【doc】甲状腺的鳞状分化细胞及其穿刺细胞学意义

【doc】甲状腺的鳞状分化细胞及其穿刺细胞学意义 甲状腺的鳞状分化细胞及其穿刺细胞学意 义 诊断病理学杂志2001年2月第8卷第1期49? 甲状腺的鳞状分化细胞及其穿刺细胞学意义 平波综述朱雄增沈铭昌审校 【中国分类号】P,581,361【文献标识码】B (复旦大学附属肿瘤医院病理科上海20]032) 【文章编号】1007—8096(2001】01—0049—03 甲状腺的鳞状分化细胞(ceilsexhi~ititms~ousddfferen. 血邮)可分为:?鳞状上皮细胞(sqI|a?咀玛thelialcel1);?鳞 状化生细胞(~larnotlsmetaplastiecel1):指非鳞状上皮组织在 某些因素作用下转变为鳞状上皮;?其他非鳞状上皮但具不 同程度鳞状特征(squamousfeature)的细胞,如实体细胞巢,鳞 化来源的肿瘤细胞,后者如鳞样细胞(squamoidcel1),皮样 细胞(epidam~idoa1)等这些细胞可见于正常甲状腺,包括 后鳃体来源的实体细胞巢和多种甲状腺疾病.由于都具鳞 状特征,可致诊断困难,尤其在甲状腺细针穿刺(F'NA),抽样 取得鳞状分化细胞因缺乏组织结构极易误诊.本文对照总 结此类细胞之组织,细胞病理学特征及其来源,以利鉴别诊 断. 1实体和囊性后鳃体残余 甲状腺由一个中原基和两个侧原基发育而来.中原基 起自原始咽底的盲管,形成甲状舌管并下降移行,管腔退化 实变成甲状腺滤泡细胞侧原基来自后鳃体(ultimobranehial body,UBB).UBB来自第四,五对鳃囊,渐向实体结构演变, 并与中原基来源的甲状腺融合成一中央上皮性囊腔,其周边 细胞分散人滤泡组织中,即c细胞.出生后中央囊腔多消 失,偶有的残余即"实体细胞巢"(doe?nest,SCN)~SCN 见于3%的甲状腺常规标本,最多见于甲状腺侧叶中轴线中 和上1/'3,与C细胞密集区一致.镜下,s呈伴栅栏状边缘 的圆或卵圆形实性结构,多数直径0.1mm,可达2nma,并由两 种细胞组成.量少者核圆,胞浆空;量多者呈多边或卵圆形, 核长,胞浆嗜酸,Keratin和/或CEA阳性,超微结构示成束张 力纤维CtJ,部分鳞状分化明显,曾被误为滤泡细胞鳞化. UBB残余尚能形成位于甲状腺或其周围软组织的囊性结构, 临床可误为甲状腺病变.囊壁覆盖复层鳞状上皮,偶见纤毛 柱状上皮,内含嗜伊红物质,尤多见于新生儿,很可能是桥本 甲状腺炎中大体上可见的囊性病变的来源. 2滤泡细胞鳞化 可见于甲状腺炎,结节性甲状腺肿,Grave病,甲状腺原 发肿瘤及放疗后反应?-.桥本甲状腺炎鳞化多见,尤以纤 维化变异型(丘br0岫vafiam)为甚J,可能同慢性炎症及免疫 反应有关乜】.F'NA涂片湿周定染色识别鳞化最佳,细胞基本 规则一致呈卵圆或多边形,胞浆比滤泡或乳头状癌丰富得 多.界清,似官颈涂片中的不成熟鳞化细胞_4jJ.与恶性鳞 癌细胞区别后者核异型,染色质粗,成块且分布不均,有异常 角化,细胞明显畸形,可为蝌蚪状及棱状 3甲状腺乳头状癌cpayItayroklctmdamna,PTC) 20%一40%的FTC可见局灶或广泛的鳞化.组织学中 鳞化区被FTC细胞围绕,似子宫内膜的腺棘皮瘤(adenoaean. them),细胞富含张力原,并有角化透明(keratohyaline)颗 粒【.FTC细胞除表达甲状腺球蛋白(tllyT0bIdjn,1V.)和低 分子量角蛋白外,还表达正常甲状腺和滤泡性肿瘤阴性的高 分子量角蛋白扭】,与其鳞化倾向吻合虽大量鳞化为侵袭性 极强的弥漫硬化型FTC的特点,但c丑rc叫u等睁】认为FTC 有无鳞化在无瘤生存和转移方面无显着区别.然而FTC中 见明显恶性鳞状分化上皮,预后很差】.FNA中恶性鳞状上 皮与FTC其他诊断线索共存,如含核沟,核内包涵体的典型 FTC细胞,砂粒体及口香糖样胶质等,仍诊断为FTC并可排 除少见的甲状腺原发或转移性鳞癌. 