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颅脑CT扫描技� 颅脑CT扫描技术 颅脑CT检查多采用横断面扫描，亦称轴位扫描。适用于脑瘤、脑血管意外、颅脑外伤、颅内炎症、先天性颅脑畸形、术后和放疗后复查，以及对一些脑实质性病变等检查。 (一)横断面扫描 1(扫描技术:患者仰卧于检查床上，头置于头架中，下颌内收，以外耳道与外毗的连线，即 听毗线(简称OML)为基线;也有用听眶线，即眶下缘与外耳道的连线;或听眉线，即眉上缘的 中点与外耳道的连线为基线的。扫描时从基线开始向上扫描至头顶。一般扫描12层即可。多采用扫描层面与基线平行的扫描，25cm的扫描视野，层厚10mm，间隔 10mm，256 x 256或 320X 320矩阵。脑部扫描应注意一定要包到头顶，此区域是颠痫病灶的好发部位。对后颅窝及桥小脑角区的病变。 描层面应向头侧倾斜与OML成15”夹角。扫描发现病变较小时可在病变区域作重叠扫描或加薄层扫描。 2(图像显示:观察脑组织窗宽选择80,100，窗位35左右。对脑外伤及与颅壁相连的肿瘤，均需同时观察骨组织，即窗宽为1000，窗位为300左右，以确定有无颅骨骨折及颅骨破坏。 对耳鸣患者及疑桥小脑角区病变者，应调内听道骨窗，以观察内听道口有无扩大。 (二)增强扫描 在平扫的基础上，对怀疑血管性、感染性及肿瘤性的病变，均需加增强扫描。 1(扫描前准备:患者增强前4,6h空腹，且做碘过敏试验呈阴性者，方能实行增强扫描。 2(扫描技术:扫描条件和参数同轴位平扫。以2(5,3mL,s的流速静脉注射造影剂50mL，再对平扫范围进行扫描。 3(图像显示:观察图像的窗宽、窗位同平扫图像。可利用光标测量病灶大小和CT值帮助诊断。 (三)冠状面扫描 主要用于鞍区病变的检查。也适用于大脑深部、大脑凸面、接近颅底的脑内和幕下病变的显示。 1(扫描技术:患者仰卧或俯卧位，头部过伸，即采用检查颅底的顶颏位。先摄取头颅侧位定位片，根据扫描层面尽可能与OML垂直的原则，倾斜扫描架，选择扫描范围及层厚层距。扫描鞍区应根据扫描层面尽可能与蝶鞍后床突平行或与鞍底垂直的原则，视蝶鞍大小选取1,3mm层厚和层距，512 x 512矩阵，扫描视野 25cm。常采用直接冠状位增强扫描方式，从蝶鞍后床突扫描至前床突。增强方法同轴位增强扫描，注射造影剂后，即对鞍区行冠状面增强扫描。 2(图像显示:观察冠状面图像窗宽选取300，窗位40左右。常采用局部放大或再次重建技术(改变视野为15cm)观察鞍区。由于再次重建放大技术提高了密度分辨力，可显示出体积仅数毫米的微小腺瘤及它的许多间接证象，对大的垂体瘤可分辨其与血管的关系。因此成为诊断垂体瘤的重要手段之一。 (四)脑 CT血流灌注扫描 CT灌注成像可以在脑缺血性卒中发作的超早期显示病灶，半定量分析及动态观察脑内缺血性病变的位置、范围及程度等脑血流动力学变化。其不足之处是现在临床应用中的主流机型只能进行单一层面的检查，对病变的全貌缺乏足够的了解。而近两年推出的多层螺旋CT(MSCT)，较好的解决了这个问题并有望能部分替代MRI和EBCT。 1(扫描技术:常规进行10mm层厚，10mm间隔的颅脑CT轴位扫描，选定某一层面为重点观察层面，然后以2(5,3mL,s的流速静脉注射造影剂50mL，注药的同时对选定层面进行持续30,465的单层连续动态扫描，最后进行常规轴位增强扫描。 2(图像显示:在病变测及对测相应部位选取兴趣区，获得兴趣区的时间——密度曲线，通过增强扫描前后不同时相的CT图像的动态变化来观察脑组织的血液动力学状态。 (五)脑池造影CT扫描 对于桥小脑角、脑干以及鞍上池区域的病变，CT扫描有时不能明确诊断，可辅以脑池造影检查。由于MRI对幕下小脑的病变、桥小脑角的病变，诊断微小听神经瘤和管内听神经瘤有其独特优势，且为无创性检查，病人易接受，现已取代脑池造影检查。 1(扫描技术:检查前6h空腹，患者侧卧经腰穿，注人5,8mL Omnipaque或气体3,5mL。拔针后，根据 o所用造影剂决定扫描体位;如采用水溶性造影剂时取膝胸卧位，即头低脚高位。头低30,60角，l,3min o后在头低5,10角或俯卧位的冠状扫描方法进行扫描。如欲观察脑脊液的动力变化，于注人造影剂后2、6、12、24h进行扫描，必要时可于48h或72h后扫描。采用气体造影剂检查桥小脑角区时取头高脚低位，拔 o针后将上身慢慢抬高，注意保持侧卧姿势，使人体矢状面与检查台面成45角，2,3 min后，患者感到患 o侧耳胀，即令患者仰卧于检查床上，头向健侧倾斜15角，对颞骨进行薄层扫描。先作患侧扫描，再扫描健侧对照。 2(图像显示:可局部放大或重建放大图像，观察听神经瘤窗宽为 2 000，窗位 250,400左右;观察鞍上池窗宽500,1000，窗位?250左右。 (六)CT脑血管造影 随着螺旋CT进人临床，由于短时间内完成大覆盖容积的连续扫描，加上计算机后处理功能的提高，使得CT血管造影成为可能。众多资料明脑CTA在诊断脑动脉瘤及脑血管畸形方面，有较高的阳性检出率和确诊率。特别是直径在5,32mm的动脉瘤均能予以满意显示，且与DSA结果一致。作为一种无损伤性，且安全可靠的血管检查手段，脑CTA对动脉瘤的诊断极具实用价值。 l(扫描技术:单一的脑CTA检查是不足的，首先应进行常规颅脑CT平扫，以确定病灶位置。CTA扫描前的准备同颅脑增强扫描。再在头部侧位定位片上选择扫描范围，一般从鞍底开始至病灶区结束。采用螺距 Pitch为 1或 1(5，层厚 lmm，重建间隔 0(5mm，512 x512的矩阵。以3(5mL,s的流速快速静脉注射造影剂100mL，注药后15,18s开始脑CTA螺旋扫描。扫描结束后再行常规颅脑增强扫描，这样即可以了解血管的情况，又可以了解血管之外的颅脑内诸结构的情况及局部病灶的情况; 2(图像显示:扫描所得到的CTA原始图像可在操作台或工作站(Indy,workstation)上进行MIP重建，去掉骨组织及其他高密度影，以显示血管。旋转MIP图像多角度观察显示血管情况。还可充分利用CTA原始图像进行MPR重建以及3D重建，让人们从二维及三维立体概念上获得更多的诊断信息。 眼部CT扫描技术 眼眶CT检查主要用于眼球突出的病因诊断，对限内肿瘤、炎性假瘤和血管性疾病的诊断有特殊价值。也用于眼外伤和眶内异物的检查。常规采用轴位平扫，必要时可加冠状面扫描。对浸润性病变的定位及病灶血供情况的了解可加增强扫描。对眶内静脉曲张可行加压检查，即将颈部用血压计加压至40mm汞柱，再行扫描检查。 (一)横断面扫描 1(扫描技术:患者仰卧于检查床上，双眼平视前方节描时眼球不要转动，以听毗 线为基线，从基线下h 处向上扫描至眶上壁;或在头部侧位定位片上设定扫描范 o围，从眶下壁扫描至眶上壁。也有用听毗线与外耳道为交点，向下转10角为基 线，对显示视神经及眼肌更佳。扫描层厚 2,3mm，间隔 2,3mm，512 X 512矩阵，扫描视野 25cm。 2(图像显示:观察眼球显示软组织，窗宽为300，窗位30左右;显示骨质图像 时窗宽为1000，窗位350左右。也可采用局部放大或重建放大技术观察眼眶细节。 (二)冠状位扫描 当病灶位于眶上、下壁时，为更好地显示眶壁骨质破坏的情况，可加冠状面扫描。 1(扫描技术:患者取仰卧位或俯卧位，头过伸，在头部侧位定位片上，以扫描层面尽量与听毗线垂直的原则，从眶尖或中颅窝扫描至眼睑。扫描层厚、间隔与轴位相同。 2(图像显示:窗宽窗位显示同轴位扫描。冠状面扫描图像也可通过计算机多平面重建获得。虽然图像不如冠状面扫描所得图像清晰，但可免去扫描操作。 耳部CT扫描技术 高分辨力CT装置可清楚显示中耳及内耳结构，适用于先天性耳畸形、中耳炎性疾病、肿瘤性病变、颧骨外伤等检查。