普外、血管外科专科护理

普外、血管外科专科护理 外科急腹症病人的护理 【概述】 外科急腹症是指以急性腹痛为突出现的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、进展快、变化多、病情重，常需及时诊断与处理。但急腹症病因复杂，病情多变，诊断往往困难;在治疗护理过程中，也容易出现很多并发症。因此，严密的病情观察和评估并采取正确的护理措施，十分重要。 【鉴别】 护士只有掌握各科急腹症的特点;才能做好门诊或急诊的接诊、分诊工作，才能对住院患者做好及时、准确的病情观察和估计。 一、内科腹痛特点 某些内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可导致上腹部牵涉性痛;急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癫等可致痉挛性腹痛。内科腹痛的特点是: 1.常伴有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状。但一般先出现发热或呕吐，然后才腹痛，或呕吐腹痛同时发生。 2.腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻，无明显的腹肌紧张。 3.查体以及化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。 二、妇科腹痛特点 1.以下腹部或盆腔内疼痛为主。 2.常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。如育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血;后半期可发生黄体破裂出血;月经周期延长，且本次经血量少时，可能有异位妊娠破裂出血;急性盆腔炎者可有发热、白带多;卵巢囊肿蒂扭转者可有腹部肿块史，突发局部剧痛。 3.妇科检查可明确疾病的诊断。 三、外科腹痛特点 1.一般先有腹痛，然后出现发热等伴随症状。 2.腹痛或压痛部位较固定，程度重。 3.常出现腹膜刺激征，甚至休克。 4.可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。 【辅助检查】 1.腹腔穿刺 根据所抽出液体的性质(脓性、血性、粪便性)、颜色深浅、混浊度以及涂片显微镜检查、淀粉酶值测定结果等，估计急腹症的病因及病情程度。 2.腹腔灌洗 对腹穿无结果的急性腹膜炎、腹部损伤者可进行此项检查，能得到有重要价值的评估。 3.其他检查 根据急腹症的可能病变或病情需要，选择实验室检查以及X线、B型超声波、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等特殊检查，对判断病变部位及性质都有一定意义。 【现病史】 应客观的采集病史，将腹痛作为重点。 一、腹痛的诱因 1.饮食 如胆囊炎、胆石症常发生于进油腻食物后;急性胰腺炎常与暴饮暴食有关;胃、十二指肠溃疡穿孔多在饮食后。 2.剧烈活动 可引起肠扭转。 3.驱虫不当 可诱发胆道蛔虫症。 二、腹痛的部位 不同的疾病或同一疾病的不同阶段，腹痛的部位亦不同。一般来说疼痛开始的部位或最显著的部位往往与病变的部位一致。了解各部位腹痛特点对病情观察和评估有一定意义。 1.内脏性疼痛 是由内脏神经感觉纤维传入引起的疼痛。其特点是: (1)内脏感觉纤维分布稀少，纤维较细，兴奋的刺激阈较高，传导速度慢，支配的范围又不明显。 (2)疼痛特点:痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，一般只对较强的张力(牵拉、膨胀、痉挛)及缺血、炎症几类刺激较敏感。 (3)疼痛过程:缓慢、持续，常伴有焦虑、不安、恐怖等情绪或精神反应。 (4)痛感弥散，定位不准确。如空腔脏器绞痛，部位不精确，且难以忍受;实质性脏器内虽无痛觉，但急性肿胀使包膜承受一定张力而致痛，部位固定且弥散，常呈持续性。 2.躯体性疼痛 指腹部即腹壁痛。主要是壁层腹膜受腹腔病变(血液、尿液、消化液、感染等)刺激所致。是由躯体神经痛觉纤维传入的。 特点:对各种疼痛刺激表现出迅速而敏感的反应，能准确反映病变刺激的部位，常引起反射性腹肌紧张。如急性化脓性阑尾炎，当波及壁层腹膜时，可出现明确的麦氏点疼痛和右下腹局限性腹膜刺激征表现。 3.牵涉性疼痛 指某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位。其原因是有关痛觉的内脏传入纤维和牵涉痛区传入纤维进入了脊髓的同一节段，并发生突触联系，从而使大脑判断错误。如急性胆囊炎出现右上腹或剑突下疼痛的同时常伴有右肩背部疼痛;急性胰腺炎的上腹痛同时可伴有左肩至背部疼痛等。 腹痛的范围越大常提示病情越重。但应注意某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁层腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位。 三、腹痛发生的缓急 若开始时轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变;若突然发生，迅速恶化，多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔、急性梗阻、绞窄、扭转等，如急性肠扭转、绞 窄性肠梗阻等。 四、腹痛性质 腹痛性质也反映了腹腔内脏器病变的性质，可分为三类: 1.持续性钝痛或隐痛 多表示炎症性病变和出血性病变的持续性刺激所致。如阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血等。但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征。 2.阵发性腹痛 多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变。如机械性肠梗阻、输尿管结石等。胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。 持续性腹痛 伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄、胆结石合并 3. 感染。 上述不同规律的腹痛在同一疾病的不同病程中，可以互相转化。 五、腹痛的程度 一般情况下，某种疾病的腹痛加剧常提示病情加重，但由于个体对疼痛的敏感性和耐受性不同而有差异。一般炎症性刺激引起的较轻;空肠脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄、缺血、化学性刺激所产生的较重，难以忍受。如胆绞痛、肾绞痛、胃十二指肠穿孔引起的刀割样疼痛等。腹痛减轻可能是病情缓解，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化征兆。不同年龄的患者对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛等表现不很明显。 【伴随症状】 1.呕吐 腹痛开始常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐;机械性肠梗阻可因肠腔积液与痉挛，呕吐频繁而剧烈;腹膜炎导致肠麻痹，呕吐可呈溢出性，也可能因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。 幽门梗阻时呕吐物无胆汁，高位肠梗阻呕吐物有多量胆汁，粪臭样呕吐物常提示低位肠梗阻，血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。 2.腹胀 腹胀逐渐加重，应考虑低位肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生麻痹性肠梗阻。 3.大便 肛门停止排便排气，是肠梗阻典型症状之一;腹腔脏器炎症性疾病伴有大便次数增多或里急后重，可考虑盆腔脓肿形成;果酱样血便或黏液样血便是肠套叠等肠管绞窄的特征。 4.发热 腹痛后发热，表示有继发感染。 5.黄疸 可能系肝胆疾患或继发肝胆病变引起。 6.血尿或尿频、尿急、尿痛等 应考虑泌尿系损伤、结石或感染等疾病。 【体征】 1.观察腹部形态及腹式呼吸运动 有无肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。 2.有无腹部压痛 压痛部位常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度;弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张的显著处也常为原发病灶处。 3.腹部包块 若触及腹部包块时，应注意部位、大小、形状、质地、压痛情况、活动度 等，并结合其他症状和检查，以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。 4.肝浊音界 胃肠穿孔或肠胀气时肝浊音界缩小或消失;炎性肿块、扭转的肠袢可呈局限性浊音区;腹膜炎渗液或腹腔内出血可有移动性浊音;膈下感染者在季肋区叩痛明显。 5.肠鸣音 肠鸣音可亢进、气过水声，金属高调音是机械性肠梗阻的特征;腹膜炎发生时肠鸣音沉寂或消失。 6.直肠指检 是判断急腹症病因及其病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛;有直肠膀胱陷凹(或直肠子宫陷凹)脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感;指套染有血性黏液时应考虑肠管绞窄等。 【既往史】 了解患者以前的疾病史或手术史，既可排除已根除性疾病，对本次腹痛诊断也有帮助。如胆囊切除术后可排除胆囊结石和胆囊炎;消化性溃疡穿孔常有溃疡病史;粘连性肠梗阻多有腹部手术史等。 【病理区别】 一、炎症性病变 1.一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。 2.体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。 3.有固定的压痛点，可伴有反跳痛和肌紧张。 根据腹痛部位和性质，并结合病史和其他表现及辅助检查等可明确诊断。 二、穿孔性病变 1.腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛。 2.迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显著。 3.有气腹表现 如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体。 4.有移动性浊音，肠鸣音消失。 依据病史，选择腹腔穿刺等有助于诊断。 三、出血性病变 1.多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血。 2.以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。 3.腹腔积血在500ml以上时可叩出移动性浊音。 4.腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌洗(用于外伤出血)等检查将有助于诊断。 四、梗阻性病变 1.起病较急，以阵发性绞痛为主。 2.发病初期多无腹膜刺激征。 3.结合其他伴随症状(如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等)和体征，以及有关辅助检查， 将有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情诊断和估计。 五、绞窄性病变 1.病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛。 容易出现腹膜刺激征或休克。 2. 3.可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。 【护理】 一、外科急腹症患者护理诊断和预期目标 1.焦虑或恐惧 与突然发病、剧烈疼痛、急症手术、担忧预后等因素有关。 1)诊断依据 ?精神紧张、烦躁、易怒、哭泣;?言行失控;?自诉有惧怕感或不安全感。 2)预期目标 患者情绪安定，焦虑减轻，能配合诊疗护理工作。 2.腹痛 与腹腔内炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。 1)诊断依据 ?自诉疼痛;?痛苦病容;?强迫体位。 2)预期目标 患者腹痛缓解，自诉能够忍耐。 3.体温过高 与腹腔内脏器炎症或继发腹腔感染有关。 预期目标:体温在38.5?以下，并逐渐恢复正常。 4.体液不足 与限制摄入(禁食水)和丢失过多(发热、呕吐、肠麻痹、胃肠减压等)有关。 1)诊断依据 口渴、皮肤弹性差等脱水的体征、尿少、脉搏快、血液浓缩。 2)预期目标 体液维持平衡，脱水征改善。 5.营养失调 低于机体需要量，与摄入不足(禁食水)和消耗、丢失过多(出血、呕吐、发热等)有关。 1)诊断依据 体重下降、贫血、低蛋白血症，甚至全身衰竭。 2)预期目标 营养维持平衡，体重不再下降。 6.潜在的并发症 低血容量性或感染性休克与腹腔内出血、穿孔、梗阻、感染等病变程度加重有关。 腹腔脓肿形成与机体抵抗力降低、炎症渗出等吸收不全有关。 预期目标:有关并发症可及时预防、及时发现和处理。 7.有口咽黏膜损伤的危险 与禁食水和留置胃管(胃肠减压)有关。 预期目标:患者无口咽部溃疡或感染的发生。 二、外科急腹症患者护理措施 1.严密观察病情 1)定时观察生命体征 注意有无脱水等体液紊乱或休克表现。 2)定时观察腹部症状和体征 如有腹痛应注意腹痛的部位、范围、性质和程度，有无 牵涉性痛。如腹部检查见腹膜刺激征出现或加重，多提示病情恶化。 3)注意观察有无伴随症状 如呕吐、腹胀、发热、大小便改变、黄疸等，以及呼吸、心血管、妇科等其他系统相关表现。 4)动态观察实验室检查结果 如三大常规、血电解质、二氧化碳结合力、肝肾功能等检查;同时注意X线、B超、腹腔穿刺、直肠指检等特殊检查结果。 5)注意详细记录液体出入量。 6)观察有无腹腔脓肿形成。 2.体位 一般情况良好者或病情允许时，宜取半卧位;有大出血休克体征者给予平卧位。 3.饮食 根据病情及医嘱，做好相应的饮食护理。一般患者入院后都暂禁饮食;对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。 4.胃肠减压 根据病情或医嘱决定是否施行胃肠减压。但急性肠梗阻、胃肠道穿孔或破裂者，必须作胃肠减压，并保持有效引流和通畅，避免消化液进一步漏入腹腔。 5.四禁 外科急腹症患者在没有明确诊断前，应严格执行四禁，即: 1)禁用吗啡类止痛剂 以免掩盖病情。 2)禁饮食 以免增加消化道负担，或加重病情。 3)禁服泻药 以免增加消化道负担，或加重病情。 4)禁止灌肠 以免增加消化道负担或导致炎症扩散或加重病情等。 6.输液或输血 立即建立静脉输液通道，必要时输血或血浆等。以防治休克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正营养失调。 7.抗感染 遵医嘱给予抗生素及甲硝唑。注意给药浓度、时间、途径及配伍禁忌等。 8.疼痛护理 一般可给予针刺止痛。但在病情观察期间应慎用止痛剂;对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予解痉剂和镇痛剂;凡诊断不明或治疗方案未确定的急腹症患者应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情;对已决定手术的患者，可以适当使用镇痛药，以减轻其痛苦。 9.心理护理 应安慰、关心患者。适当地向家属、患者或其工作单位说明病情变化有关治疗方法以及护理措施的意义，以便于配合医护工作。 10.其他护理工作 应做好物理降温、口腔护理、生活护理、皮肤护理等。 11.必要的术前准备 及时做好药物过敏试验、配血、备皮、有关常规实验室检查或器官功能检查等，以备应急手术。 在病情观察或非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医师联系，考虑终转手术处理: 1)全身情况不良或发生休克; 2)腹膜刺激征明显; 3)有明显内出血的表现; 4)经非手术治疗短期内(6,8小时)病情未见改善或更趋恶化者。 12.写记录 在观察期间，除做好常规记录外，还需将观察所见、各项检查结果和相应的处理等情况及时记录。特别要写清时间和内容。因为护理记录既是诊断治疗的重要资料，又是法律的重要依据，不可忽视。 术后护理参考其他有关内容。 胃、十二指肠疾病的护理 胃位于腹腔左上方，有上下两口，大小两弯和前后两壁。入口与食管相连为贲门，出口与十二指肠相连为幽门。胃4/5位于中线左侧，呈弧形凸出为胃大弯，1/5位于中线右侧，与大弯相应向内凹陷为胃小弯。距幽门5,6cm处的胃小弯有一凹陷，叫做胃切迹，亦称幽门切迹。