4甲状腺原发性黏液表皮样癌c咖l蚰l了埘??de哪嘲 ctm:iamnathyruk1.,PMCT) 首倒报道于1977年.镜下由黏液细胞和肿瘤性角化鳞 状上皮组成,并有角化珠及间桥.两种上皮角蛋白皆阳性, 部分导管上皮及管腔内物质CEA阳性,TG阴性或阳性.电 镜见立方状,鳞状和黏液细胞等成分.Chart等提出的伴酸 性粒细胞的硬化性黏液表皮样癌(sdermang岫.epi曲曲d thy~de2ceinoraawith?iIla【hd-m,SMICE)镜检除上述典型 PMCT表现外,还可见非肿瘤性区域内不同程度纤维化和鳞 化的桥本甲状腺炎,硬化的纤维间质及大量浸润瘤细胞岛的 成熟酸性粒细胞,故推论为不同于PMCT的原发性甲状腺肿 瘤].然而w即因其6例PMCT均有桥本甲状腺炎和纤 维化,3倒有明显酸性粒细胞缦润,而将两者归为一类_l; PMCT起源豫首倒认为来自异位唾腺,因无法证实而被否定, 目前尚有两种意见.一是根据瘤细胞角蛋白及CEA阳性, 结合形态认为属SCN相关的L'BB起源_1.二是认为肿瘤来 自滤泡细胞鳞化,考虑到PMCT与FTC有共性,如都有显着 的纤维化及砂粒体,易发生局部淋巴结转移,更有数倒发生 于FTC的黏液表皮样癌的报道【n.L23,而FTC则有鳞化倾向. 另外PMCT背景中常见淋巴细胞性甲状腺炎,后者可诱发鳞 化构成PMCT发生基础.而且鳞化细胞和PMCT中均发现间 桥和角化,SCN中却投有,不支持UBB起源论_l.Chart还见 良性鳞化向恶性鳞状上皮过渡的区域,故推断滤泡上皮鳞化 恶变导致肿瘤.本病为低度恶性,更具侵犯性的含鳞癌成分 的未分化癌及纯鳞癌,其鳞状上皮更弥漫,核更异型.转移 性鳞癌缺乏鳞状上皮的良恶性过渡区,病史也可鉴别j. 5髓样癌 Domi~Malagon的一个病例在典型髓样癌区域外存 在大量索状或片状的高至中分化肿瘤性鳞状上皮细胞,伴广 泛角化和局灶性钙化,并见两类细胞过渡区.明显鳞状分化 5O?JDPatho1.Fdmmy2001.vd8,No1 区域部分有CEA和NSE表达,cytokerat~表达强烈而弥漫.典 型髓样癌细胞很少有此反应,而NSE(+),CHG(+),局灶 CEA(+).作者称之为髓样癌的鳞状上皮变异型(卿心喈 ~flllalfllt),并认为由于C细胞来自消化管()起源的UBB,可 解释髓样癌中可见黏液及鳞状上皮并表达CEACt".还有报 道髓样癌转移灶中发现恶性鳞状上皮141. 6甲状腺未分化癌 组织学形态多样,台梭形,巨细胞或鳞样(删,arr吣id)细胞 三种形态,束者只占18.6%.鳞样细胞类似肺或官颈的非角 化型鳞癌,细胞异型明显,校分裂多,极少数可见角化珠,上 皮同时表达低分子和高分子量角蛋白?J.预后极差,首诊 常已有甲状臃外转移和局部侵犯大血管,神经和邻近器官. 不宜手术,故FNA为首选诊断方式.涂片相应可见三种成 分,且因出现比例不同而需与问叶来源肿瘤,转移性未分化 癌以及原发或转移性鳞癌鉴别,形态学后三者几乎难以区 分. 7甲状脒原发性和继发性簟癌 WHO甲状臃肿瘤分类阐明,"甲状臃鳞癌仍保留用于 完全由音间桥和角化的恶性鳞状上皮构成的甲状腺原发性 肿瘤,不到甲状臃恶性肿瘤1%.个男4报道FNA特征同普通 .由于FNA是点取材,不能全面检查整个肿 角化型鳞癌m】 瘤,因此理论上不可能作出原发性鳞癌的诊断,相反若能重 复穿刺发现其他甲状臃肿瘤的特征,如Fl'C细胞,滤泡肿瘤 之傲滤泡,未分化癌之巨大畸形细胞,髓样癌之胞浆颗粒等 则能除外鳞癌u6】.单凭形态与继发性鳞癌不能区分.后者 包括邻近咽,喉,气管和食管鳞癌直接侵犯及肺癌居多的血 道转移.病史原发灶及彻底的临床检查为最有力依据.但 原发灶隐匿则与甲状腺原发鳞癌,未分化癌(尤其仅取到鳞 样细胞而无其他成分者)鉴』极为困难.三种瘤细胞TG染 色往往阴性】,免疫组化帮助有限.三者预后皆差,故重复 穿刺仍仅见恶性鳞状上皮者应将三者均列人鉴别诊断,临床 需积极寻找(除外)原发灶,最后诊断待组织学. 