常规横断面扫描，无需增强，必要时可加冠状面扫描。由于颧骨内结构排列方位不同，在不同位置的层面上显示程度有差别，因此应根据具体要求选择较适当的检查位置和角度。 (一)横断面扫描 l(扫描技术:患者仰卧，在头部侧位定位片上，以扫描层面平行于外耳道与眶下缘的连线，对显示锤骨和钻骨的关系、鼓窦人口、耳蜗、咽鼓管、颈动脉管、颈静脉孔、舌下管等颅底结构好。若取扫描层面平行 o于外耳道与眶上缘的连线，即扫描层面向头侧倾斜与听毗线成13夹角，则对面神经水平段和膝部、外半规管、卵圆窗、圆窗和前庭导水管等显示较好。扫描视野为 25cm，扫描层厚 lmm，间隔 lmm，且采用高 kV，高 mA，大矩阵 760 X 760的高分辨力扫描。从外耳道扫描至岩骨上缘。 2(图像显示:所得图像作单耳局部放大或重建放大处理。观察图像窗宽为 2 000,4 000， 窗位-100?400。采用螺旋CT扫描还可利用仿真内窥镜及3D重建技术观察中耳锤骨及钻骨情况6,29)。 (二)冠状面扫描 1(扫描技术:患者仰卧或俯卧，头过伸，力求头部两侧位置对称，以利双侧对比观察。在头部侧位定位片上，以扫描层面平行于下颌升支后缘，从外耳道前壁扫描至乙状窦前壁。可较好显示外半规管、钻蹬关节及钦骨与卵圆窗的关系。扫描层厚 lmm，间隔 lmm。扫描条件和参数同轴位扫描。 2(图像显示:观察图像与横断面扫描相同，对于某些细小结构，可加局部放大或再次重建技术观察。 鼻和鼻窦CT扫描技术 鼻和鼻窦检查适用于鼻窦肿瘤、炎症外伤等。通常采用冠状位扫描方法，能整体性观察鼻腔及周围结构，对鼻窦病变的上下关系显示较为满意。对齿槽、胯部、眶底、筛上颌窦角和前颅窝底的显示均以冠状面扫描为好。鼻骨冠状面扫描常适用于一侧鼻骨骨折，而健侧鼻骨挺直高耸，遮挡患侧鼻骨骨折线，旦骨折处无塌陷，使普通X线侧位片检查极易漏诊的情况。 (一)冠状面扫描 1(扫描技术:可取仰卧头过伸或俯卧头后仰位。在头部侧位定位片上，以扫描层面尽可能与听毗线垂直或平行于上颌窦后缘为原则，从蝶窦扫描至额窦。扫描视野25cm，层厚5mm，间隔 5mm，512 x 512矩阵。对怀疑脑脊液鼻漏的患者应以层厚1-2mm，间隔 l,2mm的薄层扫描寻找漏口。对鼻骨外伤怀疑鼻骨骨折的病人，以扫描层面平行于鼻根至鼻尖的连线，层厚2Zmm，间隔 2mm，512 x 512矩阵，沿鼻背部作冠状面扫描。 2(图像显示:观察鼻窦选择软组织窗宽300,400，窗位40和骨组织窗宽 1000，窗位300左右。也可选择窗宽 2 000,3 000，窗位-200,100左右，对筛板、蝶窦及额窦分隔显示更佳。鼻窦图像经再次骨组织重建放大处理后，对提高图像的清晰度、病变内部密度差、显示细致解剖，以及微小病变的能力效果更佳。 (二)横断面扫描 常作为既要观察鼻咽部又要观察鼻窦的检查方法。或不能适应冠状面扫描体位者。 1(扫描技术:患者仰卧，先摄取头颅侧位定位片，使扫描层面与硬跨平行，从硬胯开始向上连续扫描至额窦。扫描层厚为 5mm间隔 5mm，512 X 512矩阵。 2(图像显示:选择软组织窗宽300，窗位15,30左右观察鼻窦。必要时用骨窗观察骨结构。 (三)仿真鼻窦内窥镜扫描 1(扫描技术:检查方法及扫描范围同鼻窦横断面扫描，采用层厚lmm，重建间隔lmm，螺距PitCh为1或1(5的螺旋扫描。 2(图像显示:所得图像在工作站上利用仿真内窥镜技术观察。 面部CT扫描技术 主要用于检查鼻咽部肿瘤、放疗后复查，以及腮腺肿瘤和炎症病变等。对鼻咽部检查常规横断面平扫。也可作直接增强扫描，以提高病变组织与邻近正常组织间的密度差别。对腮腺的检查则需要平扫加增强扫描。 (一)平扫 1(扫描技术:患者仰卧，在头颅侧位定位片上，扫描鼻咽部以扫描层面与硬跨平行，从鞍底扫描至硬跨上缘。层厚 2,3mm，间隔 2,3mm，512 X 512矩阵，扫描视野 25cm。扫描时嘱咐病人不要吞咽，平静呼吸。扫描腮腺以听毗线为基线，从外耳孔扫描至下颌角支部。层厚可选用 5mm，间隔 5mm，512 X 512矩阵。 2(图像显示:显示图像选择软组织窗宽300，窗位30,40左右。观察鼻咽部还需调骨组织窗观察颅底有无骨质破坏 (二)增强扫描 1(扫描技术:扫描前4,6h空腹，且碘过敏试验呈阴性。扫描范围及层厚、间隔同轴位平扫。以2(5,3mL,s的流速，快速团注造影剂50mL，即行连续扫描或螺距Pitch为1的螺旋扫描。 2(图像显示:观察图像的窗宽、窗位与平扫图像相同。可利用光标测量病变大小和CT值。 (三)颜面部3D扫描 3D成像技术立体显示颜面部的病变、骨折，为术前诊断提供出有价值的信息。 1(扫描技术:在头部侧位定位片上，扫描范围应包括眉弓至整个下颌。采用层厚3mm，重建间隔1(5,3mm的薄层螺旋扫描。 2(图像显示:所得图像在工作站上进行3D骨重建，以显示整个面骨，并旋转3D图像多角度观察。 喉部CT扫描技术 喉部CT用于检查喉部肿瘤和喉部损伤。多用横断面平扫。 1(扫描技术:患者仰卧，下颌稍仰起以使喉腔中轴与扫描线垂直。在颈部侧位定位片上，扫描层面从会厌扫描至声门下1cm，即从舌骨扫至环状软骨下缘1cm。扫描层厚2(5,3mm，间隔 2(5,3mm，512 X 512矩阵，扫描视野 25cm。采用连续扫描或螺距 Pitch为 1的螺旋扫描。病人可在平静呼吸状态下进行检查。亦可采用屏气检查减少颈和口底部的扫描伪影，但会使下咽处于塌陷状态，从而影响该部位病变的诊断。有让病人扫描时连续发“E”音，可较好显示声带、梨状窝尖端、咽后壁及构会厌袭的形态和病变。 2(图像显示:观察喉部采用软组织窗宽300,400，窗位35左右。所得图像经冠状面、矢状面重建与轴位像互补。亦可采用仿真内窥镜技术，提高喉部病变诊断率。 颈部CT扫描技术 颈部有大量软组织，如肌肉、筋膜、软骨、淋巴组织及血管等，CT平扫多呈中等密度，因此，颈部CT检查时常使用增强检查，以提高病变组织与邻近正常软组织间的密度差别。 (一)平扫 1(扫描技术:扫描时病人取仰卧位，头部稍后仰，使下颌支与检查面垂直。先摄取颈部侧位定位片，选择扫描范围从胸腔人口至下颌角。扫描层厚 10mm，间隔 10mm，512 X 512矩阵。采用连续扫描或螺矩PitCh为1的螺旋扫描。 2(图像显示:观察颈部窗宽300，窗位30左右。 (二)增强扫描 做好增强前准备后，在平扫的基础上视病变区大小，可选层厚3,5mm，间隔3,5mm的薄层增强扫描。 (三)颈部CTA扫描 颈部CTA扫描可协助诊断颈总动脉狭窄或扩张，动脉炎及动脉畸形等。 1(扫描技术:患者仰卧，头后仰，使下颌支与检查床面垂直。在颈部侧位定位片上，确定扫描范围从颈 6、7椎体向上扫描至颅底。扫描层厚 2mm，重建间隔1.5mm，512 x 512矩阵，25cm扫描视野，螺距Pitch为l,1(5。以3mL,s流速，静脉注射造影剂100mL，注药后13s,18s即行颈部CTA扫描。 2(图像显示:所得CTA图像经最大密度投影(MIP)以显示颈A血管。并旋转角度多方位观察 甲状腺CT扫描技术 用于检查甲状腺肿瘤、炎性病变等。多采用横断面平扫再加增强扫描的方式。 1(扫描技术:检查前4,6小时空腹，并碘过敏试验呈阴性。患者取仰卧位，头稍后仰。在颈部侧位定位片上，扫描层面从第5颈椎下缘扫描至第1胸椎。扫描层厚5mm，间隔5mm，512 X 512矩阵，34cm扫描视野和 25cm视野显示。平静呼吸状态下行连续扫描或螺距 Pitch为1的螺旋扫描。增强时，静脉快速团注造影剂80,100ml后，即对平扫范围行增强扫描。扫描条件及参数与轴位平扫相同。 2(图像显示:选择窗宽300，窗位30左右观察甲状腺。并测量病灶大小及CT值 胸部CT扫描技术 胸部CT扫描可以用来观察肺、纵隔、气管、支气管和大血管的情况，对普通胸片不易显示的区域，如胸膜下，近横隔区和纵隔旁的病变效果最好。