胃分为胃底、胃体和胃窦部。胃壁有4层结构，由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。胃的肌层在贲门和幽门处均有调节胃内容物的流入和流出的括约肌;黏膜下层为疏松结缔组织，有丰富的血管、淋巴及神经丛;黏膜层有丰富的腺体分泌胃液，成人每24h可分泌胃液约1500ml。腺细胞有壁细胞、主细胞、粘液细胞、未分化细胞和内分泌细胞，分泌电解质、蛋白酶原和黏液。胃窦部有分泌胃泌素的G细胞、分泌生长抑制素的D细胞和嗜银细胞。 胃的血液供应极为丰富，动脉来源于腹腔动脉，静脉与同名动脉伴行，最后均汇集于门静脉。胃的淋巴回流有4组，最后均经腹主动脉周围淋巴结流至胸导管。胃的神经调节属自主神经系统，包括交感神经与副交感神经两部分。胃交感神经的作用是抑制胃分泌及运动;副交感神经来自迷走神经，促进胃分泌和运动功能。两者的神经纤维共同在肌层和黏膜下层构成神经网，协调胃的分泌和运动功能。 胃的生理功能主要是分泌胃液，通过运动搅拌、排空食物，为食物在小肠内的消化吸收进行准备和输送。 十二指肠是小肠的起始部，位于幽门和空肠之间，呈“C”型，其突侧向右，环抱在胰头周围。分为球部、降部、水平部和升部4部分。球部位十二指肠溃疡好发部位;降部的中部是胆总管和胰管的总开口;升部远端有十二指肠悬韧带，用来确定空肠起始部。 【胃癌】 一、疾病概要 胃癌是最常见的恶性肿瘤，发病年龄以40,60病人为多见，男多于女，约3:1。 1.病因 尚不完全清楚，可能与下列因素有关 (1)饮食因素 进食熏烤、腌制食物。含亚硝酸盐及有防腐添加剂的食物可诱发胃癌。真菌污染食品的危害也不容忽视。 2)环境因素 胃癌发病率在不同国家、不同地区之间有明显差异。这可能与环境及 ( 生活习惯有关。吸烟与胃癌发生也有一定关系。 (3)遗传因素 常见于近亲中，同时A型血人群的发病率高于其他血型的人群。 (4)疾病因素 胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎可发生癌变。 2.病理 胃癌多发于胃窦部，其次为贲门部发生在胃体部较少。 (1)大体类型 1)早期胃癌:凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层的不论有无淋巴结转移均为早期的胃癌，表现为隆起型、浅表型和凹陷型3种类型。 2)进展期胃癌;又称中晚期胃癌。指病变已超过黏膜下层的胃癌，分3型: ?肿块型:肿瘤流向胃腔突出。呈息肉样或蕈状巨块，表面常破溃出血、坏死或继发感染。生长缓慢，转移较晚。 ?溃疡型:癌肿中心凹陷形成溃疡，四周隆起，多发生出血、穿孔。转移早，预后差。 ?浸润型:癌细胞侵及胃壁全层，胃壁僵硬，呈“革袋状”。恶性程度最高，淋巴转移早，预后最差。 (2)组织分型:有腺癌、;黏液腺癌、低分化癌、未分化癌等，其中以腺癌最多，未分化癌恶性程度最高。 (3)转移途径 1)直接蔓延:直接向胃壁四周或深部浸润，可直接侵入腹壁、邻近器官及组织。也可沿黏膜下层淋巴网蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵犯及十二指肠。 2)淋巴转移:是主要转移途径。早期胃癌可并发生转移。且肿瘤浸润越深，转移越远，经胸导管直接转移到锁骨上淋巴结，或经肝圆韧带转移到脐周，均属晚期转移。 3)血行转移:胃癌晚期常发生血行转移。以肝、肺最多见。 4)腹腔种植:胃癌穿透浆膜后，种植于腹膜、大网膜及其他脏器表面。常见于卵巢、盆底腹膜。 3.疾病评估 (1)临床表现 胃癌早期，无明显症状，故常被忽视，待症状明显时已属晚期。开始病人常感上腹不适、隐痛、暖气、反酸、食欲减退等，类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状。 病情进展后可有上腹痛、食欲不振、消瘦、体重减轻、贫血等。发生溃疡或梗阻后可出现相应的症状，如进食哽噎感、呕吐、呕血或黑便、穿孔等。 晚期可出现腹部肿块及其他转移症状，以及晚期癌肿的全身消耗表现，如消瘦、贫血、恶病质等。 体检早期常无特殊发现。晚期上腹部可扪及肿块，多呈结节状、质硬，略有压痛。若发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可触及肿块。 (2)辅助检查 1)X射线钡餐检查:是胃癌早期诊断的主要手段之一，气钡双重对比造影检查对胃癌能做出定性诊断(是否为胃癌)和定量诊断(癌肿大小、柔软程度及黏膜皱壁改变) 2)纤维胃镜检查:对胃癌诊断有重要价值，与细胞学检查、病理检查联合应用可大大提高诊断阳性率。 )实验室检查:多数病人有贫血、大便隐潜血呈持续阳性，胃液分析胃酸减低或缺失。 3 4)其他:B超、CT检查有助于诊断及分期。 4.治疗原则 (1)手术治疗 诊断后应及早手术。根据胃癌发展程度，可选择手术种类，如根治性切除术、姑息性切除术等。 (2)化学疗法 一般术后2,4周开始，术后2年内做4,5个疗程。 二、护理 1.主要护理诊断及预期目标 (1)焦虑、恐惧与绝望 是因对疾病的发展及预后缺乏了解，对疾病治疗缺乏信心所致。 预期目标:心态平稳，配合治疗和护理。 (2)营养失调 低于机体需要量，与恶性肿瘤高代谢及胃肠功能降低、营养摄入不足有关。 预期目标:营养状态改善，能够耐受手术。 (3)知识缺乏 缺乏有关胃癌及其治疗知识。 预期目标:能叙述有关疾病及其治疗的知识，能配合治疗和护理。 (4)潜在并发症 伤口裂开，化疗副作用。 预期目标:预防并及时发现并发症。 2.护理措施 (1)心理护理 关心尊重病人、消除病人顾虑，增强病人对治疗的信心并能够积极配合治疗。 (2)营养护理 加强营养，提高病人对手术的耐受力，促进术后恢复，能进食者给予高热量、高蛋白，高维生素易消化饮食。不能进食或禁食者，应从静脉补充液体，保证机体 需要。必要时可实施全胃肠外营养。对化疗病人应适当减少脂肪。进食蛋白含量高的食物，多吃水果、蔬菜等。 (3)出院指导 )定期门诊复查 1 2)全面治疗 3)对疑有上腹不适、消瘦、呕血、黑便或大便潜血阳性者;近期胃病症状加重或既往无胃病史，短期出现胃部症状者;已确诊为胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎者;胃大部切除手术，近年又出现消化道症状者均应深入检查。 【外科治疗】 一、疾病概要 胃、十二指肠黏膜的局限性、圆形或椭圆性的全层黏膜缺损称为胃、十二指肠溃疡。胃、十二指肠溃疡是常见病、多发病。 1.病因和发展机制 (1)胃酸分泌过多 一直被认为是胃、十二指肠溃疡的病理生理基础。当胃液中胃酸过多，激活其中的胃蛋白酶，从而使胃、十二指肠黏膜发生“自家消化”而形成溃疡。 (2)幽门螺杆菌 幽门螺杆菌感染引起的胃酸分泌增加及其相关调节机制的障碍是引起胃、十二指肠溃疡的重要原因。 (3)胃黏膜屏障损害 胃黏膜屏障是由黏液和胃黏膜柱状上皮两部分组成。一些损伤性因素，如服用某些药物、粗糙食物或胆汁反流等会削弱黏膜抵抗力，因此黏膜屏障损害是溃疡产生的重要原因。 (4)其他因素 包括精神、神经因素、应激性因素、遗传因素等。 2.疾病评估 (1)临床表现 本病具有慢性过程，节律性疼痛与周期性发作3大特点。患者发病与季节、情绪波动、饮食失调等因素有关。主要表现是: 1)上腹痛:疼痛多为烧灼痛或钝痛、胀痛。位于剑突下，有时可放射至腰背部、肩部。 十二指肠溃疡疼痛与进食密切相关，节律性疼痛明显，多于餐后3,4h发作。饥饿疼痛或夜间痛与基础胃酸分泌量过高有关，服抗酸药物能止痛。疼痛于进食后能逐渐消失，多因胃酸被食物中和所致。疼痛具有周期性发作特点，秋冬季为好发季节，每次症状发作持续术周后好转，间歇1,2月再发。这样反复发作，使发作期延长，缓解期变短，疼痛加重。 胃溃疡疼痛的节律性没有十二指肠溃疡疼痛那样明显，餐后0.5,1h疼痛即行开始，持续1,2h，也有进食反而更疼痛，对抗酸药物疗效不明显。经内科治疗后较十二指肠溃疡易复发，也容易引起大出血、急性穿孔并等发症。约有5,得病例可发生恶变。多伴有慢性胃炎。 2)其他症状:反酸、暖气、食欲减退等。 (2)辅助检查 1)X射线钡餐造影:可见溃疡龛影，采用气钡双重造影可提高X线检查精确性。 2)纤维内镜:可见溃疡部位并可做活检，以鉴别有无癌变。 3)大便潜血试验:为辅助诊断，试验阳性提示溃疡有活动性。 )胃液分析:十二指肠溃疡胃酸分泌较正常增高，胃溃疡分泌多正常或稍低，如有胃 4 酸缺乏应考虑有合并胃炎或癌变的可能性。 (3)常见并发症 1)急性穿孔:常见部位为胃幽门部与十二指肠球部前壁。病人既往有溃疡病史，也有少数人既往无溃疡病史。穿孔前数日病人症状加重，或有情绪波动、过度疲劳等诱因。病人在夜间空腹或饱食后突然发生上部剧痛，呈刀割样，并迅速波及全腹。有时可因胃内容沿右结肠旁沟下流而出现右下腹痛。可发生休克。出现腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹有压痛、反跳痛，尤以右上腹压痛明显。叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，立位X射线检查可见膈下有半月形的游离气体。 2)上消化道出血:多发生在胃小弯或十二指肠后壁，由于溃疡侵蚀大血管所致，出血量与被侵蚀血管的大小有关。主要表现为急性呕血和柏油样便，呕血前常有恶心，便血前突感便意。一般出血量5ml大便隐血试验即呈阳性，50ml以上可出现柏油样便，出血量超过400ml或出血速度快患者可出现面色苍白、口渴、头晕目眩、无力、心悸、脉速等血容量不足的表现，出血量超过800ml以上者可出现出血性休克，随后血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容下降。 3)幽门梗阻:主要由于溃疡愈合后形成的瘢痕挛缩的器质性狭窄合并幽门痉挛水肿。开始为不完全性梗阻，逐渐发展为完全性梗阻。病人临床表现主要是进食后上腹部饱满膨胀感，入晚尤甚，会出现暧气、恶心、反胃和呕吐现象。呕吐量大，呕吐物多为宿食，但有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。故病人常自行诱吐，体检见上腹隆起，可见胃型和胃蠕动波，手拍上腹可闻水振荡声。病人长期呕吐就会人出现营养不良、消瘦、贫血、脱水、电解质紊乱、呈低钾低氯性碱中毒表现。X射线钡餐检查可见胃扩大，张力减低，24h后仍有钡剂存留(4h内排空属排空正常)。 3.治疗原则 (1)外科手术适应证主要为 ?胃、十二指肠溃疡急性穿孔;?胃、十二指肠溃疡大出血;?胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻;?胃溃疡恶变;?内科治疗无效。 (2)手术方式 1)胃大部切除术:切除范围包括胃远侧2/3,3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部。根据胃肠道的重建方式不同，分为两种: ?毕?式:胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。此法操作简单，术后并发症少。多用于胃溃疡的治疗。 ?毕?式:胃大部切除后，缝闭十二指肠残端，将残胃与上段空肠吻合。此法操作较复 杂，术后并发症较毕?式多。尤适于十二指肠溃疡的治疗。 2)迷走神经切断术:主要用于治疗十二指肠溃疡，通过切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，阻断了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌，达到治愈十二指肠溃疡的目的。有3种类型:?迷走神经总干切断术;?选择性迷走神经切断术;?高选择性迷走神经切断术。 二、护理 1.主要护理诊断及预期目标 (1)疼痛 与胃、十二指肠溃疡及其并发症，或手术创伤有关。 预期目标:疼痛减轻、能够忍受，舒适感增加。 (2)营养失调 低于机体需要量，与溃疡本身影响消化吸收及疼痛引起摄入量减少有关。 预期目标:营养状况得到改善，体重增加，能耐授手术及术后恢复顺利。 (3)体液不足 与急性穿孔、大出血、幽门梗阻等引起的失血、失液有关。 预期目标:维持体液平衡和充足血容量能耐受手术。 (4)焦虑 与溃疡反复发作、迁延不愈、有恶变可能或手术创伤大、术后并发症多等有关。 预期目标:焦虑减轻，舒适感增加。 (5)潜在并发症 出血、十二指肠残端破裂、吻合口梗阻、倾倒综合征等。 预期目标:及时发现相关症状，采取相应措施预防和处理。 (6)知识缺乏 缺乏术前配合及术后饮食、活动等方面知识。 预期目标:能叙述相关知识，主动合作，遵从指导。 2.护理措施 (1)术前准备 1)心理护理:消除紧张、焦虑情绪，说明手术方式及相关的注意事项，安慰病人，保持良好心理状态，增强病人对手术的了解及信心。 2)改善营养、调节饮食:给予高蛋白、高热量、高维生素及易消化无刺激性的饮食，少量多餐;营养较差者给与输液补充营养。术前一日进半流质饮食，术前晚灌肠以清洁肠道，术日晨置放胃管以吸净胃内容物。 3)拟行性迷走神经切断术的病人，术前应测定基础酸分泌量和最大酸分泌量，以鉴定手术后的效果。 4)严重并发病人护理 ?出血:平卧位、吸氧、暂禁食，补液、输血，并使用止血药物，保持血液通畅。每半小时测血压、脉搏、记录呕血量和便血量，观察神志情况以及每小时尿量。若经6,8h治疗，输血600,900ml，休克不见好转，表明出血仍在继续，应及时手术。 ?上消化道穿孔:术前应按急性腹膜炎护理。 ?幽门梗阻:补液纠正水电解质酸碱失衡。术前3天每晚用温盐水洗胃，解除痉挛，消除胃壁水肿及炎症。 (2)术后护理 1)一般护理 ?病情观察:定时测量血压、脉搏，观察呼吸、神志、皮肤颜色，切口敷料以及胃肠畅引液情况，并详细记录24h出入量。 ?胃肠减压:术后放置胃管3,4天，肠蠕动恢复后，可以拔除。 ?鼓励早期活动:麻醉清醒后给予半卧位，定时上床翻身，术后第二日协助病人下床活动，以促进肠蠕动恢复。 ?饮食:肠蠕动恢复，拔除胃管后当日可给少量饮水，每次60ml，1,2h一次。若无呕吐、腹胀等不适，次日可进半量流食，每次100ml，1,2h一次。拔管后第三日可进全量流食，每次200ml，4,5顿/天，应避免易产气食物，如牛奶、甜食。第四日可进半流食，3,7天后，若无不良反应可进普食。应注意选用易消化食物，忌生冷、油炸、浓茶、酒等刺激性食品。 2)胃大部切除术后并发症护理 ?术后胃出血:正常情况下，术后24h内可自胃管内吸出少量暗红色或咖啡色胃液，一般不超过100,300ml，量逐渐减少可自行停止。若术后短期内从胃管持续流出大量鲜血或有呕血及黑便，甚至发生失血性休克，可能存在吻合口出血。若发生在术后24h内，多因术中止血不彻底;若发生在术后4,6天，多为胃吻合口部分黏膜坏死脱落引起;如发生在术后10,12天，多为吻合口缝线处感染所致。多数出血病人可通过禁食、使用止血药物、输血、输液等措施，症状可得到控制，经药物治疗无效或出血量大于500ml/h时，则需手术再次止血。 ?十二指肠残端破裂:是毕?式手术死亡的主要原因，多见于瘢痕组织较多、难切除的十二指肠溃疡。多发生在术后1,2天或1周左右，表现为右上腹突发剧痛、局部明显压痛和腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状和体症。应立即手术处理，在十二指肠破裂处置管持续腹压引流，术后应加强全身支持治疗，积极纠正水电解质紊乱，控制感染，有条件者应用完全胃肠外营养。 ?胃肠吻合口破裂或瘘:少见，常发生于术后3,5天。多由于缝合不当，吻合口张力过大，或发生于术后7,10天，因低蛋白血症、组织水肿等使组织愈合不良。常引起急性腹膜炎，应立即手术修补或引流。一般于数周后吻合口瘘能自行愈合，若经久不愈，予与再次手术。 ?术后梗阻:多发生于毕?式手术，按梗阻部位分为吻合口梗阻、输入段梗阻及输出段梗阻。 吻合口梗阻:多因吻合口过小、吻合时胃肠壁翻入过多、水肿、炎症术后粘连，或胃无张力引起。术后5,7天开始进食时出现腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内的容物，经禁食、胃肠减压、洗胃、补液等治疗可望症状缓解消失，若3,4周后仍不缓解常需再次手术。 输入段梗阻:多因近侧空肠在吻合处形成锐角或输入袢过长曲折引起，造成近侧空腔内有胆汁、胰液和肠液潴留，肠腔胀大。若为完全性梗阻，表现为上部突发剧烈疼痛，频繁呕吐量少不含胆汁，上腹有明显触痛。应及早手术解除梗阻。若为不完全性梗阻，可表现为进食后30分钟左右，呕吐大量胆汁，吐后症状消失;也可表现为进食后即吐，呕吐物为食物和胆汁。通常先行对症支持治疗，若症状不能在数周内缓解，应行手术治疗。 输出段梗阻:多因粘连、结肠压迫所致。多在进食后上腹胀痛，恶心、呕吐，呕吐物含食物及胆汁。若症状减轻，可行保守治疗。如梗阻不能解除，需再行手术治疗。 ?倾倒综合征:多见于毕?手术后，主要是由于胃大部切除术后丧失了幽门括约肌控制，食物排空过快，特别是高渗食物在短时间内进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血量骤然减低，同时由于肠腔突然膨胀，腹腔神经丛受到刺激。表现为进食后，尤其是进加糖的流食或半流食后10,20min，可表现出两大临床症状;其一为为肠道反应，如上腹胀满，、恶心、呕吐、肠鸣和腹泻等;其一为神经循环症状，如心慌、大汗、头晕、乏力、面色苍白，甚至虚脱，平卧数分钟后可好转。