上呼吸道感染

上呼吸道感染 乐清市中医院中医儿科特色病种病历资料 上呼吸道感染 姓名 性别 年龄 门诊号 住址 联系电话 初诊时间:201 年 月 日 接诊医师 主诉及病史: 体格检查:,包括舌脉象, 辅助检查: ?发热～?恶寒～?无汗～?头痛～?喷嚏～?咳嗽～?咽不红～?舌淡红～ ?风寒感冒 ?苔薄白～?脉浮紧～?指纹浮红。 ?发热重～?恶风～?有汗或少汗～?头痛～?鼻塞～?鼻流浊涕～?喷嚏～ 主?风热感冒 ?咳嗽～?痰稠色白或黄～?咽红肿痛～?口干渴～?舌质红～?苔薄黄～? 证 脉浮数～?指纹浮紫。 中 ?发热～?无汗或汗出不解～?头晕～?头痛～?鼻塞～?身重困倦疼痛～?医 胸闷～?泛恶～?口渴心烦～?或有呕吐～?泄泻～?小便短黄～?舌质红～?暑湿感冒 ?苔黄腻～?脉数～?指纹紫滞。 四 ?恶寒较甚～?发热～?无汗～?头痛身楚～?咳嗽～?痰白～?咯痰无力～?夹痰 诊 ?平素神疲体弱～?气短懒言～?反复易感～?舌淡～?苔白～?脉浮而无力。 ?感冒兼见脘腹胀满～?不思饮食～?呕吐腐酸～?口气秽浊～?大便酸臭～兼 ?夹滞 证?或腹痛泻泄～?或大便秘结～?大便短黄～?苔黄腻～?脉滑 ?感冒兼见惊惕哭闹～?睡卧不宁～?甚至骤然抽搐、神昏～?舌质红～?脉? 夹惊 浮弦。 本证以恶寒、无汗～鼻流清涕～咽不红～脉浮紧或指纹浮红为特征。表寒重者 恶寒无汗～咳声重浊。若患儿素蕴积热～复感风寒之邪～或外感风寒内热夹杂 ?风寒感冒 证～也可见恶寒、头痛～身痛～流清涕、面赤唇红、口干渴、咽红、舌质红、辨主 苔薄黄等外寒里热之证。小儿感冒风寒～邪盛正实者～正邪交争激烈～易于从证阳化热～演变转化为热证。 证分 本证以发热重～鼻塞流浊涕～咳痰粘稠～咽红～舌质红～苔薄黄～脉浮数或指析 ?风热感冒 纹浮紫为特征。表热重者高热～咳嗽重～痰稠色黄～咽红肿痛。咽部是否红肿～ 为本证与风寒感冒的鉴别要点。 本证发于夏季～以发热～头晕、头痛、鼻塞～身重困倦～胸闷～泛恶～口渴心 烦～食欲不振～或有呕吐、泄泻～小便短黄,偏湿热重者发热～有汗或汗出不?暑湿感冒 解～身重困倦～胸闷～泛恶～食欲不振～或见呕吐、泄泻。 本证以咳嗽加剧～痰多～喉间痰鸣为特征。属风寒夹痰者见外感风寒表证兼痰 ?夹痰 白清稀～属于热夹痰者见风热表证兼痰稠色白或黄。 兼本证以脘腹胀满～不思饮食～呕吐酸腐～口气秽浊～大便酸稠～或腹痛泄泻为 ?夹滞 特征～或大便秘结～小便短黄～苔厚腻～脉滑。 证 本证以惊惕哭闹～睡卧不宁～甚至抽搐神昏为特征。感冒夹惊抽风一般只发生 ?夹惊 一次～极少再作～邪热扰过后此次不再发生。心肝热重者舌质红～脉弦。 诊断标准:参照《乐清市中医院重点专科特色病种诊疗》 鉴别诊断: 1、中医鉴别诊断: ,1,麻疹、水痘、奶麻:麻疹初期除感冒症状外～尚可见麻疹粘膜斑～继而出现皮疹等症状～水痘皮肤有斑疹、丘疹、疮疹,奶麻则发热2-3天～热退疹出而愈。 ,2,肺炎喘嗽:初期除有恶寒发热～鼻塞流涕～咽红～咳嗽等类似感冒的证候外～逐渐出现壮热不退～咳嗽较重～伴气促痰鸣～鼻翼煽动～两肺可闻及细湿啰音～X-线胸部摄片见斑片状阴影。 2、西医鉴别诊断: ,1,流行性感冒:简称流感～由流感病毒、副流感病毒引起。有明显的流行病史～局部症状较轻～全身症状较重。常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛等～病程较长。 ,2,急性传染病早期:上感为各种传染病的前驱症状～如麻疹、流行性脑脊髓炎、百日咳、猩红热等～应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析～并观察病情演变加以鉴别。 ,4,急性阑尾炎:伴腹痛者应注意与急性阑尾炎鉴别。本病腹痛常无发热～腹痛部位以右下腹为主～呈持续性～有固定压痛点、反跳痛及腹肌紧张、腰大肌试验阳性等体征～白细胞及中性粒细胞增高。 ,5,过敏性鼻炎:某些学龄前或学龄儿童“感冒”症状如流涕、打喷嚏持续超过2周或反复发作～而全身症状较轻～则应考虑过敏性鼻炎的可能～鼻拭子涂片嗜酸性粒细胞增多有助于诊断。 中医诊断:感冒,?风寒、?风热、?暑湿、?夹痰、?夹滞、?夹惊, 西医诊断:急性上呼吸道感染 治则:疏风解表 治法:?辛温解表,?辛凉解表,?清暑祛湿解表, ?辛温解表～宣肺化痰,辛凉解表～清肺化痰,?解表兼以消食导滞,?解表兼以清热镇惊 羌活荆防汤加减:?羌活 ?荆芥 ?防风 ?蝉蜕 ?白芷 ?辛夷 ?前胡 ?浙贝母 ?生甘草 ?风寒感冒 ?桔梗 ?鸡内金 ?六神曲 ?蜜枇杷叶 银翘柴葛汤加减:?山银花 ?连翘 ?芦根 ?淡竹叶 方 ?重楼 ?三叶青 ?薄荷 ?荆芥 ?防风 主 ?风热感冒 ?蝉衣 ?葛根 ?柴胡 ?生石膏 ?炒牛蒡子 ?桔梗 ?生甘草 ?鸡内金 ?六神曲 ?蜜枇杷叶 证 药 青蒿荷叶扁豆汤加减:?广藿香 ?香薷 ?青蒿 ?荷叶 ?扁豆衣 ?金银花 ?连翘 ?苏梗 ?鸡苏散 ?暑湿感冒 ?葛根 ?柴胡 ?姜半夏 ?炒陈皮 ?茯苓 ?泽泻 ?桔梗 ?生甘草 ?鸡内金 ?六神曲 加味二陈汤合小儿清热口服液:?姜半夏 ?化橘红 ?茯苓 ?前胡 ?浙贝 ?苦杏仁 ?瓜蒌皮 ?瓜蒌仁 ?夹痰 ?小儿清热口服液 加味保和丸合化积口服液或王氏保赤丸: ?炒山楂 ?六神曲 兼 ?莱菔子 ?鸡内金 ?炒谷芽 ?炒麦芽 ?炒枳壳 ?夹滞 证?化积口服液 ? 王氏保赤丸 蝉蜕止惊汤合儿童回春颗粒:?蝉衣 ?钩藤 ?香茶菜 ?僵蚕 ?夹惊 ?儿童回春颗粒 其他治法: 二诊时间 接诊医师 中医四诊: 治则治法: 方药: 其他方法: 三诊时间: 接诊医师 中医四诊: 治则治法: 方药: 其它方法: