即”无空间,无细胞”学说[2引.晶体与囊 膜间的紧密黏附对移行至囊膜表面的LEC具有机 械压迫作用,挤压细胞导致LEC退行,萎缩.另 外,黏附力可能切断移行LEC增殖所必需的营养 和生长因子的供应途径[26-27]. 大多数临床试验显示,硅凝胶与PMMA间的 差异无统计学意义,但合并加权分析显示硅凝 胶IOL具有较好的预防作用.PMMA晶体为 PMMA襻,而硅凝胶IoL襻是聚丙烯.PMMA襻 更容易引起后囊膜皱襞,使LEC得以沿皱襞生长. 硅凝胶IOL降低激光囊膜切开率的差异可能受植 入技术的影响[28],撕囊口要略小于硅凝胶IOL光 学部,前囊膜环状覆盖光学部,可以达到预防PCO 的目的. 硅凝胶,疏水性丙烯酸IOL的平均激光囊膜 切开率分别为8和3%,疏水性丙烯酸似乎具有 更好的预防效果,虽然这种差异不具有统计学意 义.疏水性丙烯酸IOL有强黏附性,而硅凝胶没 有黏附力,这种黏附性可能是疏水性丙烯酸预防 PCO的重要屏障[2.但Findl等E2o3发现,相同光 学部边缘的疏水性丙烯酸和硅凝胶1OL具有相似 的抑制PCO性能.因此,边缘设计可能是疏水性 ShanghaiMedJ,2007,Vo【30,No11 材料抑制PCO的更主要因素.AcrySof@具有锐 利的直角光学边缘,特殊的直角边缘设计是LEC 移行的主要屏障E3o3. 与PMMA,疏水性丙烯酸或硅凝胶相比,水凝 胶IOI的激光囊膜切开率更高.水凝胶的最主要 特性为亲水性,因此生物相容性高.生物相容性 可以阻止炎性细胞和巨噬细胞的黏附,而炎性细 胞和巨噬细胞可净化囊膜和IOL免受LEC的侵 袭.高生物相容性会减弱IOL与囊膜的黏附性, 使活化的LEC得以在IOL与囊膜问增殖E31J.大 量的研究证实,水凝胶IOL表面LEC膜状增生很 常见[31-35].因此,水凝胶光学部周围的LEC增殖 非常活跃,最终导致PCO. 综上所述,与PMMA传统非折叠IOL相比, 疏水性丙烯酸和硅凝胶两种疏水性材料制备的折 叠IOL可以预防和减少激光囊膜切开术的应用, 然而亲水性材料水凝胶折叠IOL不具备减少囊膜 切开术的作用.因此,IOL光学材料是影响PCO 的重要因素,疏水性材料疏水性丙烯酸和硅凝胶 具有很好的预防PCO作用. 参考文献 1SchaumbergDA,DanaMR,ChristenWG,eta1.Asystematic overviewoftheincidenceofposteriorcapsuleopacification. 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