处理主要通过调理饮食，使病人逐步适应而改善症状。术后早期宜少多餐，多进蛋白、脂肪类食物，控制甜食，限制液体食物，餐后平卧10,20分钟，进食时不要喝水。多数病人半年至一年内可逐渐好转而自愈。及少数病人长期不缓解，需行手术治疗，将毕?式手术改为毕?式手术或做Roux-Y空腔式吻合。 3)出院指导:?保持心情舒畅，注意劳逸结合，避免重体力劳动3个月;?少食量多餐，进食规律，注意饮食结构，术后早期不宜进过甜食物，餐后宜平卧片刻。食物应易消化，不宜选择刺激性食物;?对吸烟病人劝其戒烟。 急性腹膜炎与腹部损伤的护理 【急性腹膜炎】 一、解剖生理概要 腹膜是一层很薄的浆膜，分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分。壁层腹膜附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面;脏层腹膜覆盖于内脏表面，形成网膜、系膜和韧带。腹膜腔(通称腹腔)是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在间隙。男性是封闭的，而女性腹腔则经输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹膜腔是人体最大的体腔。腹膜具有:?润滑作用，在正常情况下，腹腔分泌少量液体润滑腹腔和减少脏器间的摩擦。?吸收和渗出作用，腹膜是双向的半透性膜，水电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜吸收力很强，它能吸收腹腔内的渗液、血液、空气和毒素等，在严重腹膜炎时可因腹膜吸收大量毒素，而引起感染性休克。腹上部腹膜吸收能力较下部强，故腹部炎症和手术后病人多取半卧位，以减轻腹膜对有害物质的吸收。此外，腹膜还能渗出液体、电解质和尿素。?防御作用，正常 情况下，腹膜向腹腔渗出少量浆液，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。在急性炎症时，腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。其中的巨噬细菌能吞噬细菌、消除异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，产生粘连，一方面将炎症局限、阻止感染扩散;另一方面因此而造成腹内广泛的纤维性粘连，也可引起肠梗阻。同时，由于体液的大量渗出，可引起水、电解质平衡失调。?修复和再生作用，渗出液中的纤维沉积在病变周围也可修复受损组织，促进伤口愈合。 壁层腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神经)支配，痛觉敏感，定位准确。腹前的壁层腹膜在炎症时，可引起局部疼痛和反射性腹肌紧张，出现腹膜刺激征。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经反射可引起肩部反射痛和打嗝。脏层腹膜受自主神经支配，痛觉定位差，但对牵拉、膨胀、压迫等刺激较为敏感，常为钝痛而定位差。 二、疾病概要 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染或受化学、物理损伤等因素刺激而引起。腹膜炎按累及范围可分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎，按临床经过可分为急性腹膜炎和慢性腹膜炎。急性腹膜炎按发病机制又可分为原发和继发两种。 1.病因 (1)原发性腹膜炎:又称自发性腹膜炎，较少见。腹腔内无原发病灶，多是经血行或淋巴道传播，女性生殖道的上行性感染或腹膜扩散途径进入腹腔引起。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。以婴儿和儿童多见，在机体抵抗力低下时，如肾病、猩红热或营养不良等情况，并发上呼吸道感染后发病。成人肝硬化并发腹水也可引起。 (2)继发性腹膜炎:是临床上常见的腹膜炎。腹腔内脏器破裂、穿孔，如肝、脾、胃肠道破裂，胃十二指肠溃疡穿孔，肠穿孔，急性兰尾炎穿孔等;急性炎症，如急性兰尾炎、胆囊炎、胰腺炎等;肠管坏死，如绞窄性肠梗阻肠坏死;腹部手术造成腹腔感染;女性生殖器宫炎症或感染等。病原菌以大肠杆菌最多见，其次为厌氧类杆菌、变形杆菌、链球菌等，常为混合感染，毒性剧烈。 2.病理生理 腹膜受细菌感染，胃肠内容物，血液或尿液的刺激后，立即发生充血、水肿，接着产生大量清晰的渗出液，以稀释腹腔毒素，井出现大量巨噬细胞、中性粒细胞、坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出胶逐渐混浊变成脓液。 腹膜的大量渗出，可引起脱水及电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血;高热、呕吐，肠管麻痹时肠腔内大量积液使血容量明显减少;同时腹膜吸收大量毒素，从而导致严重休克。高度扩张的肠管，迫使膈肌上升，影响心肺功能，加重了组织缺O和休克。 2 腹膜炎形成后，因病人年龄、抵抗力、细菌数量、性质、污染时间的不同，可产生不同后果。年轻体壮，抗病能力强者，可使细菌毒力减弱，使病变局限、逐渐吸收或消散而痊愈，但可遗留粘连，从而导致机械性肠梗阻。如局限的渗出液不能完全被吸收，则可形成局限性脓肿。若病人年老体弱，细菌毒力强，病变严重或治疗不当，感染可迅速扩散并加重。 3.疾病评估 (1)临床表现 1)腹痛:是最主要的临床表现。一般为持续、剧烈、疼痛，难以忍受。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人常屈侧卧，不愿活动。疼痛多由原发病灶开始，随炎症扩散而延及全腹。 2)恶心、呕吐:是早期常见症状。腹膜受到刺激后，可引起反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时，呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至粪样肠内容物。 )体温、脉搏:开始时正常，以后因毒素吸收，体温逐渐升高，脉搏逐渐加快。年老 3 体弱病人体温可不升高，脉搏多加快;如果脉搏加快而体温下降，常提醒病情恶化。 4)感染中毒症状:病人常有高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干等症状。病情进一步发展，可出现皮肤干燥、眼窝凹陷、面色苍白、虚弱、四肢发冷、呼吸急促、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降，表示有严重脱水、代谢性酸中毒及休克。 5)腹部体征:明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的重要指标。麻痹性肠梗阻时全腹膨隆。腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张合称腹膜刺激征，尤以原发病灶所在部位最为明显。全腹压病和反跳痛始终存在，腹肌紧张程度随病因与机体状态不同而不等。胃肠或胆囊穿孔因胃酸及胆汁的强烈化学性刺激可引起强烈的腹肌紧张和板状。年老体弱或幼儿腹肌紧张不明显，易被忽视。胃肠胀气时腹部叩诊呈鼓音。胃肠道穿孔时肝浊音界缩小或消失。当腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。直肠指诊:如果直肠前窝饱满及触痛表示盆腔已发生感染或盆腔脓肿。 (2)辅助检查 1)实验室检查:白细胞计数和中性粒细胞比例增多，或有中毒颗粒。 2)X线:小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象;胃肠或胆囊穿孔时多数可见膈下游离气体。 3)B超:可显示腹内有积液，有助于原发病的诊断。 4)诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗:腹腔穿刺可判断原发病变，明确病因，如胃十二指肠溃疡穿孔时穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有时可抽出食物残渣;急性阑尾炎穿孔时穿刺液呈稀脓性，略带臭味;绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液、臭气重。急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高。如果腹腔穿刺抽出不凝固血液，说明有腹腔内实质脏器损伤。腹腔内液体少于100ml时，腹腔穿刺往往抽不出液体，注入一定量的生理盐水后再进行抽液检查。 4.治疗原则 包括消除原发病因，改善全身状况，促进腹腔炎症尽早局限、吸收、消散。 (1)非手术治疗:对病情较轻或病程较长超过24小时，腹部体征减弱或有减轻趋势，全身状况良好时可采用此疗法。也可作为手术前准备，具体措施包括半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20?体位;禁食、胃肠减压;输液、输血、应用抗生素;止痛、镇定、吸氧等。 (2)手术治疗:对病情严重或经短时间非手术治疗无效者。继发性腹膜炎绝大多数需手术治疗。包括处理原发病灶，如阑尾切除，溃疡病穿孔修补或胃大部切除、肠坏死切除等;清理腹腔，吸净腹腔内脓液，渗液，清除食物残渣等;充分引流，常用引流物有硅管、橡胶管或双腔管、烟卷引流条等。 三、护理 1.主要护理诊断及预期目标 1)疼痛:与腹膜炎症刺激或腹部手术有关。 预期目标:减轻疼痛，舒适感增加，伤口疼痛缓解。 2)体液不足:与体液丢失过多(如呕吐、胃肠减压、腹膜广泛渗出、发热等)有关。 预期目标:液体得到充分补充。 3)营养失调:低于机体需要量，与禁食及机体消耗过多有关。 预期目标:全身营养状况及时得到改善。 4)体温过高:与腹腔感染有关。 预期目标:体温逐渐接近正常。 5)潜在并发症:感染性休克、盆腔脓肿、膈下脓肿、粘连性肠梗阻等。 预期目标:并发症可及时发现及时处理。 6)低效型呼吸型态:与腹胀、腹痛有关。 预期目标:维持正常呼吸。 2.护理措施 (1)一般护理 1)禁食、持续胃肠减压。 2)半卧位:无休克病人直取半卧位，有利于腹内渗出液积聚盆腔，减轻中毒症状，并利于炎症局限及引流;有利于呼吸和循环。卧床期间要鼓励病人经常活动下肢，以防止下肢静脉血栓;协助病人翻身，防止褥疮。 3)静脉输液:纠正水电解质及酸碱平衡失调，必要时输血、白蛋白等。 4)应用抗生素:控制感染等。 5)镇定、止痛、给氧:对症处理，减轻病人痛苦。但在诊断不明时禁用镇痛剂，以免掩盖病情，延误治疗。 6)病情观察:定时测体温、脉搏、呼吸、血压，必要时应监测中心静脉压及血气分析数值等。准确记录24小时出入量。注意观察腹痛、腹胀情况。 (2)手术前后护理 1)术前准备:除一般护理外，按腹部手术前常规准备 2)术后护理: ?卧位:血压平稳后取半卧位; ?继续禁食、胃肠减压:肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管; ?输液与营养:继续补充水、电解质、维生素及蛋白质，同时继续抗感染，饮食情况要根据病情、手术性质而定; ?腹腔引流护理:妥善固定，保持通畅，观察伤口及腹部症状体征，引流液颜色及数量。如为烟卷引流则应保持敷料干燥，每日换药时应同方向转动烟卷，并拔除少许，用别针固定，以防滑入腹腔; ?严密观察病情变化:同一般护理; ?做好伤口护理:防止感染和裂开，及时止痛; ?早期活动:以促进术后恢复，防止粘连性肠梗阻。 肠疾病病人的护理 急性阑尾炎 阑尾炎是外科最常见的急腹症，多发于青年人。 一、解剖生理概要 阑尾为一管状器官，远端为盲肠，近端开口于直肠，位于回盲肠袢2,3cm处。阑尾系膜由两层腹膜组成，是腹腔后壁的腹膜向前反折，并包饶阑尾的一个三角形皱壁，内含有血管、淋巴管和神经。 阑尾的体表投影一般在麦氏点(右髂前上棘于脐连线的中外1/3交界处)。由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，因此阑尾的位置也随盲肠位置而变异。阑尾一般位于右下腹，也可高到肝下方，低至盆腔底，甚至超过中线到左侧。 阑尾的血液供应来自阑尾动脉，它是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支，是一无侧支循环的终末动脉。因此当血运障碍时极易导致阑尾坏死。阑尾的静脉与阑尾的动脉伴行，最终回流至门静脉，进入肝脏。因此当阑尾出现炎症时，细菌栓子脱落，可通过回肠静脉、肠系膜上静脉而引起门静脉炎和肝脓肿。 阑尾的神经，由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经丛传入，当阑尾急性炎症发病初期，上传的信息进入脊髓第10胸节时，可伴有第10脊神经所分布的脐周牵涉痛，属内脏性疼痛。 阑尾是一个淋巴器官，参与机体免疫，但随着年龄的增长，功能逐渐减低，甚至消失。因此成人切除阑尾后无损于机体的免疫功能。 二、疾病概要 1.病因病理 (1)病因 1)阑尾管腔梗阻:是阑尾炎最主要的发病原因。阑尾管腔细长、开口较小，含有丰富的淋巴组织，食物残渣、粪石、蛔虫、肿瘤等异物进入阑尾肠腔时，更易造成管腔梗阻。梗阻后阑尾黏膜分泌粘液，不能自行排出，管腔内压力不断增高，发生血运循环障碍，加重阑尾炎症。 2)细菌侵入:阑尾腔内存有大量的大肠杆菌和厌氧菌，阑尾腔发生梗阻后，黏膜受损，细菌借此侵入管壁，加剧感染。 3)胃肠道疾病的影响:如急性肠炎，血吸虫病等，可导致胃肠功能紊乱，引起阑尾管壁的肌肉、血管痉挛，血运循环发生障碍，引起炎症。 (2)病理分型:根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为4种病理类型。 1)急性单纯性阑尾炎:病变早期，炎症仅局限与黏膜、黏膜下层。阑尾外观，轻度肿胀，黏膜充血，少量纤维素渗出。 2)急性化脓性阑尾炎:炎症加重，炎症侵犯全层。阑尾肿胀明显，黏膜高度充血，表面有脓性渗出物附着，腔内积脓。 3)坏疽性及穿孔性阑尾炎:炎症进一步加重，阑尾管壁坏死或部分坏死。如管腔梗阻合并管壁坏死，约2/3的病例可于阑尾根部或近端发生穿孔，并引起腹膜炎。阑尾外观呈紫色，可伴有穿孔。 4)阑尾周围脓肿:急性阑尾炎化脓坏疽时，发炎的阑尾可被转移至右下腹的大网膜包裹，并形成粘连，形成阑尾周围脓肿或出现炎性肿块。 急性阑尾炎的转归，取决于机体的抵抗力和治疗是否及时。可有以下3种转归: 1)炎症消退:部分单纯性阑尾炎经及时的药物治疗，炎症可消退，大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。 2)炎症局限化:化脓、坏疽或穿孔阑尾炎，大网膜下行将阑尾包绕，形成包块或出现黏液肿块。 3)炎症扩散:阑尾炎症重，未能及时地手术切除，又未能被大网膜及时包绕，炎症扩散形成弥漫性腹膜炎，化脓性门静脉炎，肝脓肿甚至感染中毒性休克。 2.疾病评估 (1)临床表现 1)症状 ?腹痛:多开始于上腹部或脐周，为阵发性疼痛，位置不固定，数小时或10余小时疼痛转移至右下腹，为持续性疼痛伴阵发性加剧，位置固定。这种转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的典型症状。主要由于炎症初期，仅及阑尾黏膜或黏膜下层，引起内脏神经反射性疼痛。随着病情的发展，炎症侵及浆膜层和壁层腹膜，壁层腹膜受体神经支配，故痛觉敏感，定位明显，疼痛固定于右下腹。 不同病理分型的阑尾炎腹痛程度也有区别。单纯性阑尾炎的腹痛程度较轻，化脓性及坏疽性阑尾炎的腹痛程度较重。当阑尾穿孔时，腹痛可减轻，因阑尾管腔压力骤减，但随着腹膜炎的出现，腹痛可继续加重。 ?胃肠道症状:早期可有恶心、呕吐，食欲减低，部分病人可发生腹泻或便秘。晚期便秘，多是由于腹膜炎导致麻痹性肠梗阻。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，可引起里 急后重和排尿疼痛。 ?全身症状:早期体温正常或稍高，坏疽性阑尾炎或穿孔引起腹膜炎时体温可超过39度。同时伴有口渴、脉快等全身中毒等症状。如出现畏寒、高热、黄疸应考虑发生了门静脉炎。 2)体征 ?右下腹压痛:是急性阑尾炎最重要的体征。常见压痛部位在麦氏点。当炎症扩散至阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最明显。 ?局部的反跳痛和肌紧张:此乃壁层腹膜受到刺激时的一种防御性反应，提示阑尾可能已化脓、坏死或即将穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖等病人，此征象可能不明显。 3)辅助检查 ?结肠充气试验:用一手压住左下腹降结肠，再用另手压迫近侧结肠部，驱使结肠内积气转向盲肠和阑尾部位，引起右下腹部痛感者为阳性。 ?腰大肌试验:左侧卧位后使右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或后位靠近腰大肌。 ?闭孔内肌试验:仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90度并内旋，引起右下腹部痛感者为阳性。 ?直肠指诊:当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，在直肠前方有触痛者为阳性。如有盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。 3.治疗原则 急性阑尾炎诊断明确后应尽早手术治疗，可防止并发症的发生，另外阑尾尚处于管腔梗阻或仅有充血或水肿时，易于手术操作。但急性阑尾炎单纯型，早期也可考虑先保守治疗，给予输液、抗炎等非手术措施。如果经过短期治疗，腹痛不见好转，体温不断升高，提示病情加重，可能病情已发展为化脓性或坏疽性阑尾炎，必须接受手术治疗。但对于阑尾周围脓肿者，暂不宜手术治疗。此时，需输液、抗炎治疗，3个月后，待肿块消失，再行阑尾切除术。 三、护理 1.护理诊断,问题及预期目标 (1)疼痛 术前与阑尾炎症有关;术后与手术创伤有关。 预期目标:病人主诉疼痛减轻。 (2)体温过高与阑尾发生化脓性感染有关。 预期目标:病人的体温在应用降温措施后，逐步下降。 (3)潜在并发症 术前可出现急性腹膜炎，感染性休克，腹腔脓肿，门静脉炎等。 术后可出现切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等。 预期目标:护士能够及时发现病情变化，与医生共同采取措施进行预防和处理。 2.护理措施 (1)非手术治疗的护理 1)卧位:给予半卧位 2)饮食和输液:病情轻者，可进流质饮食，重症病人须禁食，禁食期间静脉补液，防止水、电解质失衡。 3)控制感染:遵医嘱应用抗生素。 4)密切观察病情变化:注意观察病人的生命体征、精神状态、腹部的症状及实验室检查(包括白细胞计数、中性粒细胞比例及电解质等)，综合判定病人病情程度。必要时，考虑急诊手术。 (2)手术后护理 1)体位:手术后回病房，应根据不同的麻醉安置不同的体位，待血压、脉搏平稳后给予半卧位。 )饮食:轻症患者术后当日禁食，禁食期间静脉补液，并应用抗生素控制感染。术后 2 1日，进流食，术后第2天半流食，术后3,4天可进普食。重症患者须禁食，待肛门排气，肠蠕动恢复后，进流食。 3)早期活动:阑尾炎术后者鼓励早期活动，以防肠粘连，轻症患者手术后当天即可活动，重症患者也要在床上多做翻身运动，待病情稳定后，及早下床活动。 4)术后并发症的观察及护理 ?切口感染:是术后最常见的并发症，阑尾穿孔者，切口感染发生率要高于未穿孔者。多因手术时污染切口、存留血肿和异物所致。表现为术后2,3天体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红、肿、热、痛或波动感，可局部热敷、理疗，形成脓肿者，应剪去缝线，充分引流。 ?腹腔内出血:因阑尾系膜结扎线脱落所致。常发生在术后24小时内。表现为腹痛、腹胀、面色苍白、血压下降、脉搏细数，放置引流管者，可有血性液体自引流管流出。 ?腹腔脓肿:常见部位有盆腔、膈下、肠间隙等处。常发生于术后5,7天，临床表现为体温升高或下降后反复升高，伴有腹痛、腹胀、腹部包块及直肠膀胱刺激症状。以化脓性或坏疽性阑尾炎术后者为多见。 ?粪瘘:原因较多，如结扎线脱落，术中误伤盲肠等。一般经非手术治疗后瘘可以闭合自愈。经久不愈时，可考虑手术。 ?粘连性肠梗阻:因手术损伤、阑尾浆膜炎症影响等因素。多数病人经非手术治疗可以治愈。 四、特殊类型的阑尾炎 1.小儿急性阑尾炎 临床特点是病情发展快且重，早期即可出现高热、呕吐等胃肠道症状，无典型的转移性右下腹痛，穿孔率、并发症和死亡率均高。 小儿在解剖、生理上有其自身的特点，小儿阑尾管壁薄，肠腔小，故一旦梗阻，极易形 成坏疽穿孔。同时大网膜发育不全，穿孔后炎症不易局限，易形成弥漫性腹膜炎。同时绝大多数患儿不能清楚地表达病史，也不配合体格检查，因此诊断上较成人困难。 小儿急性阑尾炎一经诊断，须及时手术。 2.妊娠期急性阑尾炎 临床特点是妊娠期子宫增大，盲肠和阑尾的位置随之改变，压痛部位随之上移。大网膜也被增大的子宫向一侧推，穿孔后炎症不易形成局限化。腹腔炎症刺激子宫收缩，易诱发流产或早产，威胁母子安全。 因此，妊娠期阑尾炎一经诊断，早期手术切除阑尾。 3.老年人急性阑尾炎 临床特点:老年人对疼痛大多反映迟钝，防御功能减退，主诉不强烈，临床表现轻而病理改变重，易延误诊断和治疗，穿孔及其他并发症发病率相应提高。同时，老年人常伴有心血管病、糖尿病等，使病情复杂严重。 因此，老年人急性阑尾炎一经诊断，及时手术切除阑尾，并注意处理伴发的内科疾病。 肠梗阻 任何原因引起的肠腔内容物通过障碍，即为肠梗阻。是外科常见的急腹症之一。它可以引起肠管本身的改变，也可引起全身的生理性紊乱。随着对疾病认识的不断提高，治疗效果有很大改进，但病情严重的绞窄性肠梗阻，依然会危及病人的生命安全，因此积极的治疗和精心的护理非常重要。 一、解剖生理概要 1.小肠解剖及生理 小肠是指胃幽门至盲肠之间的一段肠管，分为十二指肠，空肠和回肠3部分，成人正常全长3,5m，但存有个体差异。十二指肠和空肠交界处位于横结肠系膜根部，第二腰椎的左侧，为十二指肠空肠悬韧带(Treitz韧带)所固定。空肠和回肠全部位于腹腔内，仅通过小肠系膜附着于腹后壁。小肠肠壁分为浆膜、肌层、黏膜下层、黏膜等4层。 小肠的血液供应来自肠系膜上动脉。小肠的静脉分布与动脉相似，最后汇集成肠系膜上静脉，与脾静脉汇合成门静脉干。 小肠是食物消化和吸收的主要部位，小肠黏膜分泌含有许多酶的碱性肠液。男性成人的这些内源性物质的液体量估计8000毫升,日，因此，在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘时，可引起严重的营养障碍和水、电解质失调。 2.结肠解剖及生理 结肠分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠下接直肠。升结肠与横结肠的交界处称为肝曲，横结肠与降结肠的交界处成为脾曲。 右半结肠由肠系膜上动脉所供应，左半结肠由肠系膜下动脉应供应，静脉与动脉相似，分别由肠系膜上静脉与肠系膜下静脉而汇合入门静脉。 结肠的主要生理功能是吸收水分、葡萄糖，无机盐，部分胆汁，储存、排泄粪便同时结肠可分泌碱性黏液，以润滑黏膜。 3.直肠、肛管解剖及生理 直肠 直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下连肛管，长约12,15cm。直肠两端狭窄，中间扩大成为直肠壶腹。 直肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层、黏膜层。 二、疾病概要 1.病因和分类 按照梗阻发生的机制可分为以下3类。 1)机械性肠梗阻最为常见，是指各种因素引起的肠腔狭小，而导致的肠内容物通过 ( 障碍。原因可分为以下3种。 1)肠腔堵塞:如寄生虫、粪石、异物等。 2)肠管受压:如粘连性压迫、肠管扭转、嵌顿疝等。 3)肠壁病变:如先天性胆道闭塞、炎症性狭窄、肿瘤等。 (2)动力性肠梗阻 较机械性肠梗阻少见。由于神经反射和毒素刺激，引起肠壁功能紊乱，但无器质性肠管病变。可分为以下两种。 1)麻痹性肠梗阻:见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜和血肿和感染等。 2)痉挛性肠梗阻:见于慢性铅中毒和肠道内功能紊乱等。 (3)血运性肠梗阻 较少见。由肠系膜管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍而继发肠麻痹，肠内容物通过障碍。 根据血运有无障碍可分为以下两类。 (1)单纯性肠梗阻 肠内容物通过受阻，但肠壁的血运障碍。 (2)绞窄性肠梗阻 肠内容物通过受阻，同时伴有肠壁的血运无障碍。容易导致肠壁坏死、穿孔、急性腹膜炎、休克等一系列全身性严重症状。 根据梗阻发生部位的高低可分为以下两类。 (1)高位性小肠梗阻 如空肠上段。 (2)低位性小肠梗阻 如回肠末端和结肠。 根据梗阻的程度可分为以下两类。 (1)完全性肠梗阻 肠内容物完全不能通过。 (2)部分性肠梗阻 肠内容物部分尚能通过。 根据梗阻病情的缓急可分为以下两类。 (1)急性肠梗阻。 (2)慢性肠梗阻。 上述各类梗阻在病情变化过程中，在一定条件下是可以相互转化的。 2.病理生理 (1)肠管病理生理变化 1)肠蠕动增强:单纯性机械性肠梗阻时，梗阻以上的肠蠕动增强，以克服肠内容物通 过障碍。 2)肠管膨胀:肠腔内积气、积液所致。梗阻部位越低，时间越长，肠膨胀越明显。 3)肠壁血运循环障碍:由于肠管膨胀，肠壁变薄，肠腔内压力不断增高而形成。主要表现为肠壁毛细小血管瘀血，肠壁充血、水肿且呈暗红色。组织缺氧，毛细血管通透性增大，大量液体渗入肠腔和腹腔，体液丢失。随着血运障碍的发展，动脉血运也受阻，形成血栓，肠管缺血、坏死和穿孔。 2)全身病理生理变化 ( 1)体液丢失与电解质紊乱:是肠梗阻很重要的病理生理变化。胃肠道每日分泌的8000ml消化液，绝大多数需要在肠道再吸收。肠梗阻病人不能进食伴有呕吐频繁，丢失大量的消化液，造成严重的脱水，有效循环血量不足，血液浓缩，可出现酸碱平衡紊乱。根据梗阻发生的部位不同及病情进展的速度不一，代谢紊乱的性质也有所差别。 2)感染和中毒:梗阻造成肠腔内细菌增多并不断繁殖，肠壁通透性增大，肠内细菌进入腹腔，引起腹膜炎、毒血症或败血症，甚至感染中毒性休克。 3)呼吸循环障碍:肠管膨胀，腹腔内压力不断增高，膈肌上移，肺内气体交换受损，同时防碍下腔静脉血液回流，导致呼吸、循环功能障碍。 3.疾病评估 (1)临床表现 肠梗阻由于其发生的部位、原因、程度、进展的速度不同，可有不同的临床表现，但腹痛、腹胀、呕吐。排气排便停止为其4大共同症状。 1)症状 ?腹痛;机械肠梗阻由于梗阻以上部位的强烈蠕动，腹痛特点为阵发性绞痛，时轻时重。腹痛发作时可见胃肠型和蠕动波。听诊为连续高亢的肠鸣音和气过水音或金属音。绞窄性肠梗阻的腹痛发作时间频繁，缓解时间缩短，腹痛呈持续性伴阵发性加剧。麻痹性肠梗阻腹痛多不明显，呈持续性胀痛，肠鸣音减弱或消失。 ?呕吐:早期为反射性呕吐为胃内容物。此后。呕吐随梗阻部位的高低而有所不同，高位性肠梗阻呕吐出现早，且频繁，主要为胃及十二指肠内容物。低位性肠梗阻呕吐症状出现晚，呕吐物常伴有粪臭物。呕吐物若呈褐色或血性，提示肠管有血运障碍。麻痹性肠梗阻呕吐多为溢出性。 ?腹胀:一般梗阻发生一段时间后出现腹胀的症状，其腹胀程度和梗阻部位有一定的关系。高位性小肠梗阻，腹胀不明显，但可见胃型和蠕动波;低位性肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹。 ?停止肛门排气排便:完全性肠梗阻肛门常无排气及排便。但梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，梗阻以下的肠内尚存的气体或粪便仍可排出，但不可因此而否定肠梗阻的存在。绞窄性肠梗阻，可排出黏液性血便。 2)体征:单纯性肠梗阻早期多无明显全身情况的改变，梗阻晚期或绞窄性肠梗阻可出 现口唇干燥、眼窝凹陷，皮肤弹性减低。少尿或无尿等明显脱水症。一般情况下，晚期患者都会伴有脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发冷等中毒和休克症状。 腹部体征:视诊，可见肠形和蠕动波，触诊，可有轻度压痛，绞窄性肠梗阻压痛明显，有腹膜刺激征;叩诊，绞窄性肠梗阻可有移动性浊音;听诊，机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。 3)辅助检查 ?实验室检查:单纯性肠梗阻早期变化不明显，晚期肠梗阻可出现白细胞增高，水、电解质紊乱及酸碱失衡现象。 ?X射线检查:立腹平片可见肠管扩张、积气及多个液平面。 4.治疗原则 主要是矫正因梗阻所致的全身生理紊乱和解除梗阻。 (1)基础治疗 1)禁食。 2)胃肠减压:是治疗肠梗阻的主要方法之一。通过有效吸引，将胃肠内容物吸出，减轻肠道压力，改善肠壁血运循环，减少肠腔对细菌毒素的吸收，从而改善局部和全身的症状。 3)纠正水、电解质的失衡:无论是手术治疗还是非手术治疗，纠正水、电解质的失衡均为治疗肠梗阻最重要的措施。 4)防治感染和中毒。 5)其他:对症治疗。 (2)解除梗阻:可分为手术治疗和非手术治疗两大类 三、常见类型的肠梗阻 1.粘连性肠梗阻 是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，较为常见。以小肠梗阻为多见，少数为结肠梗阻。粘连广泛所致的肠梗阻多为单纯性不完全梗阻，局限性黏连形成的压迫常可引起完全性和绞窄性肠梗阻。梗阻主要是由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物所致。多数病人有腹部手术、损伤及腹膜炎病史。因此，治疗粘连性肠梗阻多采用非手术治疗，对于非手术治疗不见好转，或疑有绞窄者则应及时考虑手术治疗。 2.肠扭转 是一段肠管以其系膜跟基处为中心旋转而造成的闭袢型肠梗阻。由于肠系膜血管受压，极易形成绞窄性肠梗阻。根据其发生部位不同，临床症状也有所不主要分为:?小肠扭转。以青壮年为多见，常发生于饱餐后剧烈运动时。表现为突然发生的脐局剧烈绞痛，呈持续性伴阵发性加剧;?乙状结肠扭转。以老年人为多见，常伴有习惯性便秘。症状表现为，突发的左下腹绞痛伴明显的腹胀，呕吐较轻。 肠扭转常可在短时间内发生肠绞窄、坏死，因此一经诊断应及时手术。 3.肠套叠 一段肠管套入其他相连的肠管腔内称为肠套叠。其发生与肠管的解剖特点、病理因素以及肠功能失调、蠕动异常有关。以回结肠型(回肠套入结肠)最多见。 肠套叠多见于婴幼儿，80,是在2岁以内。其3大典型症状为腹痛、血便和腹部肿块。 腹痛常突然发生，呈阵发性，患儿可表现为阵发性哭闹，伴有呕吐及果酱样血便。触诊可于右上腹扪及腊肠形肿物。右下腹扪诊有空虚感。X射线空气或钡剂灌肠检查，可见空气和钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口状”或“弹簧状”阴影。 早期肠套叠可试行空气灌肠复位，疗效可达90,以上，但如果复位不成功，或病期已超过48h，或怀疑有肠坏死或肠穿孔，应行手术治疗。 4.蛔虫性肠梗阻 是蛔虫聚集成团阻塞肠腔引起的一种单纯性机械性肠梗阻。以2,10岁儿童多见，驱虫不当常为本病的诱因。堵塞的部位常见于回肠，多为不完全性梗阻。主要表现是脐周阵发性腹痛和呕吐，腹胀不明显，腹部可扪及变形、变位的条索状肿块，并可随肛管收缩而变硬，肠鸣音可亢进或正常。少数病人可并发肠扭转或肠壁坏死，大量蛔虫进入腹腔可引起腹膜炎。 单纯性蛔虫堵塞多采用非手术治疗，如禁食、补液、针刺按摩等，疗效较好。同时可口服植物油，用量为儿童每周岁80,100ml，最大用量不超过1500ml。经非手术治疗无效，或并发肠扭转、腹膜炎者应行手术治疗。 四、护理 1.护理诊断,问题及预期目标 (1)疼痛 与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。 预期目标:病人自诉疼痛减轻。 (2)体液不足 与禁食、呕吐、第三间隙积液造成血容量不足有关。 预期目标:病人体液不足得到纠正和改善。 (3)潜在并发症 肠坏死。 预期目标:护理人员密切观察病情变化，能够早期发现异常并协助医师采取处理措施。 2.护理措施 (1)非手术疗法的护理。 1)饮食:肠梗阻者应禁食，待梗阻缓解后12小时方可进少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起肠胀气，48h后可试进伴流食。 2)胃肠减压:以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理。 3)解痉、止痛:单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。 4)液体疗法的护理:保证输液通畅，记录24h出、入液体量，观察水、电解质失衡纠正情况等。 5)防治感染和中毒:遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收，减轻中毒症状。 6)病情观察:严密观察病情变化，以及时发现绞窄性肠梗阻的体征。出现下列情况时应考虑到有绞窄性肠梗阻的可能，应及早采取手术治疗。 ?腹痛:发作急剧，起始即为持续性腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性腹痛。肠鸣 音可不亢进。 ?呕吐:早、剧烈而频繁。 ?腹胀:不对称，腹部有局限性隆起或触及压痛性包块(胀大的肠袢) 有明显的腹膜刺激症，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。 ? ?呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。 ?腹部X射线检查:见到孤立、固定的肠袢，且不受体位、时间的影响。 ?经积极的非手术治疗无效而症状无明显改善者。 (2)手术疗法的护理。 1)术前准备:除上述非手术护理措施外，按腹部外科常规术前准备。 2)术后护理。 ?