产科临床路径

产科临床路径 临床路径定义及产科临床路径 定义 临床路径,Clinical pathway,是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序～是一个有关临床治疗的综合模式～以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法～最终起到规范医疗行为～减少变异～降低成本～提高质量的作用。相对于指南来说～其内容更简洁～易读、适用于多学科多部门具体操作～是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。心理、生活 临床路径管理 依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理～是由组织内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式～让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。路径完成后～组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异～以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误～依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。 执行流程 临床路径包含以下内容或执行流程:疾病的治疗进度表,完成各项检查及治疗项目的时间、流程,治疗目标,有关的治疗和预后目标的调整,有效的监控组织与程序。 执行内容 临床路径的具体执行包含以下几方面内容:患者病历及病程记录～以日为单位的各种医疗活动多学科记录～治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏～变异记录表～分开的特殊内容。 临床路径所设立的内容应当不断更新～与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致～同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式～该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。 临床路径的执行过程中涉及医生～护士～及整个医疗团队。施临床路径并不能提高医疗组成员之间的团队协作性～需要花很长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观 临床路径具有以下四个要素: 其对象是针对一组特定诊断或操作～如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等; 路径的制定是综合多学科医学知识的过程～这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理～甚至有时包括法律、伦理等～ 路径的设计要依据住院的时间流程～结合治疗过程中的效果～规定检查治疗的项目～顺序和时限, 其结果是建立一套标准化治疗模式～最终起到规范医疗行为～减少变异～降低成本～提高质量的作用。 实施临床路径～要求在实际应用中～不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则～使之符合医学科学的发展～从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案,实施临床路径～可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流,保证治疗项目精细化、标准化、程序化～减少治疗过程的随意化,提高医院资源的管理和利用～加强临床治疗的风险控制,缩短住院周期～减低费用,实施临床路径～还可以为无相关经验人员提供教育学习机会,同时～改善病人教育～提高病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床路径的内容。 胎膜早破行阴道分娩临床路径 一、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为胎膜早破,足月,行阴道分娩,ICD-10:O42伴 Z37, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》,中华医学会编著～人 民卫生出版社～2009年, 1.主诉有阴道流液。 2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。 3.石蕊试纸测pH值>7。 4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》,中华医学会编著～人 民卫生出版社～2009年, 1.观察临产征象。 2.引产。 3.剖宫产。 ,四,标准住院日4-5天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:O42伴Z37胎膜早破,足月, 疾病编码。 2.无阴道分娩禁忌症。 3.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,入院后第1天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规, ,2,凝血功能, ,3,血型、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,,孕期未做者,。 