它不仅可进一步确定平片上发现的病变部位和性质，还可以用于寻找平片上未能发现的病灶。胸部CT检查一般可不需增强扫描。若观察血管性病变，如主动脉夹层动脉瘤、主动脉炎、肺动脉栓塞;区分纵隔内较小的肿块或肿大淋巴结等，需要观察其造影增强效果时，可直接做增强扫描。 (一)普通扫描 1(扫描技术:胸部扫描取仰卧位，双手高举过头，以减少肩部及两上肢对胸部的扫描伪影。以胸锁切际为定位标志，扫描前先摄取胸部正位定位片在定位片上选取扫描范围从肺尖至肺隔角。一般扫描层厚 10mm，间隔 10mm，512 x 512矩阵，35,40cm的扫描视野。扫描时采用吸气后屏气或平静呼吸下进行连续扫描或螺距PitCh为1的螺旋扫描。发现小病灶，特别是局灶性小病灶，以及支扩患者，需加病灶区扫描层厚为2,5mm，间隔2-5smm的薄层扫描或高分辨力CT扫描。 2(图像显示:胸部CT图像应该用两种不同的窗宽和窗位进行观察，即肺窗和纵隔窗，肺窗的窗宽为 1000,1600，窗位-600—,800;纵隔窗的窗宽为 300,500，窗位一般取30左右。 (二)增强扫描 1(检查前的准备:扫描前4,6h空腹，并碘过敏试验呈阴性。训练病人听从指令吸气、屏气。除去胸前带铁的饰物，以免产生伪影。 2(扫描技术:在定位片上选取扫描范围包括肺尖和肺隔后，以2(5,3mL,s的流速，静脉注射造影剂80,100mL。层厚10mm，间隔10mm，一次屏气扫完全肺。对夹层动脉瘤病例，将所得图像进行多平面重建以协助诊断，效果甚佳。 (三)肺部CTA血管造影技术 适用于螺旋CT机型观察肺动脉栓塞、肺肿瘤血供情况等。 1(检查前的准备:同肺部增强扫描。4,6h空腹，碘过敏试验呈阴性。2(扫描技术:在肺部普通扫描的基础上，选择扫描范围。视病灶大小选择扫描层厚2,5mm，间隔 2,5mm，重建间隔 1(5,3mm，512 x 512矩阵，螺距 Pitch为 0(7,l。以 3mL,s流速，静脉注射造影剂100mL，注药后15s即行螺旋扫描。 3(图像显示:所得CTA原始图像，经最大强度投影显示出MIP图像，可清晰显示肿瘤供血情况，以及肺动脉栓塞、肺血管畸形等。 (四)肺部仿真内窥镜扫描 适用于中央型肺肿瘤病例，观察气管与其周围肿瘤之关系。 1(扫描技术:扫描方法同肺部平扫，在定位片上选取扫描范围从气管分叉处至病灶区结束。采用扫描层厚3mm，重建间隔1(5,3mm的薄层螺旋扫描。 2(图像显示:所得图像行仿真内窥镜技术观察气管内或气管外肿瘤侵犯情况，效果与支气管镜相同。不足之处是不能进行活检。 腹部CT扫描技术 肝胆脾扫描 胆道CT扫描 胰腺CT扫描 肾脏CT扫描 肾上腺CT扫描 胃和肠道CT扫描 CT扫描对腹部的肝、胆、脾、胃、胰、肾、肾上腺及腹膜后等疾病的诊断和显示效果，特别是实质部分的显示，是传统X线摄影所不及的。与B型超声显像和MRI这些成像技术的相互补充，显著地提高了诊断的准确性。 (一)检查方法 常规腹部CT检查前应避免一周内施行钡剂检查，且患者均需禁食4,6h，并碘过敏试验呈阴性。扫描前半小时口服2%-2.5%的泛影葡胺造影剂500,800mL以充盈上腹小肠，上检查床前再口服200mL，以充盈胃及十二指肠。训练病人在扫描过程中先吸气、再吐气后屏气。并嘱咐病人尽量保持呼吸幅度一致，以保护整个扫描无遗漏区域。腹部CT常规先平扫再加增强扫描，采用剑突为定位标志，先摄取腹部正位定位片，在定位片上确定扫描范围。 (二)扫描技术 1(肝、胆、脾扫描 (1)平扫:在腹部定位片上选择扫描范围从隔顶至肝下缘。常规选择扫描层厚10mm，间隔 10mm，512 x 512矩阵，35,40cm的扫描视野。一次屏气完成全肝的连续扫描或螺距 Pitch为1的螺旋扫描。 (2)增强扫描:在平扫的基础上视病灶的大小，增强时可采用5,10mm的扫描层厚和间隔。由于CT是目前检出肝脏病变最敏感的方法之一，采用适当的增强方法，可提高病灶的检出率。众多资料证明肝内小病灶在动脉期的检出率为90%以上，门脉期为60%,70%。因此，肝脏增强最好进行多期扫描。即以3ml,s的流速，静脉注射造影剂80,100mL，注药后25s行全肝动脉期扫描;45,60s行全肝门脉期扫描;5 min后对病灶区行延迟扫描。动脉期扫描能明显改善对肝内小病灶的检测能力，动脉期和门脉期两期结合能提高检出率及诊断的正确性。 众所周知，肝血管瘤病灶增强早期从周边开始呈结节状或环形强化，逐渐向中心扩展。延迟期呈等密度或高密度充填。而肝癌病灶增强，则早进早出。因此，肝脏增强时，如果无条件进行多期扫描，在全肝增强扫描后，一定要对病灶行延迟扫描。延迟时间5,8min，必要时可延迟15min，以利于鉴别诊断。 (3)肝脏血管造影CT扫描:高分辨力的螺旋式血管造影CT对肝内小肿瘤的灵敏度高于常规CT。可检出直径2—5mm的小病灶。其方法分为动脉造影CT(CTA)和经动脉门脉造影CT(CTAP)。前者经股动脉穿刺插管，将导管置于肝固有动脉内，再送人CT检查室扫描。常规以lmL,s的流速注人30%的造影剂50,70mL，注药后第5s行2mm层厚，重建间隔1(5mm，螺距Pitch为1-1.5的螺旋扫描。亦可采用每次间歇注人10,15mL，每次3,4层的动态扫描，直至全肝扫描完毕。为避免肝动脉变异情况，在作CTA之前，应先行腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。如发现变异，可将导管分别置于右肝和左肝动脉内，重复上述CTA扫描。经股动脉门脉造影，是将导管置于肠系膜上动脉或脾动脉内。同样在行CTAP扫描前需作腹腔血管造影，以确定导管所在位置，并借以评估门静脉的血流情况，其CTAP扫描方法与CTA的扫描方法相同，以1,1(5mL,s(2,3ml/s)流速，注人60,造影剂80,150mL，注药后 第20s行螺旋扫描，亦可以2,3ml/s 流速，注人150,180mL，分几组对全肝进行动态扫描。 以上两种方法皆后损伤性检查，只适用于在其它方法检查后仍有疑问的病例。扫描所得图像经最大强度投影得到肝动脉或门脉MIP图像。并可多角度旋转观察。 2(胆道CT扫描 CT对胆道梗阻以及胆道病变向胆管腔外浸润扩展或腔外病变侵犯压迫胆管，能作出可靠的诊断。 (1)扫描技术:检查前4,6h空腹，做碘过敏试验，扫描前半小时和上检查床前口服2,,2(5,泛影葡胺造影剂各 200mL。如怀疑胆总管下端有阳性结石，可不喝造影剂或改喝白开水。 在腹部定位片上，扫描层面包括肝脏、胰腺和壶腹等区域。平扫层厚10mm，间隔10mm，512 X 512矩阵，屏气后连续扫描或螺旋扫描，增强时扫描层厚可减至 5mm，间隔 5mm，快速团注造影剂100mL后，再对上述区域进行扫描。也有采用口服碘番酸片后12,14h再行CT扫描，或静脉注射胆影葡胺40mL，缓慢注射后lh左右再进行CT扫描，可清晰显示胆囊内或胆囊壁的占位病变。由于胆道造影副反应较大，可将40,的胆影葡胺加人5,的葡萄糖溶液200mL中滴注，可明显减少副作用，且提高胆管显影率。 近来有资料报道，对临床疑为胆管癌或平扫时只见肝内胆管扩张的病例，采用150mL造影剂量，2,5mL,s的流速，层厚5mm，间隔5mm，螺旋CT层厚为7mm，螺距Pitch为1，进行常规CT增强扫描。在注药后的10min，对病灶区域(即在低密度区或在正常和扩张胆管的移行段)进行延迟扫描。有助于胆管癌的诊断。 (2)图像显示:观察胆囊泛影葡胺增强图像，窗宽200，窗位50,40。胆影葡胺增强图像，窗宽300,400，窗位70,100HU。 3(胰腺CT扫描 胰腺位于上腹部的腹膜后肾旁前间隙内。CT能清楚地勾划出胰腺的位置、形态、大小。