卧位:回病房后根据麻醉给予适当的卧位，麻醉清醒后，血压、脉搏平稳给予半卧位。 ?饮食:禁食、胃肠减压，待肛门排气，肠蠕动恢复后方可从半量流质饮食逐步向普食过度。 ?活动:鼓励病人早期活动，以利于肠功能恢复，防止肠粘连。 ?防治感染:遵医嘱应用抗生素。 ?病情观察:观察生命体征、伤口敷料及引流情况，及时发现术后并发症。 (3)健康教育 1)注意饮食卫生:不食不洁净的食物，不暴饮暴食，多吃易消化的食物，进食后不做剧烈运动。 2)保持大便通畅:老年及肠功能不全者有便秘现象应及时给予缓污剂，必要时灌肠，促进排便。 3)有腹痛等不适，及时前来医院就诊。 大肠癌 一、结肠癌 结肠癌是胃肠道肿瘤中常见的恶性肿瘤。好发于41,51岁。以直肠、乙状结肠交界处最为多见，其次为盲肠、升结肠、降结肠、和横结肠。 1.病因 目前病因不是十分清楚，但与下列因素有关，如高脂肪、高蛋白饮食的摄入，食物中纤维素和维生素的缺乏;缺少适度的体力活动;遗传因素，约1/4的患者有癌肿家族史。目前家族性肠息肉病变，是已被公认为的癌前病变。结肠腺瘤、溃疡性结肠炎及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发病也有着密切的关系。 2.病理与分型 (1)根据肿瘤的大体形态分类 1)肿块型:呈菜花状，瘤体较大，肿瘤向肠腔内生长，向周围浸润少，恶性程度低，转移较晚，预后最好。好发于右侧结肠，特别是盲肠。 2)浸润型:肿瘤沿肠壁浸润，易引起肠腔梗阻和狭窄。转移较早，预后最差。好发于 左侧结肠，以乙状结肠或直肠交界处更为多见。 3)溃疡型:肿瘤向肠壁深层生长，并向周围浸润。早期可有溃疡，表面糜烂，易出血、感染和穿透肠壁。是结肠癌最常见的类型。转移较早，恶性程度高。 (2)根据显微镜下组织学分类 1)腺癌:最为多见。 2)黏液癌:预后较腺癌差。 3)未分化癌:预后最差。 3.主要转移途径 (1)淋巴转移 此为结肠癌最主要的扩散途径。首先到结肠壁和结肠旁淋巴结。再到肠系膜周围淋巴结和肠系膜血管跟部淋巴结。 (2)血行转移 以肝脏最为多见，癌细胞经肠系膜下静脉、门静脉可到达肝脏;其次可转移至肺、骨等。 (3)直接浸润 侵入邻近器官。如乙状结肠常侵犯膀胱、子宫输尿管等处;横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。 (4)种植转移 脱落的癌细胞可种植在腹膜或腹腔内其他器官。 4.疾病评估 (1)临床表现 1)排便习惯和粪便性质的改变:是结肠癌最早出现的症状。多表现为排便次数增加，腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液。 2)腹痛:也是早期症状之一，部位不确切，常为持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感。出现肠梗阻时腹痛加剧或为阵发性绞痛。 3)腹部包块:癌肿较大时常可于腹部触及肿块，大多形状不规则，表面不平，质硬。如为乙状结肠癌或横结肠癌，可有一定的活动度。 4)肠梗阻:一般属结肠癌的晚期症状，以慢性低位不全性肠梗阻征象最为多见表现为腹泻和便秘。左侧结肠肠腔较细，有时可以急性完全性肠梗阻为首先出现的症状。 5)全身症状:发热、乏力、消瘦、贫血等。晚期，可有肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等表现。 由于癌肿的病理分型和生长部位不同，左侧结肠癌和右侧结肠癌的临床表现有所区别。 左侧半结肠，由于肠腔较小，肠内容物为半固体或固体状，且以浸润性居多，易使肠腔狭窄，故主要是肠梗阻症状。表现为腹泻、便秘、便血等症状。 右半结肠，肠腔较大，肠内容物为液状，且以溃疡型和肿块型局多，易出血、溃烂、感染，故常以全身症状、贫血、消瘦、腹部肿块为主要表现。 (2)辅助检查 1)内镜检查:乙状结肠镜或纤维结肠镜，可了解病变所在位置、大小及范围还可在直 视下取组织作病理检查，是诊断结肠癌最有效、最可靠的方法。 2)X射线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查:可明确癌肿范围、了解结肠其他部位有无病变，是诊断结肠癌的主要方法之一。 3)大便潜血检查:可作为普查的初筛手段，对阳性者进行进一步检查，可帮助及时发现早期病变。 4)CEA(血清癌胚抗原)测定:对评估癌肿病人预后和复发有一定的帮助，阳性率可达60,，特异性不高。 5)B超和CT检查:可帮助了解腹部肿块、淋巴结肿大及肝内有无转移。 5.治疗原则 以手术为主，辅以化疗 (1)手术治疗 1)结肠癌根治性手术:切除范围包括癌肿所在肠袢及其两侧不少于10厘米的正常结肠和其相应的细膜及区域淋巴结。常见术式有以下4种。 ?右半结肠切除术:适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。 ?左半结肠切除术:适用于降结肠、结肠脾曲的癌肿。 ?横结肠切除术:适用于横结肠的癌肿。 ?乙状结肠切除术:适用于乙状结肠癌。要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。 2)姑息手术:适用于已有广泛转移，不能行根治术的晚期病例，可根据病人的全身情况和局部病变程度，选择性的行姑息性切除、短路手术或结肠造瘘术等。以缓解症状，延长生命。 (2)化学药物治疗 结肠癌根治术后辅助化学药物治疗，可控制体内潜在的血行转移，是综合治疗的一部分，也是无法行手术治疗或术后复发病人的主要治疗手段。常用化疗药物5-氟尿嘧啶(5-FU)，丝裂霉素(MMC)等。 二、直肠癌 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至尺状线之间的癌。是消化系统常见的恶性肿瘤，其发病率略高于结肠癌，于结肠癌相比约1.5:1;好发于直肠中下段，低位直肠癌所占比例约75,，可通过直肠指诊触及，早期治疗预后较好。发病年龄在多在40岁以上，近年来呈年轻化趋势。 1.病因 直肠癌的发病原因尚不十分明确，但与下列因素有关: (1)饮食因素及致癌物质的影响 高脂肪、高蛋白的饮食能使粪便中甲基胆葱物质增多，甲基胆葱物质可诱发直肠癌;饮食中纤维素含量的减少，使粪便通过肠道的速度减慢，致癌物质与肠黏膜接触时间增加，导致直肠癌发病机会增多。 (2)癌前病变 家族性多发性直肠腺瘤已被视为癌前期病变，若不治疗恶变率几乎达到100,。 (3)直肠慢性炎症刺激 溃疡性结肠炎、血吸虫病等可使黏膜反复破坏和修复而癌变。 (4)其他因素 如遗传因素、既往乳腺癌、结肠癌病史等。 2.病理分型 1)大体分型:可分为3类。 ( ?肿块型:又称菜花型癌。癌肿向肠腔内突出，浸润肠壁少，癌肿增大时表面可产生溃疡，预后较差。 溃疡型:多见，占50,，向肠壁深层生长，并向四周浸润，易出血，分化程度低， ? 较早转移。 ?狭窄型:少见，又称浸润性。癌肿沿肠壁蔓延浸润，易引起肠壁狭窄，转移早且预后差。 (2)组织学分类 ?腺癌:最为多见，约占75,85,。 ?缓液腺癌:约占10,20,，由分泌粘液的癌细胞构成，癌组织内有大量粘液为特征，恶性程度较高。 ?未分化癌:癌细胞较小，形态较一致，预后最差。 ?其他:鳞状细胞癌等。 (3)转移途径:主要有4种。 ?淋巴转移:是最主要的转移途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行转移现象很少见。 ?直接浸润:癌肿从黏膜下向肠管上下四周及肌层浸润，可侵入邻近脏器。 ?血行转移:癌肿侵入静脉后可沿门静脉转移至肝脏，其次可转移至肺、骨、肾等处。 ?种植转移:直肠癌种植转移的机会较小。 3.疾病评估 (1)临床表现 直肠癌早期无明显症状，随着癌肿破坏形成溃疡或感染时才出现症状。 1)直肠刺激症:便意频繁，排便习惯的改变，里急后重、排便不尽感、晚期可有下腹痛。 2)肠腔狭窄症状:随着癌肿的增大侵犯至肛管，出现大便变形、变细、腹痛、腹胀等肠梗阻征象。 3)癌肿破溃感染症状:大便表面带血及黏液，甚至脓血便。便血为直肠癌最常见的早期症状。 4)其他:指肠癌晚期侵入其他器官可出现相应症状。尿频、尿痛、骶尾部疼痛等。晚期可出现腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、恶病质等。 (2)辅助检查 1)直肠指诊:是诊断直肠癌最重要的方法。75,以上的低位直肠癌可在指诊时触及肿 块。因此，凡遇到病人有便血、大便习惯的改变、大便变形等症状，应行直肠指诊。 2)大便潜血检查:此方法可做为高危人群初筛手段。阳性者再行进一步检查。 3)内镜检查:不仅可在直视肉眼下作出诊断，而且可取活组织进行病理检查。 )钡剂灌肠检查:对直肠癌的诊断意义不大，但常用以排除结、直肠多发癌和息肉病。 4 5)其他:B超、CT、CEA等。 4.治疗原则 以手术为主，术后配合放、化疗及免疫疗法。 (1)手术治疗 分为根治性手术和姑息性手术，手术方式的选择可根据癌肿所在部位、大小、活动度细胞分化程度等因素综合判断。 1)根治性手术:有以下不同方式。 ?经腹会阴联合切除术(Miles)适用于肿瘤距肛缘7cm以下直肠癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和周围直径约5厘米的皮肤以及全部肛门括约肌。乙状结肠近端在左下腹做永久性人工肛门。 ?经腹直肠癌切除术(Dixon手术)适用于肿瘤距肛缘10cm以上的直肠癌。可保留足够的直肠和乙状结肠。手术损伤小，保留正常肛门，排便功能良好，但根治不彻底。 ?拉下式直肠癌切除术:适用于肿瘤距肛缘7,10cm的直肠癌。保留肛门，经肛门在齿状线上切断直肠，将乙状结肠从肛门拉下，固定于肛门。该方法虽保留了肛门，但术后控制排便效果不满意，手术彻底性差。 2)姑息手术:适用于已有广泛转移，无法根治的晚期病例，如结肠造瘘术等，解除梗阻。 (2)化疗 手术后配合化疗，可控制体内的血行转移，以提高疗效。对于无法接受手术治疗或术后复发的病人，化疗是主要手段。 (3)放疗 术前、术后均可行放射治疗。术前放疗，可提高手术疗效，减低病人术后复发率;术后放疗，可杀灭残留微小病灶。同时适用于晚期病人或术后复发者。 三、护理 1.护理诊断,问题和预期目标 (1)营养失调 低于机体需要量与肿瘤消耗等因素有关 预期目标:病人维持目前体重不再下降，营养状况逐步得到改善。 (2)知识缺乏 缺乏配合手术及术前肠道准备和术后自我护理造瘘等方面的知识。 预期目标:病人主诉了解配合手术及术前肠道准备和术后护理造口的知识。 (3)有感染的危险 与经腹直肠癌切除术后留置尿管时间较长有关 预期目标:留置尿管期间未发生泌尿系感染。 (4)自我形象紊乱 与经腹直肠癌切除术后，须永久留置人工肛门有关。 预期目标:病人在护理人员的指导下，能够面对疾病和现实，依从护理人员的指导，改 变不健康的生活方式。 (5)潜在并发症 出血、感染、吻合口瘘、吻合口梗阻等。 2.护理措施 1)术前准备 ( 1)心理护理:耐心倾听病人主诉，对须行永久性人工肛门造口术，病人不愿意面对和接受者，应积极解释此手术方式的必要性消除病人顾虑，促进病人接受和面对手术治疗。 )改善全身营养状况:术前尽量给病人提供高蛋白、高热量、丰富维生素、易于消化 2 和吸收的饮食。必要时可静脉补充氨基酸和葡萄糖。 3)肠道准备:对保证手术的成功有着重要的意义。 ?控制饮食:术前3天进半流，减少粪便产生，保持肠道清洁。 ?口服肠道抑菌药:术前3天口服肠道不易吸收的抗菌药，如红霉素、甲硝唑等。并同时补充维生素K，因为肠道菌群被抑制，维生素K的吸收受到影响。 ?清洁肠道:术前2,3天，每晚口服番泄叶10g开水冲泡饮用，或口服液体石蜡30ml或50,硫酸镁30ml，每日3次。术前晚及术日晨行清洁灌肠。也可采用全肠道灌洗法，达到清洁肠道的目的。但后者对年老体弱，心、肾等重要脏器功能障碍和肠梗阻者，不宜选用。 4)术晨:留置胃管、尿管，并妥善固定。 5)外科术前常规准备:备皮、配血、药物过敏试验，测定出、凝血时间等。 (2)术后护理 1)病情观察:?回病房后，应密切观察病人生命体征的变化，伤口敷料的渗血、渗液及引流液的情况;?观察切口愈合情况;?观察病人排便的性状、次数及腹部有无不适。 2)饮食护理:术后禁食2,3天，禁食期间，胃肠减压，静脉补液，应用抗生素。待肠蠕动功能恢复，肛门排气后，停止胃肠减压，进少量流食，如无腹胀可进半流食，1周左右可进软食，2周后可进少渣普食。 3)早期活动:早期离床活动，可促进肠蠕动功能恢复，防治肠粘连。 4)引流管的护理:观察记录能前引流管内引流液的性质、量、颜色，2,3日后，如引流液每日少于10ml，为非血性液体，可考虑拔管。 5)直肠癌术后导尿管的护理:留置时间为1,2天，留置期间预防泌尿系感染，拔除尿管前，须夹闭尿管，锻炼膀胱的收缩功能。 6)人工肛门(结肠造口)的护理。 ?工肛门的一般护理:鼓励病人参与自我护理，根据造口的大小，选择合适的肛带。结肠造口一般于术后2,3天肠功能恢复后开放，开放时宜取左侧卧位，待人工肛门开放之前，预先用塑料薄膜将造口管与腹部切口隔开，以防粪便感染，造口周围用凡士林纱布覆盖，并涂氧化锌软膏，保护周围皮肤。人工肛袋，不宜长期适用，粪便形成后，则可不用，仅于人工肛门处覆盖敷料即可。为促进定时排便习惯的建立，术后12周，可定时经造口管注入等 渗盐水500ml。同时注意饮食，避免进食产气或刺激性食物，以免腹胀。 ?人工肛门并发症的观察:A.人工肛门残端坏死;B.人工肛门旁疝;C.人工肛门狭窄;D.人工肛门结肠脱出等，如有可疑应立即医师并协助处理。 【造瘘的护理】 一、胃、空肠造瘘 胃、空肠造瘘是通过手术方法在胃或空肠做一个人工外口与腹壁之间建立一个通道，用于灌注食物和进行治疗，以解决进食和营养问题或作为腹部手术后的胃肠减压。 1.适应症 (1)胃肠造瘘适应症 1)咽喉、食管有疾患不能正常进食:进行胃造瘘，作为管饲饮食的途径，以维持全身营养。 )高位性肠梗阻或某些高位肠道手术后，病人不能耐受较长时间的鼻饲饮食，行减压 2 性胃造瘘术。 3)十二指肠外伤时通过胃造瘘进行十二指肠减压，以保证损伤局部的愈合。 (2)空肠造瘘适应症 1)幽门及胃体部肿瘤不能进食者，病情危重不宜实施根治性手术。 2)手术前准备及大手术后需EN营养支持。 3)胃、十二指肠外瘘及胰腺炎患者。 4)代谢增高性疾病:如烧伤等。 5)其他:如食管运转功能障碍，炎性肠道疾病、肝、肾功能衰竭以及恶性肿瘤患者在放、化疗期间给予的辅助支持。 2.胃-空肠造瘘并发症:?造瘘口渗血;?造瘘口渗漏;?切口皮肤感染及裂开;?造瘘管滑脱。 3.胃、空肠造瘘的护理 (1)心理护理 通过与病人交流，了解病人的心理需要，有的放矢的进行指导，使病人接受和配合治疗。 (2)妥善固定 长短适宜，避免病人在床上翻身活动时管子扭曲、受压或造瘘口脱出。 (3)保持通畅 每次灌食前、后均需用少量温开水冲洗管子。 (4)注意滴注营养液的要低浓度、小剂量，逐渐增加速度，灌注饮食之间密切观察病人有无腹痛、腹泻、恶性、呕吐等症状。 (5)做好记录 每日记录灌注食物的种类、总量及时间，并计算总热量。 (6)根据病人病情合理配置营养液 如，肝硬化病人给予低氮饮食;防止肝性脑病的发生。营养液须现用现配，保证匀速滴入，滴入食物之前用过滤器过滤，避免残渣堵塞管壁。注意维持温度在38度左右。 (7)每日评估造瘘口周围皮肤情况 保持造瘘口周围皮肤清洁 (8)滴注瓶及配置器材应每日消毒，防止胃肠道感染。 (9)严重代谢应激、高度麻痹性肠梗阻或腹泻急性期病人应慎用空肠造口ET支持。 二、回结肠造口 1.适应症 (1)回肠造口适应症 结肠损伤、肠癌、家族性或多发性息肉，溃疡性结肠炎、局限性结肠炎(克隆病)等疾病。但结肠严重病变不能切除，或暂不能切除需要解除肠梗阻的病人，适用于永久性或暂时性的单腔回肠造口;肠管严重病变病人一般情况差，不能耐受肠切除时，可先行双腔回肠造口，尔后再行二期手术。 (2)结肠造口适应症:直肠或肛管切除后，或不能切除者，结肠恶性肿瘤病肠梗阻，须暂时造口引流减压者，因结肠/直肠炎或损伤病发穿孔、脓肿、出血须作暂时造口引出粪便者。急性结肠梗阻，但不适合于复杂手术者;结肠吻合术前或术后须要减压，以保证伤口愈合者。 直肠和肛门有不可克服的闭锁情况，或直肠和肛门因病变完全切除后，须行乙状结肠的单管式永久造口等病人。 2.回肠造口并发症 主要有:造口处穿孔、出血、造口狭窄、造口回缩、缺血性坏死、拖垂、造口旁疝、造口部水肿、瘘及周围皮肤病 3.护理 做好心理护理，其他护理参见人工肛门的护理。 胆道疾病的护理 【检查及护理配合】 胆道疾病的诊断，除根据病史、一般体检和化验以外，常用以下的检查方法: 一、B型超声波检查 属无创伤性检查，其图像清晰、分辨率高，是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是胆道疾病首选的检查。适用于胆道结石、肿瘤皮囊性病变的诊断和阻塞性黄疸的鉴别诊断。由于受肠道内积气的影响，在检查前应禁食12小时、禁饮4小时，以保证胆囊、胆管内充盈胆汁，并减少胃肠的内容物和气体的干扰。 二、X射线检查 1.腹部平片 胆固醇结石不显影，约有10,,15,的胆囊结石因含有足够钙质而显影。 2.口服法胆囊造影 口服三碘化合物碘番酸做造影剂，拍片检查。用于检查胆囊有无结石、肿瘤或息肉等病变，进脂肪餐后还可了解胆囊的收缩功能。但它受许多因素的影响，准确率较低，目前已渐被B超所替代。 3.