2.根据患者病情可选择项目:肝肾功能、电解质、C反应蛋白～心电图、B超等。 ,七,药物选择与使用时机。 1.预防性抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行～并结合患者的病情决定抗菌药物的选择～用药时间为阴道流液12小时后。 2.宫缩诱导药物:胎膜早破12-24小时内未自然临产者～应积极引产～终止妊娠。 ,八,分娩方式的选择。 1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。 2.有剖宫产指征者行剖宫产。 ,九,产后住院恢复1-3天。 1.必须复查的检查项目:血常规、尿常规。 2.产后用药:预防性抗菌药物～按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行。 ,十,出院标准。 1.一般状况良好。 2.无感染征象。 ,十一,变异及原因分析。 1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠～若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。 2.实施本路径时～若产程中、引产中及治疗过程中出现剖宫产指征,如胎儿窘迫、难产等,～即退出路径。 3.有感染者退出路径。 4.引产至阴道分娩结束时间不确定～跨度可为1-3天～故标准住院天数存在变异 二、胎膜早破行阴道分娩临床路径表单 适用对象:第一诊断为胎膜早破(足月)(ICD-10:O42伴Z37)拟12-24小时内临产 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:4-5天 住院第3-4天 产后第3天 时间 住院第1-2天 (产后第1-2天) (出院日) ? 询问病史、查体、完成初步诊断 ? 医师查房(体温、脉搏、? 医师查房，确定子宫复旧? 完善检查 血压、乳房、子宫收缩、宫及会阴切口、哺乳等情况 ? 完成病历写 底高度、阴道出血量及性状、? 完成日常病程记录、上级主 ? 上级医师查房与分娩方式评估 会阴等改变)，确定有无感染 医师查房记录及出院记录 要 ? 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、? 完成日常病程记录和上? 开出院医嘱 诊 签署相关医疗文书 级医师查房记录 ? 通知产妇及家属，交待出疗 ? 观察临产征兆及产程进展 院后注意事项 工 ? 胎儿监护 作 ? 破膜12-24小时未临产者引产 ? 入院时破膜超过24小时未临产者立即 引产 ? 接生 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 产前常规护理 ? 阴道分娩后常规护理 ? 出院带药 ? 胎膜早破护理常规 ? 普食 ? 门诊随诊 重 ? 一,二级护理 ? 观察宫底及阴道出血情 ? 普食 况 点 ? 抗生素治疗(必要时) ? 会阴清洁2次/日 临时医嘱: ? 乳房护理 医 ? 血常规、尿常规 ? 抗生素治疗(必要时) ? 凝血功能 ? 促子宫收缩药物(必要 嘱 ? 血型、感染性疾病筛查(孕期未查者) 时) ? 心电图、B超、肝肾功能、电解质、C 反应蛋白(必要时) ? 胎心监护 ? 会阴部清洁并备皮 ? 会阴清洁2次/日 ? 出院指导 ? 阴道分娩心理护理 ? 会阴切口护理 ? 新生儿护理指导 主 ? 测体温、脉搏4次/日 ? 观察产妇情况 ? 出院手续指导及出院教要 ? 指导产妇哺乳 育 护 ? 产后心理、生活护理 理 ? 健康教育 工 ? 测体温2次/日 作 ? 观察子宫收缩、宫底高 度、阴道出血量及性状 ? 新生儿护理 病情 ?无 ?有， 原因: ?无 ?有， 原因: ?无 ?有， 原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 自然临产阴道分娩临床路径 一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为孕足月头位自然临产,无阴道分娩禁忌症,,ICD-10:O80.0伴Z37, ,二,诊断依据。 根据《妇产科学》,高等医学院校统编教材～第七版～人民卫生出版社, 1.孕龄?37周。 2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。 3.临床检查除外臀位和横位。 ,三,分娩方式的选择。 阴道分娩,包括阴道手术助产,。 ,四,标准住院日2-4天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:O80.0伴Z37孕足月头位自然临产编码。 2.无阴道分娩禁忌症。 3.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,入院后第1天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、凝血功能, ,2,血型、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,,孕期未做者,, 2.根据患者病情可选择项目:肝肾功能、电解质～心电图、B 超等。 ,七,药物选择与使用时机。 1.宫缩诱导药物:用于宫缩乏力时造成的产程延长。 2.镇静药:根据产妇状态酌情。 