山东省胸科医院

山东省胸科医院 抗菌药物临床应用管理办法 为进一步提高我院抗菌药物临床应用管理的水平，促进抗菌药物的合理应用，减缓细菌耐药性的发生，根据《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》和山东省卫生厅《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理的通知》的要求，结合我院当前抗菌药物临床应用的实际情况，制定我院抗菌药物临床应用管理办法。 一、围手术期抗菌药物预防应用的管理 (一)外科手术预防用药目的:预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。 (二)外科手术预防用药基本原则:根据手术有无污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 1.清洁手术:手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药 ?手术范围大、时间长、污染机会增加;?手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者;?异物植入手术;?高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2.清洁,污染手术:上、下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 - 1 - 3.污染手术:由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 (三)外科预防用抗菌药物的选择与给药方法:抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防器官,腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌类选用，并参考我院细菌耐药情况选用品种。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便和价格相对较低的品种。 给药方法:接受清洁手术者，在术前0.5,1小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5,1小时)，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过2小时，或失血量大(,1500 ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药物者除外)。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，术前用药一剂即可。接受清洁,污染手术者的手术时预防用药时间也为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 手术时预防用抗菌药物的选用参考附件1，具体品种可在我院《基本药品目录》收录的药品中选择。 - 2 - 二、氟喹诺酮类药物临床应用的管理 氟喹诺酮类药物在我院用量较大，各科室在应用时要严格掌握临床应用指征，加强管理。 (一)对于消化和泌尿系统感染，初始经验性治疗可选用氟喹诺酮类抗菌药物。 (二)对于确诊的需要住院的社区获得性肺炎(CAP)患者，初始经验性抗感染治疗时可以使用氟喹诺酮类药物。 (三)按CAP指南条件确诊可以在门诊治疗的CAP患者，首选β,内酰胺类+大环内酯类，可选口服的氟喹诺酮类药物。 (四)青霉素和/或头孢菌素过敏的社区获得性下呼吸道感染，可以选择氟喹诺酮类药物。 (五)青霉素或头孢菌素联合大环内酯类治疗失败的社区获得性下呼吸道感染，可酌情改用氟喹诺酮类药物。 (六)除上述情况外的其他感染，应参照有关专业用药指南、流行病学调查结果或药敏试验结果使用氟喹诺酮类抗菌药物。 三、抗菌药物分级 (一)抗菌药物分级原则 根据临床实际、抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。 - 3 - 2.限制使用:鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应症或适应人群加以限制，价格相对较非限制类略高。 3.特殊使用:包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应症者;以及新上市的抗菌药物，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者;药品价格相对较高者。 我院抗菌药物临床应用分级管理目录参考我院2008年《基本药品目录》，其中氟康唑口服剂与注射剂由特殊使用调整为限制使用。根据我院当前抗菌药物临床应用的实际情况，决定将以下抗菌药物作为“特殊使用”的抗菌药物进行管理(包括我院《基本药品目录》收录的药品和作为临时用药曾经申购的药品)，在使用时应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。 1. 第四代头孢菌素:头孢吡肟(达力能、信力威); 2. 碳青霉烯类抗菌药物:亚胺培南/西司他丁(泰能、齐佩能)、 美洛培南(美平); 3. 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物:万古霉素(稳可信)、利奈唑胺(斯沃)、替考拉宁; 4. 抗真菌药物:卡泊芬净(科赛斯)、伊曲康唑口服剂和注射剂(斯皮仁诺)、伏立康唑口服剂和注射剂(威凡)、两性霉素B含脂制剂。 - 4 - (二)抗菌药物分级管理办法 1.临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合考虑。 2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方;患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物的适应症或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关医疗文记录和签名。 3.患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应具有严格临床用药指征或确凿依据，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业技术职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录。 紧急情况下根据药物适应症或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。 四、做好细菌耐药性监测，指导监督临床用药 根据卫生部和山东省卫生厅2008年医院管理年活动的有关要求，医院要加强对抗菌药物的监督管理，严格执行抗菌药物分级管理规定，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，一旦发现抗菌药物应用异常情况，要积极采取相应的干预措施。检验科(细菌室)应每季度将住院病人的细菌培养及耐药情况作详细监测分析，并将常见致病菌的耐药情况及时给医院药事管理委员会、医务科、感染科，并由医院统一转发临床各科室，指导临床用药。根据我院的细菌耐药性监 - 5 - 测结果: (一)对细菌耐药率超过30,的抗菌药物，将预警信息及时通报有关科室和医务人员。 (二)对细菌耐药率超过40,的抗菌药物，应该慎重经验用药。 (三)对细菌耐药率超过50,的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 (四)对细菌耐药率超过75,的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。 各科室要从深入学习实践科学发展观的高度，重视抗菌药物的临床应用管理，提高抗感染治疗水平，遏制抗菌药物的不合理应用。医院将对抗菌药物的临床应用情况进行定期检查和评价，对存在的问进行通报和整改，对问题突出的科室的负责人和当事人按照《山东省<医师定期考核管理办法>实施细则》和《山东省医务人员医德考评实施办法》有关要求，严肃处理。 二00八年十月十日 - 6 - 附件1: 常见手术预防用抗菌药物表 手术部位 抗菌药物选择 头颈外科手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素+甲硝唑 心脏手术 第一、二代头孢菌素 神经外科手术 第一、二代头孢菌素～头孢曲松 血管外科手术 第一代头孢菌素 乳房手术 第一代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素 骨科手术(包括用螺钉、钢板、 第一、二代头孢菌素 金属、关节置换) 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素,头孢曲松 胃十二指肠手术 第二代头孢菌素 第二代头孢菌素～有反复感染史者可选头孢曲胆道手术 松～头孢哌酮～头孢哌酮,舒巴坦 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟,+甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟,+甲硝结、直肠手术 唑 泌尿外科手术 第二代头孢菌素,环丙沙星 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟,+甲硝妇产科手术 唑 注意:1.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者～可选用克林霉素,耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构～如果进行异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等,～可选用万古霉素预防感染。 2.医疗机构选择手术时预防用抗菌药物时～可按卫生部有关要求依据各医院具体情况适当调整。 - 7 - 8