经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiograpHy,PTC)及经皮肝穿刺置管引流术(PTCD) PTC是经穿刺针直接将胆道造影剂注入肝内胆管，能清晰地显示整个胆道系统(包括 肝内胆管)情况，能了解胆管内病变部位、程度和范围，有助于黄疸的鉴别。此方法操作简便，显示清晰，不受肝功能减退或黄疸的限制，临床上逐渐替代静脉胆道造影。但PTC是一种损伤性检查方法，可能会出现胆汁外漏、出血、气胸及急性胆管炎等并发症。 PTCD是对重度梗阻性黄疸患者施行PTC后，置管于肝胆管内引流减压，既可防止PTC造成的胆瘘酿成腹膜炎的危险，又可缓解梗阻性黄疸，改善肝脏功能，同时便于临床治疗用药，为择期性手术作好术前准备。 (1)造影前准备 1)凝血功能的检查:包括出、凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间等。术前3天常规注射维生素K。有出血倾向列为禁忌。 1 2)向患者说明PTC的必要性，消除患者的恐惧心理，并应向患者家属讲明该检查的危险性及可能出现的并发症。 )PTC检查前3天开始应用抗生素，预防感染。 3 4)检查前作碘过敏试验和普鲁卡因试验。 5)遵医嘱注射镇静剂。 6)造影日晨禁饮食，造影前2小时灌肠一次。 7)备造影剂:60,,76,泛影葡胺60ml。 (2)造影后护理 1)造影当日卧床休息，定时测血压、脉搏、呼吸，观察有无发热、畏寒、脉搏增快等情况。注意有无内出血或出血性休克及气胸的发生。 2)术后禁食1天，无不良反应者可进流食，适当补液。 3)观察腹部变化，注意有无胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎及胆管炎的发生。 4)预防出血和感染:遵医嘱给予止血芳酸、维生素K、抗生素。 1 5)做PTCD患者带有引流导管接床旁无菌瓶，要妥善固定引流管，保持通畅，必要时用生理盐水冲洗。 4.经内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatograpHy,ERCP)通过纤维十二指肠镜观察十二指肠乳头区的病变，并经乳头开口处插管至胆管或胰管内，再 经导管注入造影剂行逆行性造影，以显示胆胰系统，鉴别肝内、外胆管梗阻的部位和病变范围，不受肝功影响。适用于胆道结石、肝内外胆管扩张及梗阻性黄疸的检查。目前还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌或插管至胆管内行取石和引流术。但它可诱发急性胰腺炎、胆管炎、消化道穿孔和心脏意外等并发症。 (1)检查前准备 1)术前6小时禁饮食。 2)术前20,30分钟肌肉注射硫酸阿托品0.5mg、塞替派50mg、地西泮10mg。 3)做好心理护理，消除患者的顾虑和紧张心理。 4)备好药物及消毒器械。 (2)检查后护理 1)卧床休息，无不良反应者检查后2小时可进食。 )观察生命体征，适当静脉输液。 2 3)严密观察腹部症状、体征，注意有无急性胰腺炎、胃肠道出血、穿孔等并发症。 4)遵医嘱应用止血药和抗生素 5.静脉胆道造影 通过静脉注入30,或50,泛影葡胺，90,的造影剂可自肝脏排入胆道内，30分钟胆道即显影，60分钟最为清晰。用于观察胆管位置、粗细，管内有无结石、肿瘤、蛔虫及梗阻等。有黄疸及肝功能不良者忌用。 护理配合 (1)检查前作碘过敏试验 (2)检查前一日中午进高脂肪饮食(胆囊已切除者进普通饮食)，晚餐后禁食，不禁水。 (3)检查前一日晚口服泻药(番泻叶6,9g，热水泡饮或服蓖麻油30ml或镁乳30ml)，检查日晨排空大便。 (4)注射时应缓慢，在注射过程中及注射后均要观察患者的反应。 (5)准备造影药物，50,胆影葡胺20ml，50,葡萄糖溶液20ml。 6.低张性十二指肠钡餐检查 利用抗胆碱药物抑制十二指肠蠕动，当其松弛后，即进行气钡双对比检查，可显示十二指肠黏膜上较小的病变，有助于鉴别胆管下端癌性和结石性梗阻。 三、十二指肠引流 放置导管至十二指肠内，注入硫酸镁，松弛胆总管Oddi括约肌，并使胆囊收缩，分别收集胆总管、胆囊和肝胆管内的胆汁。检查胆汁色泽、透明度、浓度，镜检有无胆固醇结晶、脓细胞、异常细胞、虫卵和细菌等。 四、CT检查 可将肝胆胰等脏器的占位病变作出较准确的判断。不受十二指肠气体遮盖的影响，对胆总管下端病变的显示优于B超检查。是一种无损伤性诊断方法，安全、准确。 五、核素扫描 使用99m锝-EHIDA等静脉注射，然后用γ相机连续摄影，可动态观察肝内外胆道系统和肝脏的病变，有助于黄疸的鉴别诊断。方法简便，对患者无损害，适用于黄疸患者。 【胆道感染及胆石症】 胆道感染和胆石症是胆道系统最重要、最常见的疾病。感染和结石关系十分密切，常常是同时存在，而且互为因果。在胆道系统疾病中急性梗阻性化脓性胆管炎(急性重症胆管炎) 最为严重，而且死亡率较高。 一、胆道结石分类、分布及形成 1.胆石分类 按所含的成分可分为3类。 1)胆固醇结石 又称代谢性结石，胆固醇含量占80,以上，多因胆汁中胆固醇增高、 ( 胆盐及卵磷脂减少所致。质硬，多面形、圆形或椭圆形，呈白色、灰黄或黄色，表面光滑，剖面呈放射状条纹状。X射线检查多不显影。胆固醇结石约占各种结石的50,，约有80,在胆囊中。 (2)胆色素结石 又称感染性结石，含胆红素为主，主要因胆道感染引起。质软易碎，形状大小不一，有的为泥沙状。呈棕黑或棕红色，一般为多发，剖面呈层状。X线检查不显影。胆色素结石占各种结石的37,。约75,分布在胆管中。 (3)混合性结石 由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成，根据所含的成分多寡呈现出不同的色泽和性状。剖面呈层状，有的中心常呈放射状而外周呈层状。因含钙盐较多，X射线检查常可显影。混合性结石约占全部结石的6,，有60,在胆囊内，40,在胆管中。另有一种黑结石，占全部结石的6,左右。从里到外都呈黑色，圆球形，剖面无特殊结构，质坚硬，据分析研究，它的形成与蛋白网络沉积有关。 2.胆石分布 按结石所在的部位可分为3种。 (1)胆囊结石 多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。占全部结石的50,左右。 (2)肝外胆管结石 大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，约占全部结石的20,,30,，其中多数在胆总管下端。多为原发性胆管结石;另有一小部分是从胆囊排至胆总管内的胆固醇结石。 (3)肝内胆管结石 是原发性胆管结石，较多见，占全部结石的20,,30,，多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。左肝管多于右肝管。 3.胆石的形成因素 (1)感染因素 1)胆道感染时:细菌的某些代谢产物，特别是大肠杆菌产生的β葡萄糖醛酸酶使可溶性的结合性胆红素水解为非水溶性的游离胆红素，并能与钙结合，沉淀为结石。 2)细菌、虫卵、炎症坏死组织的碎屑可成为结石的核心，以此为基础形成结石。 3)胆道感染时常有Oddi氏括约肌痉挛引起的胆道梗阻，胆汁引流不畅，淤滞于胆道内，水分被吸收，有形成分沉淀，形成结石 (2)代谢因素 胆汁内三种重要成分，胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定的比例混合，保持胆汁的胶状溶解状态。当代谢异常时，胆固醇含量增高，胆盐和卵磷脂含量减少，则三者比例失调，使胆固醇呈过饱和状态而析出成为结石。 鉴于结石和感染存在着互为因果的关系，故临床上胆道系统的感染有90,以上均同时 伴有结石，换言之，胆道感染均因结石梗阻后胆汁淤滞，细菌入侵繁殖而导致。 二、急性胆囊炎、胆囊结石患者的护理 急性胆囊炎、胆囊结石是危害人类健康的常见病，多见于女性，男:女一般约为1:1.7,4.0，按病变程度不同又分为急性单纯性、化脓性和坏疽性胆囊炎。 1.病因 急性胆囊炎的主要病因有3种: (1)胆囊管梗阻 80,由胆囊结石引起，其他还有蛔虫、扭转和狭窄等。胆汁浓缩后，浓度高的胆盐损害胆囊黏膜上皮引起炎症。 (2)细菌感染 多为继发感染，致病菌大多通过胆道逆行而入侵胆囊，或经血液循环或淋巴途径入侵胆囊。致病细菌主要是革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等。 (3)创伤 如严重创伤后、大手术后，胆囊收缩功能降低，胆汁淤滞，胆汁酸盐浓度增高，刺激胆囊黏膜致病。 4)化学刺激 胰液反流入胆囊，亦可引起急性非结石性胆囊炎。 ( 2.评估 (1)临床表现 1)症状:急性胆囊炎的初发和慢性胆囊炎的急性发作，均有较典型的过程。起病常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、厌食等，病情重的还会有畏寒和发热;部分患者可有轻度黄疸。 2)体征:右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，MurpHy征阳性(当深压胆囊区嘱患者深吸气时，可有触痛反应)，可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊;如大网膜粘连包裹形成胆囊周围炎性团块时，则有上腹肿块界限不清，活动度受限;如胆囊壁发生坏死、穿孔，则出现弥漫性腹膜炎的体征。 (2)辅助检查 1)实验室检查:白细胞总数及中性白细胞增高。当发展为化脓性或坏疽性炎症时，有白细胞计数剧增的征象。 2)B超:显示胆囊肿大，囊壁增厚甚至有“双边”征，并可发现结石。 (3)与疾病相关的健康史及生活史胆结石形成有以下几个方面诱因: 1)经常喜欢进高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。 2)曾患有胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。 3)曾使用口服避孕药者。 4)肥胖。 5)有胆囊及胆道感染者。 6)遗传因素。 7)曾作过手术，如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能;小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝-肠循环障碍等。 (4)患者的心理和社会状态由于急性胆囊炎的典型发作过程，给患者造成很大痛苦;当得知需要手术治疗并有可能切除胆囊之后，担心切除胆囊后对身体和今后的生活有不利影响，容易产生恐惧、焦虑等心理问题。 4.治疗原则 (1)非手术疗法 急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗，既能控制炎症，也可作为术前准备。包括卧床休息、禁食、输液、胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱平衡失调，解痉止痛，使用广谱抗生素、维生素K，以及全身支持疗法等。非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数患者经上述治疗后，病情能够控制，待以后择期行手术治疗。 (2)手术治疗 1)手术时机的选择:急诊手术适用于:?采用非手术治疗无效，症状无缓解，或病情反而加重者;?有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者;?发病在48,72小时以内者;?其他患者，特别是年老体弱者，反应差，经非手术治疗效果不好时应考虑有胆囊坏疽或穿孔的可能，如无手术禁忌证应早期手术。 2)手术方法有3种: ?胆囊切除术:一般发病在3天内，病变胆囊黏膜水肿不严重时，应作胆囊切除术。 ?胆囊造瘘:对发病时间较长，胆囊炎症状严重，与周围组织粘连紧密，术中渗血多，组织明显水肿，解剖关系不清或患者全身情况较差时，则暂作胆囊造瘘，取出结石，置伞状导管外引流，待炎症控制，全身情况好转后再做择期手术，切除胆囊。 ?胆总管探查、T管引流;在作胆囊切除术时，如有以下情况应作胆总管切开探查并放置T管引流，以免术后残留胆道结石而再次手术，胆总管切开探查的指征是:a.术前有梗阻性黄疸病史;b.术中扪到胆总管有结石、肿瘤或蛔虫;C.术中胆管造影提示有胆管结石;d.术中发现胆总管扩张，直径在1.5cm以上，管壁炎变、增厚;e.术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒等。 5.主要护理诊断及预期目标 (1)知识缺乏 缺乏疾病和手术相关知识。 预期目标:患者能说出拟行手术以及术前术后的注意事项。 (2)疼痛 与疾病及手术后伤口疼痛有关。 预期目标:患者自述疼痛减轻或可忍受疼痛。 (3)有感染的危险 与腹部切口及多种导管(引流管、尿管、输液管)有关。 预期目标:患者未发生感染，引流管按时拔除，切口一期愈合。 (4)营养失调 低于机体需要量 与胆汁流入肠道受阻有关。 预期目标:患者获得足够营养摄入，体重稳定。 (5)焦虑 与手术及担心预后有关。 预期目标:患者情绪稳定，主动配合术前准备和术后治疗及护理。 6.护理措施 (1)手术前或非手术疗法的护理 )按普通外科手术前护理常规，做好术前常规准备。 1 2)观察病情:注意生命体征及神志变化;注意腹部症状和体征，观察腹痛、发热的进展程度，有无弥漫性腹膜炎等情况;了解实验室检查结果;准确记录24小时出入量。 )加强营养，使患者身体达到较好状态。 3 ?凝血酶原低者，补充维生素K;若紧急手术者，可输全血。 ?贫血者，应输浓缩红细胞或全血。 ?水电解质失调者，应及时调整。 ?低蛋白血症者，应静脉输入白蛋白和全血。 ?给予低脂、高糖、高维生素易消化食物，肝功好者可给富含蛋白质饮食。 4)向患者讲解有关手术知识及术后注意事项，包括翻身、深呼吸、有效的咳嗽、早期活动等。 5)控制感染，按医嘱使用抗生素、甲硝唑等 6)了解患者对疾病和手术的心理压力，做好心理护理。 (2)术后护理 1)严密观察生命体征、神志、尿量变化，定时观察与记录。 2)特殊观察:注意黄疸、腹部症状和体征的变化;胃肠减压及腹腔引流的性状和量。 3)特殊护理:T型引流管的护理，注意以下几点: ?妥善固定，保持通畅，在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。 ?观察记录胆汁的量及性状。 ?保持清洁:定期更换外接的引流管和引流瓶。 ?拔管:一般术后12,14天，无特殊情况，可以拔除T形管。 拔管指征为:黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常;胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。 拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1,2后全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔管。 拔管前还要在X射线下经T形管作胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流2,3天，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2,3天即可拔管。 ?拔管后局部伤口以凡士林纱布堵塞，1,2日会自行封闭。 ?拔管后1周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察患者体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。 4)伤口的护理:观察伤口情况，保持伤口清洁、干燥，如有渗液，及时更换敷料。如有胆汁渗漏，应以氧化锌软膏保护皮肤。 5)协助患者排痰及早期活动，增强体质，防止并发症。 )补充液体和电解质，改善全身营养状况，控制感染，遵医嘱给予抗生素。 6 7)饮食指导:给予低脂饮食1个月以上，且以少量多餐为原则，多饮水。 7.健康教育 (1)注意饮食习惯，忌食高胆固醇、高脂肪食物。 (2)遵医嘱坚持按时服用利胆药物。 (3)生活起居要有规律，不要过度劳累，心情要舒畅。 (4)带T形管出院者，指导患者学会自我护理，定期复查。 (5)出院后6个月、12个月返院复查1次，以后每年复查1次。 (6)凡是再次出现腹痛、黄疸、消化不良等情况、要立即到医院就诊，以免延误病情。 三、慢性胆囊炎、胆囊结石患者护理 慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)是急性胆囊炎反复发作的结果，与急性胆囊炎是同一疾病的不同阶段的表现，约70,,95,的患者合并胆囊结石。 1.病理 (1)由于炎症、结石的反复刺激，胆囊壁纤维结缔组织增生，胆囊黏膜萎缩，囊壁增厚，与周围组织粘连。 (2)胆囊失去收缩和浓缩胆汁的功能; (3)胆囊管因炎症闭塞，使胆汁淤积，胆色素被吸收，而胆囊黏膜仍有一定量的黏液分泌，形成胆囊积水即所谓白胆汁。 2.评估 (1)临床表现 1)症状:病史中有多次急性胆囊炎的症状，反复发作。一般症状不典型，可有右上腹发胀、隐痛、返酸、厌油等“消化不良”的症状，常被误认为“胃病”。 