对胰腺病变定位和定性诊断准确。 (1)扫描技术:胰腺扫描与肝脏扫描前的准备相同。在腹部定位片上，扫描层面从肝门到十二指肠横部。扫描层厚平扫时可取层厚 10mm，间隔 10mm，512 x 512矩阵，一次屏气做连续或螺旋扫描。增强时采用 层厚5mm，间隔5mm的薄层扫描;以2(5,3mL,s的流速快速注射造影剂80,100mL。也有资料表明利用螺旋CT双期扫描方法对诊断胰岛素瘤很有价值。其方法是患者经临床空腹胰岛素及口服糖耐量试验等提示胰岛胰瘤。扫描前半小时和扫描前分别口服5,葡萄糖盐水800,1000mL和200,300mL，以充盈胃肠道，使胰腺界面显示清晰。平扫用层厚10mm，间隔100mm，以确定胰腺位置。增强时层厚选择3mm，间隔2,3mm，以3mL,s的流速静脉注射造影剂 100mL，注药后 25s开始动脉期扫描;65s行门脉期扫描。胰岛素瘤在动脉期明显比胰腺强化，而门静脉期密度明显下降与胰腺实质基本相同，且低于血管。 对急性胰腺炎患者，扫描前不能喝任何造影剂或水。由于急性胰腺炎的CT表现，多为胰腺增大或弥漫性增大。扫描时可勿需薄层扫描，平扫或增强扫描均可采用层厚10mm，间隔10mm的扫描。 (2)图像显示:观察胰腺图像窗宽为200,250，窗位40左右。 4(肾脏CT扫描 CT是目前诊断肾脏疾病的主要影像学方法，可观察肾脏的分泌、排泄功能，肾盂、肾盏的形态表现，以及阳性结石等。 (1)平扫:肾脏扫描技术条件与其它腹部检查方法相仿，常规平扫加增强扫描。检查前口服2(5,造影剂500,800ml，扫描前再口服200,300mL，以充盈胃和十二指肠。在腹部定位片上扫描层面从胸11椎体下缘扫描至腰4,5水平。采用层厚10mm，间隔10mm，512X512矩阵。一次屏气作全肾脏连续扫描或螺旋扫描。 近来常用不喝造影剂，只对肾脏、输尿管及膀胱进行薄层平扫，对寻找结石有独特价值。其方法为在腹部定位片上确定扫描范围从肾门开始至膀胱底部结束，先用扫描层厚5mm，间隔 5mm，512 x 512矩阵，屏气后行连续或螺旋扫描。发现结石影，再在其范围作 2,3mm的薄层扫描。所得薄层图像经多平面重组，对显示输尿管结石更佳。 (2)增强扫描:增强检查是肾脏CT扫描所必需的步骤。在平扫的基础上，视病灶大小，以2,2(5mL/s的流速静脉注射造影剂60-100mL，扫描层厚5,10mm，间隔5,10mm，屏气后行连续或螺旋扫描，采用单层动态扫描，可获得造影剂自皮质到髓质的全过程。 (3)肾动脉CTA扫描:有助于观察肾动脉闭塞和狭窄。其检查前准备同增强扫描，层厚2mm，重建间隔1(5mm，以4,5mL,s的流速，静脉注射造影剂80mL，延迟时间12s，即行螺距PitCh为l,1.5的螺旋扫描，扫描范围从胸11椎体下缘至腰4,5水平。所得图像经MIP成像，可多角度旋转观察。 5(肾上腺CT扫描 (1)扫描技术:在腹部定位片上，扫描层面从胸 11 椎体下缘扫描至肾门。扫描层厚 5mm，间隔5mln，52 x 512矩阵，屏气后连续扫描或螺旋扫描。若CT示两侧肾上腺正常而临床高度怀疑为肾上腺嗜铬细胞瘤时，扫描范围应包括纵隔到腹主动脉分叉处。可用扫描层厚10mm，间隔10mm扫描，寻找病灶。增强时，以平扫所示肾上腺位置，用2,3mm的层厚，2,3mm的间隔，注射造影剂80,100mL后立即扫描。 (2)图像显示:观察肾上腺窗宽250,300，窗位30,40左右。 6(胃和肠道CT扫描 (1)胃和十二指肠扫描:检查前口服造影剂500,800mL，亦可口服饮用水，对胃壁的显示明显优于阳性造影剂。在腹部定位片上，选取扫描范围应包括胃和十二指肠在内的整个上腹部。层厚 10mm，间隔 10mm，512 x 512矩阵。屏气后连续扫描或螺旋扫描。增强时可在局部区域加5smm的薄层扫描。扫描方法同常规腹部增强扫描。 (2)肠道仿真内窥镜扫描:检查头天晚上8点口服50,的硫酸镁60mL清洁肠道，并禁食至检查。扫描前经肛门灌注1000,1500mL空气，也可在检查前5,10minndn肌内注射 654,2注射液 10,20mg后再注人空气。先摄取腹部正位定位片，选择扫描范围。以层厚3,5mm，重建间隔1(5,3mm，螺距Pitch为1或1(5的螺旋扫描。一次屏气扫完全腹。如发现病变受到肠腔内少量肠液遮盖时，可变换体位(俯卧或侧卧)重新扫描。所得图像行仿真内窥镜观察。 盆腔CT扫描 盆腔器官较少运动，很少受呼吸和肠蠕动的影响。CT能准确地显示盆腔内诸器官的解剖结构，是检查子宫、 卵巢、膀既、精囊、前列腺和直肠病变的主要手段。 (一)检查方法 检查前一天晚上8点口服2(5,的泛影葡胺造影剂800mL，检查当日上午再口服400ml，以充盈小肠和结肠。禁小便，以充盈膀眺，并将剩余的100,200mL造影剂做保留灌肠。已婚妇女可考虑放置阴道栓子，以显示阴道及宫颈部位。常规平扫加增强扫描，检查前应做碘过敏试验。 (二)扫描方法 在盆腔定位片上，女患者自耻骨联合下缘开始自下向上连续扫描，男患者自耻骨联合下缘下1cm 开始向上连续扫描。前列腺、子宫均扫描层厚为5mm，间隔5mm，扫描至膀胱中部后可视临床要求改为层厚10mm，间隔10mm，继续向上扫描至骼前上棘。如发现盆腔内有肿大的淋巴结，扫描范围应达肾静脉水平。 对膀胱内肿瘤，可采用层厚3mm，间隔1(5,3mm的螺旋扫描，所得图像行仿真内窥镜技术，观察肿瘤与膀肌内壁的情况。增强时快速团注造影剂60,80mL，即行扫描，此时膀肌内尚无造影剂，而膀施壁或膀优内肿瘤组织已强化，病变显示清楚，5min后行延迟扫描，膀胱内充人造影剂，此时可观察膀胱底部肿瘤与充盈膀眺的关系或观察到膀胱内肿瘤引起的充盈缺损。 脊柱CT扫描技术 CT扫描在脊柱方面可用于骨质病变的进一步定性诊断，也可用来检查椎管、椎间盘及韧 带的病变。扫描前应注意去除病人的护腰带或膏药等。一般只做轴位平扫不需增强扫描。 (一)轴位平扫 患者仰卧，颈段采取颈屈曲位，以胸骨切迹为定位点;胸段采取双膝屈曲位，以肚脐为定位点，多摄取侧位定位片。扫描时应根据病情要求而决定扫描。如检查脊柱外伤引起的骨折、脱位，结核或肿瘤弓I起的骨质破坏等病变。扫描层面应与被检查椎体垂直扫描，扫描范围应包括上、下各一个正常椎体。层厚视扫描范围可选择5,10mm，间隔5,l0mm，512 x 512矩阵。如欲检查椎间盘病变，扫描层面需与椎间隙平行。从第2,3椎间隙开始，每个间隙扫三层，即上一个椎体的下缘、两椎体之间，以及下一个椎体的上缘各一层。颈椎取层厚3mm，间隔3mm，腰椎取层厚5mm，间隔5mm。观察椎管内结构及椎骨改变，窗宽为300及 1500，窗位40及350。 (二)椎管造影CT扫描 当疑有椎管内病变或脊髓病变时，需做椎管造影CT扫描。 CT扫描前先经腰穿注人含碘量为170mg,mL的非离子型造影剂3,6mL，先做脊髓造影检查，定位后4h再作CT扫描，扫描范围根据造影片征象而定。层厚5,10mm，间隔5,10mm。如欲显示脊髓空洞症的空洞，可于注射造影剂后24h再行延迟CT扫描，显示甚为清晰。 随着MRI在脊柱和脊髓疾病中的广泛应用，有条件的地方，这种损伤性的椎管造影CT检查已被 M RI检查所取代。 介入性CT CT具有很好的密度分辨力，能清晰显示脏器内的病变，并明确病灶与周围组织结构间的关系。因而可应用于胸腹部以及身体上任何部位的各种复杂部位和各种方向的穿刺活检及介人治疗。 CT导向穿刺，具有定位准确率高，并发症少的优点。CT下定位采用栅网的方法，即以不透光的废导管，平行按一定间隔排列固定在胶布上组成一个栅网。然后放置在病灶相应的体表部位，进行CT横断面扫描。根据扫描图像皮肤表面导管排列位置和病灶关系，选择合适的穿刺点;利用游标测量穿刺点至病灶中心的距离和穿刺角度。进针后再在穿刺点进行CT扫描，观察穿刺针的位置，并随时调整直至穿刺到位。 磁 共 振 成 像 磁共振成像是利用原子核在磁场内共振所产生信号经重建成像的一种成像技术。 核磁共振(nuclear magnetic resonance，NMR)是一种核物理现象。早在1946年Block与Purcell就报道了这种现象并应用于波谱学。Lauterbur1973年发表了MR成象技术，使核磁共振不仅用于物理学和化学。也应用于临床医学领域。近年来，核磁共振成像技术发展十分迅速，已日臻成熟完善。检查范围基本上覆 盖了全身各系统，并在世界范围内推广应用。为了准确反映其成像基础，避免与核素成像混淆，现改称为磁共振成象。参与MRI 成像的因素较多，信息量大而且不同于现有各种影像学成像，在诊断疾病中有很大优越性和应用潜力。 一、 MRI的成像基本原理与设备 (一) 磁共振现象与MRI 含单数质子的原子核，例如人体内广泛存在的氢原子核，其质子有自旋运动，带正电，产生磁矩，有如一个小磁体(图1-5-1)。小磁体自旋轴的排列无一定规律。但如在均匀的强磁场中，则小磁体的自旋轴将按磁场磁力线的方向重新排列(图1-5-2)。在这种状态下， 图1-5-1 质子带正电荷，它们像地球一样在不停地绕轴旋转，并有自己的磁场 用特定频率的射频脉冲(radionfrequency，RF)进行激发，作为小磁体的氢原子核吸收一定量的能而共振，即发生了磁共振现象。停止发射射频脉冲，则被激发的氢原子核把所吸收的能逐步释放出来，其相位和能级都恢复到激发前的状态。这一恢复过程称为弛豫过程(relaxationprocess)，而恢复到原来平衡状态所需的时间则称之为弛豫时间(relaxationtime)。有两种弛豫时间，一种是自旋-晶格弛豫时间(spin-lattice relaxationtime)又称纵向弛豫时间(longitudinal relaxation time)反映自旋核把吸收的能传给周围晶格所需要的时间，也是90?射频脉冲质子由纵向磁化转到横向磁化之后再恢复到纵向磁化激发前状态所需时间，称T。另一种是自旋-自旋弛豫时间(spin-spin relaxation time)，又称横向1 弛豫时间(transverse relaxation time)反映横向磁化衰减、丧失的过程，也即是横向磁化所维持的时间，称T。T衰减是由共振质子之间相互磁化作用所引起，与T不同，它引起相位的变化。 221 图1-5-2 正常情况下，质子处于杂乱无章的排列状态。当把它们放入一个强外磁场中，就会发生改变。它们仅在平行或反平行于外磁场两个方向上排列 人体不同器官的正常组织与病理组织的T是相对固定的，而且它们之间有一定的差别，T也是如此(表121-5-1a、b)。这种组织间弛豫时间上的差别，是MRI的成像基础。有如CT时，组织间吸收系数(CT值)差别是CT成像基础的道理。但MRI不像CT只有一个参数，即吸收系数，而是有T1、T和自旋核密度(P)2等几个参数，其中T与T尤为重要。因此，获得选定层面中各种组织的T(或T)值，就可获得该层面中1212包括各种组织影像的图像。 MRI的成像方法也与CT相似。有如把检查层面分成Nx，Ny，Nz……一定数量的小体积，即体素，用接收器收集信息，数字化后输入计算机处理，获得每个体素的T值(或T值)，进行空间编码。用转换器将12 每个T值转为模拟灰度，而重建图像。 表1-5-1a 人体正常与病变组织的T值(ms) 1 肝 140,170 脑 膜 瘤 200,300 胰 180,200 肝癌 300,450 肾 300,340 肝血管瘤 340,370 胆汁 250,300 胰 腺 癌 275,400 血液 340,370 肾癌 400,450 脂肪 60,80 肺 脓 肿 400,500 肌肉 120,140 膀 胱 癌 200,240 表1-5-1b 正常颅脑的T与T值(ms) 12 组 织 T 1 T 2 胼胝体 380 80 桥 脑 445 75 延 髓 475 100 小 脑 585 90 大 脑 600 100 脑脊液 1155 145 头 皮 235 60 骨 髓 320 80 (二)MRI设备 MRI的成像系统包括MR信号产生和数据采集与处理及图像显示两部分。MR信号的产生是来自大孔径，具有三维空间编码的MR波谱仪，而数据处理及图像显示部分，则与CT扫描装置相似。 MRI设备包括磁体、梯度线圈、供电部分、射频发射器及MR信号接收器，这些部分负责MR信号产生、探测与编码;模拟转换器、计算机、磁盘与磁带机等，则负责数据处理、图像重建、显示与存储(图1-5-3)。 磁体有常导型、超导型和永磁型三种，直接关系到磁场强度、均匀度和稳定性，并影响MRI的图像质量。因此，非常重要。通常用磁体类型来说明MRI设备的类型。常导型的线圈用铜、铝线绕成，磁场强度 *最高可达0.15,0.3T，超导型的线圈用铌-钛合金线绕成，磁场强度一般为0.35,2.0T，用液氦及液氮冷却;永磁型的磁体由用磁性物质制成的磁砖所组成，较重，磁场强度偏低，最高达0.3T。 梯度线圈，修改主磁场，产生梯度磁场。其磁场强度虽只有主磁场的几百分之一。但梯度磁场为人体MR信号提供了空间定位的三维编码的可能，梯度场由X、Y、Z三个梯度磁场线圈组成，并有驱动器以便在扫描过程中快速改变磁场的方向与强度，迅速完成三维编码。 图1-5-3 MRI设备基本结构示意图 射频发射器与MR信号接收器为射频系统，射频发射器是为了产生临床检查目的不同的脉冲序列，以激发人体内氢原子核产生MR信号。射频发射器及射频线圈很象一个短波发射台及发射天线，向人体发射脉冲，人体内氢原子核相当一台收音机接收脉冲。脉冲停止发射后，人体氢原子核变成一个短波发射台，而MR信号接受器则成为一台收音机接收MR信号。脉冲序列发射完全在计算机控制之下。 MRI设备中的数据采集、处理和图像显示，除图像重建由Fourier变换代替了反投影以外，与CT设备非常相似 二、MRI检查技术 MRI的扫描技术有别于CT扫描。不仅要横断面图像，还常要矢状面或(和)冠状面图像，还需获得TWI1和TWI。因此，需选择适当的脉冲序列和扫描参数。常用多层面、多回波的自旋回波(spin echo，SE)技2 术。扫描时间参数有回波时间(echo time，TE)和脉冲重复间隔时间(repetition time，TR)。使用短TR和短TE可得TWI，而用长TR和长TE可得TWI。时间以毫秒计。依TE的长短，TWI又可分为重、中、122轻三种。病变在不同TWI中信号强度的变化，可以帮助判断病变的性质。例如，肝血管瘤T1WI呈低信号，2 在轻、中、重度TWI上则呈高信号，且随着加重程度，信号强度有递增表现，即在重TWI上其信号特强。22肝细胞癌则不同，TWI呈稍低信号，在轻、中度TWI呈稍高信号，而重度T2WI上又略低于中度T2WI的信12 号强度。再结合其他临床影像学表现，不难将二者区分。 MRI常用的SE脉冲序列，扫描时间和成像时间均较长，因此对患者的制动非常重要。采用呼吸门控和(或)呼吸补偿、心电门控和周围门控以及预饱和技术等，可以减少由于呼吸运动及血液流动所导致的呼吸伪影、血流伪影以及脑脊液波动伪影等的干扰，可以改善MRI的图像质量。 为了克服MRI中SE脉冲序列成像速度慢、检查时间长这一主要缺点，近年来先后开发了梯度回波脉冲序列、快速自旋回波脉冲序列等成像技术，已取得重大成果并广泛应用于临床。此外，还开发了指肪抑制和水抑制技术，进一步增加MRI信息。 MRI另一新技术是磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)。血管中流动的血液出现流空现象。它的MR信号强度取决于流速，流动快的血液常呈低信号。