3.分娩镇痛:酌情。 ,八,产后住院恢复1-3天。 1.复查的检查项目:血常规、尿常规。 2.产后用药:酌情使用促进子宫复旧药物。 ,九,出院标准。 1.产后恢复良好。 2.会阴伤口愈合良好。 ,十,变异及原因分析。 1.产程中若出现剖宫产指征,如胎儿窘迫、头位难产等,～转 入剖宫产临床路径～退出本路径。 2.阴道手术助产者～可适当延长住院时间。 3.产后出现感染、出血等并发症～导致住院时间延长。 二、自然临产阴道分娩临床路径表单 适用对象:第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)ICD-10:O80.0伴Z37 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:2-4天 住院第2-3天 住院第4天 日期 住院第1天 (产后1-2天) (出院日) ? 询问病史、查体、完成初步诊? 医师查房(体温、脉搏、血压、? 医师查房，进行产后子宫复 断 乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出旧、恶露、会阴切口、乳房评估， ? 完善检查 血量及性状、会阴等改变) 确定子宫复旧及会阴切口、哺乳主 ? 完成病历书写 ? 完成日常病程记录和上级医师等情况 要 ? 上级医师查房与分娩方式评估 查房记录 ? 完成日常病程记录、上级医诊 ? 向孕妇及家属交代阴道分娩注师查房记录及出院记录 疗 意事项、签署相关医疗文书 ? 检查会阴伤口，适时拆线 工 ? 观察产程进展(包括产程图) ? 开出院医嘱 作 ? 产程处理 ? 通知产妇及家属 ? 胎心监测 ? 向产妇交待出院后注意事项 ? 接生 ? 产后观察 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 产时常规护理 ? 阴道分娩后常规护理 ? 出院带药 ? 一级护理 ? 普食 ? 门诊随诊 重 ? 普食 ? 观察宫底及阴道出血情况 临时医嘱: ? 会阴清洁2次/日 点 ? 血常规、尿常规 、凝血功能 ? 乳房护理 ? 血型、感染性疾病筛查(孕期? 促子宫收缩药物(必要时) 医 未查者) 临时医嘱: ? 心电图、B超、肝肾功能、电? 复查血常规、尿常规(必要时) 嘱 解质(必要时) ? 胎心监护 ? 会阴部清洁并备皮 ? 会阴清洁2次/日 ? 出院指导 ? 阴道分娩心理护理 ? 会阴伤口护理 ? 新生儿护理指导 ? 产程中监测体温、脉搏、血压? 观察产妇情况 ? 出院手续指导及出院教育 主要? 产后护理(体温、脉搏、血压、? 指导产妇哺乳 护 排尿、阴道出血等) ? 产后心理、生活护理 理 ? 新生儿护理 ? 健康教育 工 ? 测体温2次/日 作 ? 观察子宫收缩、宫底高度、阴道 出血量及性状 ? 新生儿护理 病情 ?无 ?有， 原因: ?无 ?有， 原因: ?无 ?有， 原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 计划性剖宫产临床路径 一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合: 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.1手术编码者 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》,中华医学会编著～ 人民卫生出版社, ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》,中华医学会编著～ 人民卫生出版社, 1.骨盆及软产道异常, 2.胎儿因素, 3.羊水过少, 4.头盆不称, 5.高龄初产妇, 6.慢性胎儿窘迫, 7.有影响阴道分娩的各种合并症, 8.孕妇及家属要求。 ,四,标准住院日为9 天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合:ICD-9-CM-3:74.1子宫下段剖宫产术手术编码者, 2.孕妇患有其他疾病时～但在住院期间不需特殊处理～也不影响第一诊断的临床路径流程～可以进入路径。 ,六,术前准备,术前评估,0-2天～所必须的检查项目。 1.血、尿常规, 2.凝血功能, 3.感染性疾病筛查,孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, 4.其他根据病情需要而定。 ,七,选择用药。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行, 2.抗菌药物选择第一代头孢类, 3.预防性用药时间为断脐后使用。 ,八,手术日为入院第 2天。 1.麻醉方式:硬膜外或腰硬联合, 2.手术方式:子宫下段剖宫产术, 3.术中用药:缩宫素10-20μ～抗菌药物, 4.输血:必要时输血, 5.新生儿处理:断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 ,九,术后住院恢复?7 天。 1.必须复查的检查项目:血常规～尿常规, 2.术后用药:抗菌药物～缩宫药物, 3.预防性抗菌药物:第一代头孢类～术后72小时内停止使用。 ,十,出院标准。 1.一般状况良好～体温正常, 2.血、尿常规基本正常, 3.切口愈合良好, 4.少量阴道出血。 ,十一,有无变异及原因分析。 1.孕妇原因延期手术, 2.子宫复旧不良～并发阴道流血过多, 3.并发产褥感染, 4.切口延期愈合。