2)体征:右上腹胆囊区有轻压痛或不适感，少数患者可触及肿大的胆囊-胆囊积水。 (2)辅助检查 B型超声波检查:可提示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空功能减退或消失。如显出结石影，则更有助于诊断。 3.治疗原则 诊断一旦明确，应手术治疗。手术方法有两种:一种为传统的胆囊切除术;另一种为腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)。 (1)优点 有创伤小、痛苦轻，对腹腔内脏器干扰小，恢复快、并发症少、死亡率低、住院时间短等优点。 (2)适应症 同一般的胆囊切除术，包括胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等。 (3)禁忌症 1)疑有胆囊癌变。 2)合并有原发性胆管结石及胆管狭窄者。 )腹腔内严重感染及腹膜炎。 3 4)疑有腹腔广泛粘连。 5)合并妊娠。 6)有出血倾向或凝血功能障碍者。 7)有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。 (4)常见并发症 手术多采用全身麻醉。有血管损伤、胆总管损伤和肠管损伤等并发症。 对年老、体弱并有全身严重器质性病变者可采用非手术治疗，包括给予低脂肪饮食，服用胆汁酸和利胆药物，中西医结合治疗等。 4.主要护理诊断及预期目标 (1)知识缺乏 缺乏有关手术及术后康复方面的知识。 预期目标:患者能说出有关手术知识及术后注意事项。 (2)有感染的危险与术后腹部切口有关。 预期目标:患者术后未发生感染，术后72小时体温恢复正常，切口一期愈合。 5.护理措施 (1)术前护理 1)做好心理护理:术前及时了解患者的心态，针对不同情况向患者及其家属介绍手术或LC的优缺点、手术的基本操作步骤，以取得患者及其家属的理解与合作。 2)饮食:应嘱病人低脂饮食，防止引起胆囊炎急性发作而影响手术的进行。 3)配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手术禁忌症。 (2)术后护理 1)体位:LC多采取全麻，故术后返回病房先取平卧位，待血压平稳后改半卧位。6小时后即可起床活动。 2)饮食:LC对腹腔内脏干扰小，一般术后6小时即可进食。如患者有恶心、呕吐等不适，可适当延迟进食。 3)伤口护理:LC在腹部有4个约1cm大小的切口，术后多用邦迪胶布粘贴保护，如无渗血、渗液不需特别处理。 4)并发症的观察和护理:注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。 6.健康教育 (1)注意劳逸结合、适当休息。 (2)给予低脂饮食，选择易消化清淡饮食，忌暴饮暴食。 (3)定期门诊随访。 四、急性梗阻性化脓性胆管炎(急性重症胆管炎)患者护理 急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是细菌感染引起的胆道系统的急性感染性疾病，是胆道外科各种疾病常见的合并症。大多在胆道梗阻因素的基础上发生，如胆道梗阻未能解除，感染未能控制，病情可进一步发展，则可出现右上腹疼痛、寒战、高热、黄疸、休克、神志障碍等严重症状。它亦是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症，亦称急性重症型胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)。 1.病因 本病最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。 病理 本病的基本病理变化是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。梗阻部位可在肝外 2. 和肝内胆管。梗阻后胆管扩张，管壁黏膜充血水肿、增厚，形成溃疡。胆管内压力升高，有时可达3.92kPa(40cmHO)。胆管腔内充满脓液或脓性胆汁。高压的脓性胆汁可逆行入肝实2 质，造成肝脏急性化脓性感染，引起肝细胞坏死。肝实质充血肿大，甚至并发多发性胆源性细菌性肝脓肿。少数患者的脓性胆汁可穿越破碎的肝细胞进入肝窦，再循肝静脉至肺静脉，造成肺内胆砂性血栓。同时大量细菌和毒素进入血内，进一步发展成革兰阴性杆菌脓毒症、感染性休克和多器官功能衰竭。 3.评估 (1)临床表现 大多数患者有胆道疾病发作史和胆道手术史。 1)症状:起病急骤，病情进展快，突发剑突下或右上腹胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐、黄疸(Charcot三联征)。有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷及休克等症状，即 Reynoids五联征。如未予有效治疗，继续发展，则出现全身发绀，低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭，严重者可在短期内死亡。 2)体征:?体温常在40?以上，脉速达120,140次,分，血压降低，呼吸浅快;?剑突下及右上腹有压痛和肌紧张，肝脏肿大，肝区叩击痛，有时可扪及肿大的胆囊。 (2)辅助检查1)实验室检查:?白细胞计数及中性粒细胞均明显升高;?可出现代谢性酸中毒，血氧分压明显下降。 2)B超:了解肝内、外胆管扩张情况，胆道梗阻的部位和病变的性质。 3)CT:对于诊断胆道、胰腺疾病有重要意义。 (3)与疾病相关的健康史和生活史有胆道疾病史如胆管、胆囊结石和胆道蛔虫病史。 (4)心理和社会状态本病来势凶猛，患者承受极大痛苦，家属也有很大的精神压力，担心预后，如何治疗及治疗效果。 4.治疗原则 治疗原则是紧急手术，在抗休克同时进行手术，解除胆道梗阻，并减压引流。 手术前应积极准备，包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，给予有效足量抗生素、肾上腺皮质激素、维生素等，及时使用多巴胺等扩张血管的药物，防治急性呼吸衰竭和肾功能衰竭。 手术是以切开胆管减压并引流胆汁，挽救患者生命为主要目的，所以手术应力求简单有效，尽可能地仔细探查胆管，解除梗阻。胆囊病变多系继发者，一般不作急症胆囊切除，可留待二期手术处理。胆囊造口常难以达到减压目的，一般不宜采用。 5.主要护理诊断及预期目标 (1)潜在并发症 脓毒血症及感染性休克。 预期目标:并发症能够被及时发现和处理。 (2)疼痛 与疾病本身及术后伤口疼痛有关。 预期目标:患者主诉疼痛减轻或可以忍受疼痛。 (3)有体液不足的危险 与恶心、呕吐及感染性休克有关。 预期目标:患者保持体液平衡，尿量,30ml/h，血压、心率平稳，黏膜湿润。 (4)体温过高 与胆道急性感染、化脓有关。 预期目标:患者感染被控制，体温正常。 (5)营养失调 低于机体需要量 与禁食、摄入减少、消耗大、机体需要量增加有关。 预期目标:患者获得足够的营养摄入，切口按期愈合。 6.护理措施 (1)术前护理 1)及时做好手术前准备工作。 2)严密观察腹痛、发热、黄疸三大症状的发展趋势，注意低血压和精神症状，有无胰腺炎和腹膜炎等发生。 3)抗休克:包括纠正水、电解质和酸碱平衡失调，应用广谱抗生素等;对有黄疸的患者，应同时给予维生素K静脉滴注。 1 (2)术后护理 一般护理及伤口、引流管(T管引流、腹腔引流等)的护理同急性胆囊炎的术后护理，但要注意以下几点: 1)加强监护:包括神志、生命体征、腹部体征的变化，发现异常情况，应及时处理。 2)观察全身中毒症状及重要器官的功能情况，尤其是心、肺、肝和肾功能有无受损。 3)皮肤护理:黄疸患者因胆盐刺激，使皮肤奇痒，可用温水擦洗，协助患者剪短指甲，必要时戴手套;保持床铺清洁、柔软。 4)心理护理:由于患者病情重、心理负担重，要有针对性地做好患者的心理护理。 7.健康教育 同急性胆囊炎。 胰腺疾病的护理 【急性胰腺炎】 急性胰腺炎(acute pancreatitis)是常见的急腹症之一，它不仅是胰腺的局部炎症，而且常涉及多个脏器的全身性疾病。胰腺急性炎症较轻者有充血、水肿的改变;重者有出血和(或)坏死，而且常引起休克等并发症，危及患者生命。 一、病因 本病的病因有多种，主要与胆道疾病或过量饮酒有关，常见的发病原因如下: 1.梗阻因素 为本病最常见的原因。由于胆总管与主胰管常有共同通路，当局部因素引起胆、胰管共同开口梗阻，胆汁可逆流入胰管，使胰酶活化;梗阻又可使胰管内压力增高，胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺组织损害。引起梗阻最常见的原因为胆道疾病，如胆总管下端结石、胆道蛔虫症、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、壶腹部狭窄等，以上原因引起的胰腺炎，又称为胆源性胰腺炎;其次是胰管梗阻，胰管结石、肿瘤或十二指肠梗阻等。 2.酒精中毒 酒精刺激胃酸分泌增多，胃酸在十二指肠又刺激促胰液素和胆囊收缩 素的分泌，促使胰液分泌增多。酒精又可引起Oddi括约肌痉挛、水肿，使胰管引流不畅，胰管内压增高，破坏胰腺腺泡。此外，酒精对胰腺还有直接毒性作用。 3.暴饮暴食 尤其过食高蛋白、高脂肪食物，加之饮酒，可刺激胰腺过量分泌，在伴有胰管部分梗阻时，可发生急性胰腺炎。 4.高脂血症。 5.高钙血症 常发生于甲状旁腺功能亢进的患者。钙能诱导胰蛋白酶原激活，使胰腺自身破坏;高钙可产生胰管结石，造成胰管梗阻;高钙还可刺激胰液分泌增多。 6.外伤和手术 胃、胆道手术或胰腺外伤引起胰管破裂，使胰液外溢，再加上血运障碍和感染等导致胰腺炎;内镜逆行性胰胆管造影术后，也可并发胰腺炎。 7.其他 某些药物，如雌激素、口服避孕药、硫哇嘌呤和维生素A等可引起胰腺炎;病毒感染也可引起急性胰腺炎。临床上还有一部分病例未能找出明显的病因，称为特发性胰腺炎。 二、病理及病理生理 本病的发展是胰腺分泌产物(主要是胰酶)自体消化的过程。 正常胰腺组织有一系列的防御功能，胰管上皮有粘多糖层保护，腺泡具有代谢活性，胰腺和血液中有抑制胰酶的物质，所以胰液不损害胰腺组织。 1.急性胰腺炎的基本病理改变是程度不同的水肿、出血和坏死 (1)急性水肿性胰腺炎 病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。属轻型病变，及时解除病因，经治疗后炎症较易在短期内消退。 (2)急性出血坏死性胰腺炎 病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。 病变胰腺肿大、质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。坏死胰腺以局部纤维化而痊愈或转变为慢性胰腺炎。晚期坏死胰腺组织可合并感染，形成胰腺脓肿。 2.出血坏死性胰腺炎和严重的水肿性胰腺炎可继发多种并发症 (1)休克 是最常见的并发症。 (2)化脓性感染 是较常见的并发症。 (3)在休克和感染的条件下，又可继发急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、中毒性脑病等多器官衰竭。 (4)局部并发症 包括胰腺坏死、急性胰腺假囊肿和胰腺脓肿。 慢性炎症时胰腺组织内纤维增生、部分导管系统狭窄和扩张、钙化灶或导管内结石形成等，在某些条件下，慢性炎症又可转为急性过程，称为复发性胰腺炎。 三、治疗原则 根据病情轻重选择治疗方法。一般认为，水肿性胰腺炎可采用非手术疗法;出血性坏死性胰腺炎，尤其合并感染者则采用手术疗法;胆源性胰腺炎大多需要手术治疗，以解除病因。 1.非手术疗法 适用于急性胰腺炎初期、轻型胰腺炎及尚无感染者。 (1)严密观察和监测 1)监测神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等生命体征。 2)定期测定血、尿淀粉酶、血电解质、血清钙、血糖、血白细胞计数、血气分析等。必要时做动态的B超、CT检查。 3)密切观察有无全身并发症的发生，如休克、心、肺、肾功能的改变。 (2)减少胰腺的分泌 1)禁食和胃肠减压:以减少胃酸分泌，吸出胃内容物，防止进入十二指肠刺激胰液分泌，并可减轻腹胀。 2)抗胆碱药物:如阿托品、甲氰咪胍、雷尼替丁等抑制胃酸分泌药物，以减少胰腺外分泌。 3)应用生长抑素:如善得定、施他宁等，能有效地抑制胰腺的分泌功能。 (3)抗休克、补充液体、加强营养支持 维持水与电解质平衡和补充热量。 (4)抗生素应用 早期给予抗生素治疗，如环丙氟哌酸、头孢他定、头孢噻肟、甲硝唑等。目的是预防性用药和防止肠道细菌移位造成的细菌和真菌感染。 (5)抑制胰腺酶的作用 重症患者早期应用胰酶抑制剂，抑制胰酶的合成。 (6)解痉止痛 在诊断明确后，可给予塞替派止痛，但应同时给解痉剂(山莨菪碱、阿托品)。禁用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛收缩。 (7)腹腔灌洗 用于重症胰腺炎腹胀明显、腹腔渗液较多者。方法:在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平，于脐下插入流出管达腹腔最低位，在15分钟内经输液管灌入 1000ml，夹管30分钟后，开放流出管1小时，反复如此至腹腔灌洗液无混浊，淀粉酶测定正常为止。 2.手术疗法 1)急性胰腺炎手术指征 ( 1)诊断不明确。 2)继发性胰腺感染。 3)合并胆道疾病。 4)经非手术疗法治疗后，临床症状继续恶化。 目的:是将含有胰酶、毒性物质和坏死组织清除。 (2)手术方式 1)剖腹清除胰腺及其周围坏死组织:根据胰腺及其周围组织的病变，切开胰腺包膜以及周围的后腹膜，尽量清除坏死组织。有的可行规则性胰腺切除，但要慎重，以免将正常组织切除过多。 2)充分引流:由于胰腺炎的坏死过程是动态的变化，手术时尚未坏死的组织手术后仍可继发坏死，因此，清除坏死组织后需放置多条引流管;或者用盐水纱布开放伤口引流。以后又可在麻醉下再次清除坏死组织。也可用双套管引流，术后进行灌洗以继续引流坏死组织和渗液。 3)其他处理:如胆道病变，术中应注意取出胆石、胆道内蛔虫等，置“T”管作胆汁引流。需要时，行胃造口以便作胃肠减压;行空肠造口，以便输入营养要素。 【护理】 一、护理问题 1.疼痛 腹痛:与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关。 2.体温过高 与胰腺的炎症过程有关。 3.潜在并发症 休克;急性腹膜炎;急性肾功能衰竭;急性呼吸窘迫综合征。 4.有体液不足的危险 与禁食、呕吐、胰腺的急性出血有关。 5.知识缺乏 缺乏预防疾病再复发的知识。 6.恐惧 与剧烈腹痛有关。 二、护理措施 1.严密监测病情 密切监测病人生命体征与尿量变化，记录出入量，每日至少进行两次腹部检查，以及早发现并发症。 2.休息、体位、环境 协助病人采取舒适卧位，以减轻疼痛，如屈膝侧卧位。因剧痛在床上辗转不安者;应注意保护患者，防止坠床。给患者提供安静的环境，促进休息保证睡眠，以减轻胰腺负担和增加脏器血流量，增进组织修复和体力恢复，以改善病情。 3.饮食护理 遵医嘱禁食并给予胃肠减压，目的是防止食物及胃液进入十二指肠，刺激 胰腺分泌消化酶。腹痛和呕吐基本消失后，可进食少量碳水化合物类流食，以后逐步恢复饮食，但忌油脂食品，以便使胰腺分泌减少。选用少量优质蛋白质，每日供25g左右，以利于胰腺的恢复。 4.口腔护理 禁食期间一般不可以饮水，口渴可含漱或用水湿润口唇。为减轻不适及口腔干燥，应每天为病人做口腔护理，以促进病人舒适。 5.药物护理 疼痛较重时遵医瞩给予止痛药，如阿托品、654-2或度冷丁。 四、护理 1.评估 (1)临床表现 本病起病急，主要表现有腹痛、腹胀、腹膜炎体征和休克等。因病变严重程度不同，具体的表现亦不同。 1)腹痛:是主要临床症状。腹痛剧烈，位置与病变部位有关，胰头部以有上腹为主，向右肩部放射;胰体部以上腹部正中为主;胰体尾部以左上腹为主，向左肩部放射;累及全胰呈腰带状疼痛，向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。 2)恶心、呕吐:常与腹痛伴发，开始即可出现，呕吐剧烈而频繁，呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃、十二指肠内容物。 3)腹膜炎体征:水肿性胰腺炎时，压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张;出血性坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广泛或漫及全腹。严重休克时，体征反而不明显。 4)腹胀:初期为反射性肠麻痹，严重时可由于腹膜炎、麻痹性肠梗阻所致，排气排便停止。大量腹腔积液时加重腹胀。 5)其他:体温增高为感染和组织坏死所致;胆总管下端有结石、胆管炎或胰头肿胀压迫胆总管时可出现轻度黄疸;严重患者出现休克;有的患者以突然休克为主要表现，称为暴发型急性胰腺炎。少数患者可在腰部出现青紫色斑(Grey-Turner征)或脐周围蓝色改变(Cullen征);还可因胃肠出血发生呕血、便血;血钙降低时，可出现手足抽搐。 (2)辅助检查 1)胰酶测定:对诊断有重要意义，目前常测定血、尿的淀粉酶和血清脂肪酶。