因此，在流动的血液及相邻组织之间有显著的对比，从而提供了MRA的可能性。目前已应用于大、中血管病变的诊断，并在不断改善。MRA不需穿剌血管和注入造影剂，有很好的应用前景。MRA还可用于测量血流速度和观察其特征。 MRI也可行造影增强，即从静脉注入能使质子弛豫时间缩短的顺磁性物质作为造影剂，以行MRI造影增强。常用的造影剂为钆——二乙三胺五醋酸(Gadolinium-DTPA, Gd-DTRA)。这种造影剂不能通过完整的血脑屏障，不被胃粘膜吸收，完全处于细胞外间隙内以及无特殊靶器官分布，有利于鉴别肿瘤和非肿瘤的病变。中枢神经系统MRI作造影增强时，症灶增强与否及增强程度与病灶血供的多少和血脑屏障破坏的程度密切相关，因此有利于中枢神经系统疾病的诊断。 MRI还可用于拍摄电视、电影，主要用于心血管疾病的动态观察和诊断。 基于MRI对血流扩散和灌注的研究，可以早期发现脑缺血性改变。它预示着很好的应用前景。 带有心脏起搏器的人需远离MRI设备。体内有金属植入物，如金属夹，不仅影响MRI的图像，还可对患者造成严重后果，也不能进行MRI检查，应当注意。 三、MRI的临床应用 MRI诊断广泛应用于临床，时间虽短，但已显出它的优越性。 在神经系统应用较为成熟。三维成像和流空效应使病变定位诊断更为准确，并可观察病变与血管的关系。对脑干、幕下区、枕大孔区、脊髓与椎间盘的显示明显优于CT。对脑脱髓鞘疾病、多发性硬化、脑梗塞、脑与脊髓肿瘤、血肿、脊髓先天异常与脊髓空洞症的诊断有较高价值。 纵隔在MRI上，脂肪与血管形成良好对比，易于观察纵隔肿瘤及其与血管间的解剖关系。对肺门淋巴结与中心型肺癌的诊断，帮助也较大。 心脏大血管在MRI上因可显示其内腔，所以，心脏大血管的形态学与动力学的研究可在无创伤的检查中完成。 对腹部与盆部器官，如肝、肾、膀胱，前列腺和子宫，颈部和乳腺，MRI检查也有相当价值。在恶性肿瘤的早期显示，对血管的侵犯以及肿瘤的分期方面优于CT。 骨髓在MRI上表现为高信号区，侵及骨髓的病变，如肿瘤、感染及代谢疾病，MRI上可清楚显示。在显示关节内病变及软组织方面也有其优势。 MRI在显示骨骼和胃肠方面受到限制。 MRI还有望于对血流量、生物化学和代谢功能方面进行研究，对恶性肿瘤的早期诊断也带来希望。 在完成MR成像的磁场强度范围内，对人体健康不致带来不良影响，所以是一种非损伤性检查。 但是，MRI设备昂贵，检查费用高，检查所需时间长，对某些器官和疾病的检查还有限度，因之，需要严格掌握适应证。 X 线成像的基本原理与设备 一、X线的产生特性 (一)X线的产生 1895年，德国科学家伦琴发现了具有很高能量，肉眼看不见，但能穿透不同物质，能使荧光物质发光的射线。因为当时对这个射线的性质还不了解，因此称之为X射线。为纪念发现者，后来也称为伦琴射线，现简称X线(X-ray) 。 一般说，高速行进的电子流被物质阻挡即可产生X线。具体说，X线是在真空管内高速行进成束的电子流撞击钨(或钼)靶时而产生的。因此，X线发生装置，主要包括X线管、变压器和操作台。 X线管为一高真空的二极管，杯状的阴极内装着灯丝;阳极由呈斜面的钨靶和附属散热装置组成。 变压器为提供X线管灯丝电源和高电压而设置。一般前者仅需12V以下，为一降压变压器;后者需40,150kV(常用为45,90kV)为一升压变压器。 操作台主要为调节电压、电流和曝光时间而设置，包括电压表、电流表、时计、调节旋钮和开关等。 在X线管、变压器和操作台之间以电缆相连。X线机主要部件及线路见图1-1-1。 图1-1-1 X线机主要部件示意图 X线的发生程序是接通电源，经过降压变压器，供X线管灯丝加热，产生自由电子并云集在阴极附近。当升压变压器向X线管两极提供高压电时，阴极与阳极间的电势差陡增，处于活跃状态的自由电子，受强有力的吸引，使成束的电子，以高速由阴极向阳极行进，撞击阳极钨靶原子结构。此时发生了能量转换，其中约1%以下的能量形成了X线，其余99%以上则转换为热能。前者主要由X线管窗口发射，后者由散热设施散发。 (二)X线的特性 X线是一种波长很短的电磁波。波长范围为0.0006,50nm。目前X线诊断常用的X线波长范围为0.008,0.031nm(相当于40,150kV时)。在电磁辐射谱中，居γ射线与紫外线之间，比可见光的波长要短得多，肉眼看不见。 除上述一般物理性质外，X线还具有以下几方面与X线成像相关的特性: 穿透性:X线波长很短，具有很强的穿透力，能穿透一般可见光不能穿透的各种不同密度的物质，并在穿透过程中受到一定程度的吸收即衰减。X线的穿透力与X线管电压密切相关，电压愈高，所产生的X线的波长愈短，穿透力也愈强;反之，电压低，所产生的X线波长愈长，其穿透力也弱。另一方面，X线的穿透力还与被照体的密度和厚度相关。X线穿透性是X线成像的基础。 荧光效应:X线能激发荧光物质(如 硫化锌镉及钨酸钙等)，使产生肉眼可见 的荧光。即X线作用于荧光物质，使波 长短的X线转换成波长长的荧光，这种 转换叫做荧光效应。这个特性是进行透 视检查的基础。 摄影效应:涂有溴化银的胶片，经X线照射后，可以感光，产生潜影，经显、定影处理，感光的溴化银中的银离子(Ag+)被还原成金属银(Ag)，并沉淀于胶片的胶膜内。此金属银的微粒，在胶片上呈黑色。而未感光的溴化银，在定影及冲洗过程中，从X线胶片上被洗掉，因而显出胶片片基的透明本色。依金属银沉淀的多少，便产生了黑和白的影像。所以，摄影效应是X线成像的基础。 电离效应:X线通过任何物质都可产生电离效应。空气的电离程度与空气所吸收X线的量成正比，因而通过测量空气电离的程度可计算出X线的量。X线进入人体，也产生电离作用，使人体产生生物学方面的改变，即生物效应。它是放射防护学和放射治疗学的基础。 二、X线成像的基本原理 X线之所以能使人体在荧屏上或胶片上形成影像，一方面是基于X线的特性，即其穿透性、荧光效应和摄影效应;另一方面是基于人体组织有密度和厚度的差别。由于存在这种差别，当X线透过人体各种不同组织结构时，它被吸收的程度不同，所以到达荧屏或胶片上的X线量即有差异。这样，在荧屏或X线上就形成黑白对比不同的影像。 因此，X线影像的形成，应具备以下三个基本条件:首先，X线应具有一定的穿透力，这样才能穿透照射的组织结构;第二，被穿透的组织结构，必须存在着密度和厚度的差异，这样，在穿透过程中被吸收后剩余下来的X线量，才会是有差别的;第三，这个有差别的剩余X线，仍是不可见的，还必须经过显像这一过程，例如经X线片、荧屏或电视屏显示才能获得具有黑白对比、层次差异的X线影像。 人体组织结构，是由不同元素所组成，依各种组织单位体积内各元素量总和的大小而有不同的密度。人体组织结构的密度可归纳为三类:属于高密度的有骨组织和钙化灶等;中等密度的有软骨、肌肉、神经、实质器官、结缔组织以及体内液体等;低密度的有脂肪组织以及存在于呼吸道、胃肠道、鼻窦和乳突内的气体等。 当强度均匀的X线穿透厚度相等的不同密度组织结构时，由于吸收程度不同，因此将出现如图1-1-2所示的情况。在X线片上或荧屏上显出具有黑白(或明暗)对比、层次差异的X线影像。 在人体结构中，胸部的肋骨密度高，对X线吸收多，照片上呈白影;肺部含气体密度低，X线吸收少，照片上呈黑影。 图1-1-2 不同密度组织(厚度相同)与X线成像的关系 X线穿透低密度组织时，被吸收少，剩余X线多，使X线胶片感光多，经光化学反应还原的金属银也多，故X线胶片呈黑影;使荧光屏所生荧光多，故荧光屏上也就明亮。高密度组织则恰相反 病理变化也可使人体组织密度发生改变。例如，肺结核病变可在原属低密度的肺组织内产生中等密度的纤维性改变和高密度的钙化灶。在胸片上，于肺影的背景上出现代表病变的白影。因此，不同组织密度的病理变化可产生相应的病理X线影像。 