血清淀粉酶值在发病后3,12小时开始升高，24,48小时达高峰，2,5天后恢复正常;血清淀粉酶高于128温氏单位(正常8,64单位)或大于300索氏单位(正常 40,180单位)，有诊断意义。尿淀粉酶在发病12,24小时后开始上升，且下降较缓慢，超过256温氏单位或500索氏单位也有诊断意义。但应注意，淀粉酶的高低与病变的轻重不一定成正比，胰腺广泛坏死后，腺泡破坏严重，淀粉酶生成减少，血、尿淀粉酶均不升高;血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位(正常0.5,1.0单位)。 2)腹腔穿刺:对有腹膜炎体征而诊断较困难者可行此项检查。腹腔穿刺液中淀粉酶若明显高于血清淀粉酶水平，提示胰腺炎较重;腹腔穿刺液呈混浊，淀粉酶和脂肪酶增高有诊 断意义。 3)B超和CT:可以明确胰腺病变的性质、部位和范围，有无胰腺外浸润及范围和程度。定期CT检查可以观察病变演变的情况。 4)腹部X射线平片:可见横结肠、胃等充气扩张，或有左侧膈肌上升，左下胸腔积液等。 (3)临床分型 急性胰腺炎在临床分为轻型和重型两类。 1)水肿性胰腺炎(轻型):主要表现为腹痛、恶心、呕吐;腹膜炎体征、血和尿淀粉酶增高，经治疗后短期内可好转，死亡率很低。 2)出血性坏死性胰腺炎(重型):除上述症状、体征继续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫淤斑，胃肠 9出血、休克等。化验检查:白细胞增多(,16×10/L)，血红蛋白和红细胞比容降低，血糖升高(,11.1mmol/L)，血钙降低(,2.0mmol/L)，PaO,8.0kPa(,60mmHg)，血尿素氮2 或肌酐增高，酸中毒等，甚至出现ARDS、DIC、急性肾衰。死亡率较高。但需注意个别重症出血性坏死性胰腺炎患者早期临床表现不典型。 (4)与疾病相关的健康史和生活史 ?健康史:有无胆石症、胆道蛔虫、高血脂病史。三周内有无与腮腺炎患者接触史或病前是否患过急性腮腺炎。 ?生活史:发病前有无暴饮暴食史(特别是饮酒和进油腻食物)、外伤、情绪激动等。 (5)心理和社会状态 由于急性胰腺炎疼痛剧烈，患者及家属情绪紧张;严重呕吐造成失水，后期出现并发症，均可使患者情绪悲观。 2.主要的护理诊断及预期目标 (1)疼痛 与胰腺及周围组织炎症有关。 预期目标:患者主述疼痛减轻或无疼痛感。 (2)有体液不足的危险 与呕吐、禁食及感染性休克有关。 预期目标:患者维持正常体液量，尿量,30ml/h，皮肤弹性好，血压和心率平稳。 (3)营养失调 低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关。 预期目标:患者获得足够的营养摄入，切口如期愈合。 (4)体温升高 与感染及坏死组织吸收有关。 预期目标:患者感染控制，体温恢复正常。 (5)知识缺乏 缺乏有关疾病方面的知识。 预期目标:患者能够叙述胰腺炎的诱发因素。 3.护理措施 (1)保守治疗期间的护理 1)一般护理 ?绝对卧床休息:可取屈膝侧卧位，剧痛而辗转不安者防止坠床。 ?禁食期间有口渴时可含漱或湿润口唇，一般不能饮水。腹痛和呕吐基本缓解后可由小量低脂、低糖流质开始，逐步恢复到普食，但忌油腻食物和饮酒。 2)严密观察病情，及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)。 密切观察神志、生命体征和腹部体征的变化，特别要注意有无高热不退、腹肌强直、 ? 肠麻痹等重症表现，及时发现坏死性胰腺炎的发生。 ?观察呼吸:抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸入，必要时给予呼吸机辅助呼吸。 ?观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。 ?观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。 ?观察有无手足抽搐，定时测定血钙。 ?化验值的监测:包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。 3,心理护理:指导患者减轻疼痛的方法，解释禁食水的意义，关心和照顾其生活。 (2)术后护理 术后护理工作量大，持续时间长，病人应进监护室由专人护理，并使用气垫床。 1,多种管道的护理:患者可能同时有胃管、尿管、氧气管、输液管、气管切开管、肠道瘘管、T形引流管以及腹腔冲洗引流管等，护理上要注意: ?了解每根导管的作用。 ?妥善固定:维持管道的正常位置，防止滑脱。 ?保持通畅:正确处理各种堵塞及引流不畅的情况。 ?保持无菌:防止污染，外接的消毒引流瓶、管子应定期更换。 ?准确记录各种引流物的性状、颜色、量。 ?冲洗液、灌注液要现用现配。 2,伤口的护理:观察有无渗液、有无裂开，按时换药;并发胰外瘘时，要注意保持负压引流通畅，并用氧化锌糊剂保护瘘口周围皮肤。 (3)营养方面的护理 患者需长时间禁食、留置胃管、又有多根引流管，机体消耗比较大，因此要注意及时补充营养，使机体达到正氮平衡，以利于组织修复。 营养支持分3个阶段:第一阶段完全胃肠外营养，约2,3周，以减少对胰腺分泌的刺激;第二阶段肠道营养，采用经空肠造瘘口灌注要素饮食，约3,4周;第三阶段逐步恢复到经口进食。做好TPN、EN的护理，防止并发症发生。有深静脉营养导管者，按中心静脉常规护理;进行肠道内营养者，给予病人饮食要注意三度(温度、浓度、速度)。 (4)做好基础护理及心理护理，预防褥疮、呼吸系统、泌尿系统等并发症。 (5)防治术后并发症 及时发现，如休克、多器官功能衰竭、大出血、胰外病和胰腺脓肿或假性囊肿等。 (6)胰腺部分切除后，可能会引起内、外分泌缺失，如过去有隐性糖尿病者，术后症 状往往加剧;或因胰液缺乏，出现脂性腹泻等。前者应根据化验报告，补充胰岛素;后者注意调节饮食，并补充胰酶制剂。 4.健康教育 1)避免暴饮暴食及酗酒。 ( (2)有胆道疾病病毒感染者应积极治疗。 (3)告知会引发胰腺炎的药物种类，并强调勿乱服药的重要性。 (4)出院后4,6周，避免举重物和过度疲劳。 (5)门诊定期复查。 【下肢静脉曲张】 【疾病特点】 下肢静脉曲张是指下肢浅静脉，因血液回流障碍而引起的静脉扩张和迁曲为主要表现的一种疾病。下肢静脉曲张是周围血管外科中最常见的疾病。本病多见于从事长久站立的职业及体力劳动者，以青壮年发病居多，严重影响患者的工作及生活。 下肢静脉曲张多见于大隐静脉及其属支，单纯小隐静脉或大、小隐静脉均累及者较少见。男女发病比例相近。 一、病因和病理 下肢静脉曲张根据病因、病理不同可分为原发性和继发性两大类。 1.原发性下肢静脉曲张 最多见，是因下肢浅静脉本身的病变或解剖因素所致，如先天性的静脉壁薄弱、瓣膜发育不良、如再长期从事负重工作使腹压增高，或长时间站立工作，造成下肢静脉压力增高，而使下肢静脉回流受阻等。 2.继发性下肢静脉曲张 最常见的病因、病理是下肢深静脉的病变，如下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞、深静脉血栓形成后综合征、先天性深静脉瓣膜缺如综合征等;其他则多继发于深静脉外的病变，如盆腔内肿瘤及妊娠子宫等压迫髂外静脉等均可引起下肢静脉曲张;先天性动静脉瘘等，也可引起下肢静脉曲张。 二、评估 1.临床表现大隐静脉曲张较多见，病变早期多无不适，随着病变进展，可在久站或行走后患肢酸胀、易疲劳，也可有小腿肌肉痉挛发作。患肢出现隆起、迂曲、扩张的静脉，重者呈团块状，久病者可于足靴区出现淤滞性皮炎、色素沉着、毛发脱落、皮肤变硬及慢性溃疡等，也可继发曲张静脉的血栓性静脉炎。 为了鉴别下肢静脉曲张的性质，需做静脉瓣膜功能试验 (1)波氏(Perthes)试验:是检查深静脉是否通畅的方法。检查时，患者站立，大腿中部绑扎止血带以阻断下肢浅静脉，然后嘱患者用力踢腿20次，或反复下蹲3,5次后，观察静脉曲张程度的变化。若曲张静脉空虚萎陷或充盈度减轻，则表示深静脉通畅;若静脉充盈不减轻，甚至加重，或伴有患肢酸胀不适，表示深静脉不通畅。但对于交通静脉瓣膜功能不良者，此试验不可靠。 2)曲氏(Trendelenburg)试验 ( 1)曲氏试验?:是检查大隐静脉瓣膜功能的试验。检查时，先让患者平卧，下肢抬高，使下肢静脉排空，在大腿根部绑扎止血带，压迫大隐静脉，然后让患者站立，立即松开止血带，若曲张静脉自下而上逐渐充盈时间超过30秒钟，提示大隐静脉瓣膜功能正常;若曲张静脉自上而下迅速充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。但在交通静脉瓣膜功能不良时，此试验也不可靠。 2)曲氏试验?:是检查交通静脉瓣膜功能的试验。检查方法基本与试验?相同，但在患者站立后不松开止血带，若曲张静脉迅速充盈，则表明交通静脉瓣膜功能不全。 2.辅助检查 B超和多普勒双功扫描:此项检查具有灵敏度高、特异性强的特点，能对深、浅及交通静脉分别进行监测，并对每一个静脉的功能状态进行定性、定位、定量诊断。下肢静脉造影检查:是确切诊断下肢静脉疾病的最可靠的方法。 3.与疾病相关的健康史及生活史 应注意询问患者是否从事长期站立工作及体力劳动者;有无下肢浅、深静脉的病变;有无盆腔肿瘤及妊娠子宫压迫髂静脉及先天性动静脉瘘等。 4.患者的心理和社会状态 慢性起病，久病的患者可影响正常的工作和学习，故应了解做好患者的心理状态，以便给予安慰与支持。 三、治疗原则 1.非手术治疗 主要是采用弹力绷带包扎或穿弹力袜，使曲张的静脉处于萎陷状态。同时注意休息，抬高患肢，避免久站，以减轻症状使静脉曲张不再发展。但非手术治疗仅能改善症状，不能达到治愈的目的。主要适用于:?病变局限，症状较轻或无症状者;?妊娠期妇女;?年老体弱或重要脏器功能不良，不能耐受手术者。 2.硬化剂注射疗法 硬化剂注射疗法是将硬化剂注入曲张静脉内，使曲张静脉产生化学性炎症，进而使曲张静脉闭塞。主要适用于:?曲张静脉轻而局限，深浅静脉瓣膜功能良好者;?术后残留的曲张静脉;?术后复发者。常用的硬化剂有5,鱼肝油酸钠、3,14-烃基硫酸钠及50,葡萄糖溶液等。 3.手术治疗 手术是治疗下肢静脉曲张根本的有效方法，凡深静脉通畅、无手术禁忌证的患者均可手术治疗。最常用的手术方法为大隐静脉或,和小隐静脉高位结扎，剥脱术。 【健康教育要点】 (一)手术前健康教育 1、活动指导 指导病人避免久站、久走、久坐，休息时抬高患肢 20--300以利静脉回流。 2、饮食指导 指导病人忌食辛辣刺激性食物，保持大便通畅. 3、手术知识指导 介绍手术及麻醉知识，使病人有充分的心理和精神准备。告知病人术前一天护士要为其做的术前准备工作及目的。术前指导病人训练床上大小便、深呼吸。指导戒烟，注意保暖，预防感冒。 4、治疗知识指导 如有溃疡，指导保持溃疡面清洁干燥。 (二)手术后健康教育 1、体位和活动指导 术后回病床， 床尾端放一垫枕， 患肢放于垫枕上， 高度约 20-,,?。同时指导患者脚趾活动。指导做足背屈曲动作。鼓励术后2天下床活动，预防深静脉血栓形成。 2、饮食指导 指导术后6小时进食，饮食忌辛辣刺激性食物。 (三)出院健康教育 1、饮食指导 指导忌食辛辣刺激性食物，保持大便通畅 2、活动与休息指导 避免久站、久走、久坐，休息时抬高患肢。避免主动吸烟和被动吸烟 3、弹力袜使用指导 穿弹力袜时应抬高患肢，排空曲张静脉内的血液后再穿，弹力绷带应自下而上包扎，包扎不应妨碍关节活动，注意保持适合的松紧度，以能扪及足背动脉搏动及保持足部正常体温为宜。 4、复诊指导 术后10-14天拆线，保持创口干燥清洁。鼓励拆线后穿弹力袜。 【下肢深静脉血栓形成】 【疾病特点】 下肢深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。是常见疾病，全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。血流缓慢、血管内膜损伤和血液高凝状态是下肢深静脉血栓形成的3大要素。长时间制动、卧床等，可导致使血流缓慢;大手术后，由于手术的打击，使血液粘稠度升高;盆腔手术，因术中损伤了髂静脉，更容易发病。另外，解剖因素也是下肢深静脉血栓形成的重要原因。右髂总动脉和左髂内动脉都在左髂总静脉前面跨过，使左髂总静脉有两处同时受压，这是下肢深静脉血栓形成好发于左侧的主要原因。 下肢深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。是常见疾病，全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。 一、病因和病理 血流缓慢、血管内膜损伤和血液高凝状态是下肢深静脉血栓形成的3大要素。长时间制动、卧床等，可导致使血流缓慢;大手术后，由于手术的打击，使血液粘稠度升高;盆腔手术，因术中损伤了髂静脉，更容易发病。另外，解剖因素也是下肢深静脉血栓形成的重要原因。右髂总动脉和左髂内动脉都在左髂总静脉前面跨过，使左髂总静脉有两处同时受压，这是下肢深静脉血栓形成好发于左侧的主要原因。 二、评估 1.临床表现 下肢水肿、浅静脉怒张和患肢胀痛是下肢深静脉血栓形成的3大主要症状。 2.辅助检查 彩色Doppler超声检查多可确诊;亲血栓的放射性纤维蛋白原扫描可显示血栓的位置及范围;下肢深静脉顺行造影是最为可靠的方法，它可以明确血栓的部位、形态、范围及侧支循环的情况，可指导治疗方案的制定。 3.与疾病相关的健康史及生活史 注意患者有无因疾病长期卧床、制动;有无接受腹部、盆腔或骨科大手术治疗史;有无处于血液的高凝状态等。 4.患者的心理和社会状态 由于长时间制动、卧床等限制了患者的活动，栓子脱落可引起肺栓塞，有生命危险，患者精神紧张，所以，应注意做好患者的心理安慰和鼓励，提高战胜疾病的信心。 三、治疗原则 1.非手术治疗 (1)一般处理 卧床休息，抬高患肢，适当应用利尿剂，以减轻肢体肿胀。起床活动时应穿弹力袜或用弹力绷带。 (2)溶栓治疗 病程在72小时之内的患者，可使用溶栓药物如尿激酶、链激酶等进行溶栓治疗。 (3)抗凝治疗 抗凝药物有肝素和双香豆素衍化物。 (4)祛聚疗法 祛聚药物有右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁和丹参等，能扩充血容量、稀释血液、降低血液粘稠度，又能防止血小板凝集，常作为辅助疗法。 2.手术治疗 适用于急性期的患者，手术越早，效果越好。一般在发病3天内取栓最好，最迟不能超过10天。因为超过10天的血栓机化与静脉壁粘连，很难取除干净。 【健康教育要点】 (一)住院健康教育 1、休息与活动指导 指导病人卧床休息，DVT 发病1 ,2 周内最不稳定, 栓子极易脱落。急 性期患者应绝对卧床休息, 并保持大便通畅, 避免肢体过多活动及腹压过高, 引起血栓 脱落。卧床期间, 注意更换体位, 保持皮肤清洁, 防止褥疮发生。患肢水肿明显减轻后, 应下床适当活动, 增强肌肉收缩, 加速静脉血液回流, 防止新的血栓形成。活动应循序 渐进, 不可过度, 避免久站。 2、体位指导 指导抬高患肢30?, 使患肢高于心脏水平20 ,30 cm, 以利于静脉回流, 减轻水肿, 缓解疼痛。下肢广泛水肿者, 注意保护患肢, 避免碰撞、挤压及热敷, 以免皮肤损伤感染, 加重病情。 3、饮食指导 血黏度增高是诱发DVT 的重要原因, 指导高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食, 且饮食宜清淡、易消化, 忌食辛辣肥厚之品, 降低血黏度, 以有利疾病的恢复。 指导家属如发现病人有出现胸痛、呼吸困难，应立即医生或护士，并4、配合知识指导 嘱病人避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。 5、用药指导 由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝药物, 向病人讲解药物的作用及用药的注意事项，密切观察凝血功能、注意出血倾向的重要性, 指导病人发现牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情况时, 应及时通知护士。 (二)出院健康教育 1、用药指导 指导病人正确服用华法林，不得擅自调整药物剂量，每周测定INR，维持在2-3，如有牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情况时, 应及时来院复查。 2、饮食指导 指导进食清淡高纤维、高热量饮食;进食低脂、高纤维素的饮食，保持大便通 畅，忌食辛辣刺激性食物。 3、生活指导 告诫病人要绝对禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。 4、活动指导 卧床时抬高患肢;坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐， 以防复发。 5、弹力袜使用指导 出院后仍需穿弹力袜3,6个月，做好弹力袜保养，穿弹力袜时应抬高患肢，排空曲张静脉内的血液后再穿，弹力绷带应自下而上包扎，包扎不应妨碍关节活动，注意保持适合的松紧度，以能扪及足背动脉搏动及保持足部正常体温为宜。 6、复诊指导 定期复查，若出现下肢剧烈疼痛、浅静脉曲张伴有发热等，应及时就诊。