人体组织结构和器官形态不同，厚度也不一致。其厚与薄的部分，或分界明确，或逐渐移行。厚的部分，吸收X线多，透过的X线少，薄的部分则相反，因此，X线投影可有图1-1-3所示不同表现。在X线 片和荧屏上显示出的黑白对比和明暗差别以及由黑到白和由明到暗，其界线呈比较分明或渐次移行，都是与它们厚度间的差异相关的。图1-1-3中的几种情况，在正常结构和病理改变中都有这种例子。 图1-1-3 不同厚度组织(密度相同)与X线成像的关系 A.X线透过梯形体时，厚的部分，X线吸收多，透过的少，照片上呈白影，薄的部分相反，呈黑影。白影与黑影间界限分明。荧光屏上，则恰好相反 B.X线透过三角形体时，其吸收及成影与梯形体情况相似，但黑白影是逐步过渡的，无清楚界限。荧光屏所见相反 C.X线透过管状体时，其外周部分，X线吸收多，透过的少，呈白影，其中间部分呈黑影，白影与黑影间分界较为清楚。荧光屏所见相反 由此可见，密度和厚度的差别是产生影像对比的基础，是X线成像的基本条件。应当指出，密度与厚度在成像中所起的作用要看哪一个占优势。例如，在胸部，肋骨密度高但厚度小，而心脏大血管密度虽低，但厚度大，因而心脏大血管的影像反而比肋骨影像白。同样，胸腔大量积液的密度为中等，但因厚度大，所以其影像也比肋骨影像为白。需要指出，人体组织结构的密度与X线片上的影像密度是两个不同的概念。前者是指人体组织中单位体积内物质的质量，而后者则指X线片上所示影像的黑白。但是物质密度与其本身的比重成正比，物质的密度高，比重大，吸收的X线量多，影像在照片上呈白影。反之，物质的密度低，比重小，吸收的X线量少，影像在照片上呈黑影。因此，照片上的白影与黑影，虽然也与物体的厚度有关，但却可反映物质密度的高低。在术语中，通常用密度的高与低表达影像的白与黑。例如用高密度、中等密度和低密度分别表达白影、灰影和黑影，并表示物质密度。人体组织密度发生改变时，则用密度增高或密度减低来表达影像的白影与黑影。 三、X线成像设备 X线机包括X线管及支架、变压器、操作台以及检查床等基本部件。60年代以来，影像增强和电视系统技术的应用，使它们逐渐成为新型X线机的主要部件之一。为了保证X线摄影质量，新型X线机在摄影技术参数的选择、摄影位置的校正方面，都更加计算机化、数字化、自动化。为适应影像诊断学专业的发展，近30多年来，除通用型X线机以外，又开发了适用于心血管、胃肠道、泌尿系统、乳腺及介入放射、儿科、手术室等专用的X线机。 技术设备改进与检查方法的新进展简介 X线诊断学近30年来，由于物理学、药理学、医学生物工程及电子工业的发展，促进X线诊断机硬件的改善，从而获得新的影像，促进诊断学的发展。 1(大功率X线机、配备影像增强器及影像转化装置 X线机的基本结构为高压发生器、X线球管及控制台上三大部件。由于高压发生器及X线球管结构改进，使得球管能量(即功率)加大，可达100KV(Kilowatt)，同时球管焦点微小(0.1—0.3mm,甚至0.05 mm)，故摄取照片采用高mA短时间曝光，X线摄像对比好，清晰度强。现在常用1000、1250或2000mA大型X线机作特殊检查及造影检查。 近代X线机常配备影像增强器(Image intensifier，简称?)及电视设备(Television,简称TV)。电视屏幕上影象亮度很大，能显示较小的病灶，比普通透视优越。操作可在比较明亮的机房或传送到其它房间内察看，后者称为隔室遥控检查，工作人员可避免射线的照射。有时还配备荧光缩影、磁带录象(Video-tape)及电影(Cine-radiography)装置，将影像留存，及时拍照脏器病变及功能变化，便于分析研究及会诊示教之用。上述荧光缩影、电视技术(包括录相)和电影照相等称为影像转换装置，多用于胃肠检查，观察心脏搏动，特别是在大功率X线机上配备影像转换装置，对于心脏造影及各种血管造影的诊断准确性有明显的提高。 影像增强器能减少X线用量。未配备?的普通透视，X线球管需发射3,5mA才能达到诊断要求;而配备?后，X线球管只须发射0.3 ,0.5mA,不仅合乎诊断要求，而且亮度比普通透视高。因此，?既能减少球管损耗，又能降低患者及工作人员所接受的X线辐射剂量。 四、X线检查方法 (一)普通检查 是应用身体的自然对比进行透视或照相。此法简单易行，应用最广，是X线诊断的基本方法。 1(透视(Fluoroscopy) 使X线透过人体被检查部位并在荧光屏上形成影像，称为透视。透视一般在暗室内进行，检查前必须做好暗适应，带深色眼镜并有暗室内适应一段时间。透视的优点是经济，操作简便，能看到心脏、横膈及胃肠等活动情况，同时还可转动患者体位，作多方面观察，以显示病变及其特征，便于分析病变的性质，多用于胸部及胃肠检查。缺点是荧光影象较暗。细微病变(如粟粒型肺结核等)和密度、厚度较大的部位(如头颅、脊椎等)看不太清楚，而且，透视仅有书写记录，患者下次复查时不易做精确的比较。 2(照相(Radiography) 亦称摄影。X线透过人体被检查的部位并在胶片上形成影像，称为X线照相，胶片曝光后须经显影、定影、水洗及晾干(或烤干)等步骤，操作复杂，费用较贵。照片所见影像比透视清楚，适用于头颅、脊椎及腹部等部位检查。照片还可留作永久记录，便于分析对比、集体讨论和复查比较。但照片不能显示脏器活动状态。一张照片只反映一个体位(体位即照相位置)的X线征象，根据病情和部位，有时需要选定多个投照体位。 照相体位:X线检查时，患者位于胶片(或荧光板、影像增强器、下同)与球之间，身体位置与胶片、球管的关系，称为体位。 体位的名称，通常按两种方法命名: (1)按X线进行的方向命名:X线玩管位于检查部位的后面，胶片位于其前面，X线由后向前投照，故称为后前位。反之，X线由前向后投照，则称为前后位。 (2)按接近胶片的部位命名:某些部位检查时(例如心脏、脊椎等)，须作斜位检查。以胸部为例，使旋转成右肩前方贴近胶片，则称为右前斜位;反之，如左肩前方贴近胶片，则称为左前斜位。侧位投照亦然，依被检部位的某一侧贴近胶片命名，例如左例位和右侧位等。 (二)特殊缩影 1(断层缩影(Photofluorography) 是在暗箱装置内，用快速照相机把荧光屏上的影像摄成70mm或100mm的缩小照片。这种照片的工作效率比透视高、费用低，还可减少接受放射线的剂量。机器可装成流动式，直接到部队、工厂、学校、农村，为广大工农兵作胸部体检。 2(断层缩影(Tomography) 又称分层照相或体层照相。是应用一种特殊装置专照某一体层的影像，使该层影像显示清楚，而不在此层的影像模糊不清，这就可以避免普通照片上各层影像彼此重迭混淆的缺点。断层照相常用于检查肺内包块、空洞及大支气管情况;此外，还可用于其它部位的检查。根据照相时X线球管转动的形式(即轨迹)，断层照相分为几种。最常用的是直线式断层照相，设备简单，装置容易。另一种是多轨迹断层照相，除直线外，还有大圆、小圆、椭圆和梅花及螺旋形等轨迹，其优点是避免直线断层照片上纵行线条状影，且显示细微结构较好，既能取得薄层又能取得厚层影像，其中薄层照相对复杂微细结构(如中耳、内耳)，能获得清晰的影像。 ?3. 钼靶软X线照相(Molybdenum target radiography) X线束含有不同的波长，线束波在长短决定于X线球管阳极靶面金属材料的原子序数。绝大多数的X线球管都使用钨靶，钨的原子序数为74，能产生短波射线(硬线)多，穿透力强，适用于身体各部位的X线照相，但对于较薄的部位(如手指)，特 ，能产生长波射线(软线)多，穿透力强，适用于别是软组织，影像效果没有钼靶好。钼的原子序数为42 软组织X线照相，尤其多用于乳腺疾病的诊断。 ?4. 放大照相(Magnification radiography) 摄影时增加照相部位与胶片间的距离，使投照的影像放大，称为放大照相。为着使放大后的影像不致模糊失真，必须使用0.3mm以下的微焦点球管，使X线束窄小，从而获得病变放大后的清晰影像。此法可用于显示矽肺结节，对早期诊断有帮助，亦可用于显示骨骼的细微结构及早期破坏灶。 ?5. 高电压照相 亦称高仟伏相，是指用120KV以上的电压拍照X线照片。1常用120,150KV。其优点是X线穿透力强，以胸部照片而论，如被锁骨、肋骨或纵膈遮蔽的病灶容易显见;胸水或胸膜增厚遮蔽的肺部病灶也能够看到。 (三)造影检查 前已述及人体内有些器官与组织缺乏自然对比，须引入造影剂形成密度差异以下扼要叙述常用的造影剂与检查方式。 1(造影剂及其种类 高密度造影剂含钡剂、碘制剂等。 钡剂(Barium):使用医用硫酸钡，作钡餐与钡灌肠检查;或制成钡胶浆用于支气管造影检查。 碘制剂及分油剂与水剂、片剂(丸剂)等。 (1)油剂:A、碘化油(Oleum Iodinatum)是碘与植物油结合的机碘化物，无色或淡黄色，不溶于水，能与水分散乳化。浓度40%的碘化油，用于支气管造影、瘘道造影、脓腔造影及子宫输卵管造影。乳化之碘化油可用作肝癌之栓塞剂。碘化油如有游离磺分支，其色变为棕红色，则不可使用。B碘苯酯(Iophendylatum)无色或淡黄色油状液体，不溶于水，粘稠度比碘油低，适用于脊髓造影及脑室造影。 (2)水剂:又分无机磺化物与有机碘化物(含离子型造影与非离子型造影剂)。 A、无机碘化物:为碘化钠，有效浓度为12.5%，价格低，易配制，用于逆行肾盂造影、膀胱造影及手术后胆道造影。缺点为刺激性大，不宜多用。目前，几乎不用。 B、有机碘化物:种类多，用途广。由于其排泄径路不同，又分为两大类。其一，进入体内后经肝细胞分泌至胆管再进入胆囊，故用于胆囊造影或胆管造影。此类有两种造影剂:一是碘番酸(Acidum Iopanoicum)片剂;吡罗勃定(Biloptin)胶囊，用作口服法胆囊造影，另一是50%胆影葡胺(Meglumine iodipamide)，用作静脉法胆管造影。其二，有机碘通过肾脏排泄，用于各部位血管造影、心脏造影及静肾盂造影。此类造影剂也有两种:一为离子型造影剂，国内普遍使用，产品为60—70%泛影葡胺(Meglumine diatrizoate)及异泛影葡胺(Meglumine iothalamate)，后者又称康锐(Conray)。两者皆含有阳离子(葡甲胺离子或钠离子)与阴离子(有机碘酸离子)。另一为非离子型影剂，不含离子，不带电，其产品有碘笨六醇(Iohexol)、甲泛醣胺(Metrizamide)、以及优维显(Iopromide或Uitravist)。非离子型造影剂较离子型造影剂具有更多的优点，但由于经济价值高，尚不能普遍应用。 低密度造影剂含空气、氧气及二氧化碳等。多用于器官腔内或组织间隙内造影，如气腹造影、腹膜后充气造影及关节造影等。气脑造影及脑室造影由于CT检查的开展已很少采用。 2(引入途径 分直接引入法与生理积聚两种形式。 (1)直接引入法:又分为两种途径;其一是经自然通道口引入造影剂至相应的某器官，如从口腔或肛门引入钡剂行胃道钡餐或钡灌肠检查;经鼻腔(或口腔)插管至气管注射碘油行支气管造影;经尿道逆行插管注射碘水至尿道或/和膀胱是为尿道或/和膀胱造影，需要时可将导管再引入输尿管作逆行肾盂造影;经阴道插管至子宫腔内注射碘剂称为子宫输卵管造影;还有经病变或手术形砀瘘道引入造影剂，为瘘道造影或术后胆管造影等。其二是经皮肤穿刺，自针管或联结导管注射造影剂，引入与外界隔离的腔道或器官内，如各种血管造影、心脏造影、气脑造影及脑室造影等。 (2)生理积聚或生理排泄法:经口服或静脉注射造影剂，利用该造影剂具有选择性经某脏器生理聚积或排泄，暂时停留于管道或内腔使之显影，例如口服胆囊造影，静脉肾盂造影等。 3(造影前准备和造影反应的处理 为使造影检查顺利进行并获得预期效果，造影前对病人的预先准备工作显得重要。各器官的造影前准备工作在相应地章节介绍，此处着重介绍有关碘制剂造影前应注射事项:(1)查询患者有无造影的禁忌证如碘过敏、心肾严重疾病。(2)向患者解释造影的程度以求得合作。(3)作碘过敏试验，将拟用的造影剂1.0ml经静脉注入,观察15min内有无不良反应—轻者，表现为周身灼热感、恶心、呕吐、荨麻疹等;重者，反应为心血管、中枢神经系统及呼吸功能障碍，如休史、惊厥、喉头水肿及呼吸循环衰竭等。严重反应致死者极其少见，如无上述反应，才能做造影。过敏试验虽有一定的参考意义，但实践中也有作试验时无症状，而在造影时却发生反应。因此，每次注射碘剂时应准备好急救药品以防不测。如果在造影过程中 出现严重症状时，应立即终止造影并进行抗过敏、抗休史和其它对症治疗。若有心脏停搏则需立即进行心脏按摩术等。 五、X线检查方法的选择原则 X线检查方法的选择，应该在了解各种X线检查方法的适应证、禁忌证和优缺点的基础上，根据临床初步诊断，提出一个X线检查方案。一般应当选择安全、准确、简便而又经济的方法。因此，原则上应首先考虑透视或拍平片，必要时才考虑造影检查。但也不是绝对的，例如不易为X线穿透的部位，如颅骨就不宜选择透视，而应摄平片。有时两三种检查方法都是必须的，例如对于某些先天性心脏病，准备手术治疗的患者，不仅需要胸部透视与平片，还必须作心管造影。对于可能产生一定反应和有一定危险的检查方法，选择时更应严格掌握适应证，不可视作常规检查加以滥用，以免给患者带痛苦和损失。 六、X线检查中的防护 X线检查应用很广，接触X线的人也越来越多。因此，应该重视X线检查中的防护问题。应了解放射防护的意义、方法和措施。 (一)、放射防护的意义 X线穿透人体将产生一定的生物效应。若接触的X线量过多，超过容许曝射量，就可能产生放射反应，甚至产生一定程度的放射损害。但是，如X线曝射量在容许范围内，一般则少有影响。因此，不应对X线检查产生疑虑或恐惧，而应强调和重视防护，如控制X线检查中的曝射量并采取有效的防护措施，安全合理的使用X线检查，尽可能避免不必要的X线曝射，以保护患者和工作人员的健康。 近二三十年来，由于X线设备的改进，高千伏技术、影像增强技术、高速增感屏和快速X线感光胶片的使用，使X线曝时量已显著减少，放射损害的可能性也越来越小。但是仍不能掉以轻心，尤其应重视孕妇、小儿和长期接触射线的工作人员。近年来介入放射学开展越来越多，射线防护问题应予注意。 (二)、放射防护的方法和措施 技术方面，可以采取屏蔽防护和距离防护原则。前者使用原子序数较高的物质，常用铅或含铅的物质，作为屏障以吸收不必要的X线。后者利用X线曝射量与距离平方成反比这一原理，通过增加X线源与人体间距离以减少曝射量。 从X线管到达人体的X线，有原发射线和继发射线两类，后者是前者照射穿透其他物质过程中发生的，其能量较前者小，便影响较大。通常采用X线管壳、遮光筒和光圈、滤过板、荧屏后铅玻璃、铅屏、铅橡皮围裙、铅手套以及墙壁等，进行屏蔽防护。增加人体与X线源的距离以进行距离防护，是简易的防护措施。 患者方面，为了避免不必要的X线曝射和超过容许量的曝射，应选择恰当的X线检查方法，设计正确的检查程序。每次X线检查的曝射次数不宜过多，也不宜在短期内作多次重复检查(这对体层摄影和造影检查尤为重要)。在投照时，应当注意投照位置、范围及曝射条件的准确性。对照射野相邻的性腺，应用铅橡皮加以遮盖。 放射线工作者方面:应遵照国家有关放射护卫生标准的规定制定必要的防护措施，正确进行X线检查的操作，认真执行保健条例，定期监测射线工作者所接受的剂量。透视时要戴铅橡皮围裙和铅手套，并利用距离防护原则，加强自我防护。 在介入放射学操作中，应避免不必要的X线透视与摄影。应采用数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)设备，USG和CT等进行监视。