8甲状腺囊肿 甲状臃囊肿最多源于结节性甲状腺肿退变,另外甲状腺 肿瘤特别是Fl'C可为囊性,囊壁均可见滤泡细胞鳞化.真性 覆盖鳞状上皮的囊肿多与胚胎残余有关.例如ApeX,Louis, Lim-Tio等分别报道了l2侧甲状腺内淋巴上皮性囊肿,形态 与普通鳃裂囊肿一致[2,3,t7).其中9侧,囊肿周围甲状臃组 织见桥本甲状臃炎改变.故推测慢性甲状腺炎及其自身免 疫反应可能是鳞化和鳞化灶增大而形成鳞状上皮囊肿的触 发因素.由于另3倒不伴甲状腺炎,故炎症并非囊肿形成的 唯一机制.UBB残余可能是另一个成因_I'].另外甲状舌管 未闭形成的甲状舌管囊肿(thyroglo~lductcyst,TDC)可发生 于舌底到胸骨柄中线任意部位,偶见于甲状腺,则为甲状臃 内TI)C.由于炎症和压力刺激,TDC囊壁由最初的柱状上皮 渐鳞化,最终大多数成为鳞状上皮.McHenry,I.o等各报 道了共4侧甲状腺内TDCllg,tg),North报道了1侧位于甲状 腺背面且可与之分离的TDCl~】,5例术前都难与一般甲状臃 病变区别,3例甲状腺扫描示冷结节.3例术前FNA见大量 良性鳞状上皮细胞及炎性背景,未见甲状腺组织,虽符合 TDC,但非特异性,鉴别诊断包括鳃裂囊肿和其他上皮性囊 肿.术后组织学均见囊壁被覆良性鳞状上皮,并有甲状臃组 织,诊断为TDC.需注意的是TDC癌变少见,绝大多数为 PIc,起自囊壁下的甲状腺组织.鳞状上皮恶变更罕有,仅占 TDC癌变之52%.但临床症状非常隐匿,更易有局部侵犯及 复发,预后差.术前FNA尤显重要,以便扩大手术及搜查范 围.2例?lc鳞癌变报道FNA均见角化,核异型显着的恶性 鳞状上皮【,圳.Bar叫es有1倒发生于TDC的Fl'C,术前 FNA误诊为鳞癌,因为涂片中除鳞癌外未发现任何Fl'C的成 分】.此外他回顾的l6例TDC癌变,44%FNA为良性,只 因囊内容物细胞稀少,FNA的抽样遗漏了囊壁上的小灶癌 变.这种情况也可见于其他甲状臃囊肿.因此FNA宜分二 步,首先排空囊液.阴性则对残存肿块重复穿刺,以提高阳性 率.良性鳞状细胞和吞噬细胞并不能除外TDC癌变.却是 手术指证,以便治疗并确诊.术前FNA诊断TDC癌变还要 临床除外其他原发鳞癌或PIc转移. 9胸腺相关的甲状脒肿? 甲状臃和胸臃均起自原始咽囊,故胸腺相关肿瘤可发生 于甲状腺,两类与鳞状细胞有关.一为示胸腺样分化的癌 (r堋曲msl1owiI】gthymus-likecifferentiation,C.AS31~),首次报 道曾作为甲状腺内上皮性胸臃瘤】.镜检似淋巴上皮病样 胸臃癌,可见清晰的局灶鳞状分化巢,故可与甲状臃未分化 癌和/和鳞癌以及转移性鳞癌,如鼻咽癌转移混淆】.二为 伴胸臃样分化的梭形上皮肿瘤(8pil~eepiddttmlorwith ,),曾被报道为甲状臃伴黏踱.thymuMikedifferentiationS~TI"LE 囊肿的梭形细胞肿瘤或是甲状臃恶性畸胎瘤.罕见且预后 良好,好发于儿童及青年,临床表现为甲状臃结节.镜下见 璇涡或席纹状排列,音纤维间隔的梭形细胞肿瘤,在纤维间 隔中可见鳞状上皮覆盖的囊肿】. l0甲状臁畸胎瘤 多见于婴幼儿,常为良性或囊性.成人罕见,却常为恶 性,预后很差.Jayaram报道1倒成人恶性甲状腺畸胎瘤组 织学以呈神经上皮分化的小圆细胞为主,偶见不成熟的鳞状 上皮岛.该侧FNA虽也以小圆细胞为主,未见鳞状上皮成 分【,但鉴于FNA的抽样特点,必须考虑这种可能性 综上所述,甲状腺内鳞状分化细胞来源多样.甲状腺 FNA见这类细胞必先判断其良恶性,并力寻其他诊断细胞, 以鉴诊断.同时结合病史,避免以偏盖全而致误诊. 参考文献 1-b-gSs.Histolot~forPathologis~.2a:dedHli】aphLippincott Ra~tt,1997.1O82—1085 2lDN.,Ti蛔^I.Mul@leb日蛐deft—likeinHadairao- 诊断病理学杂志?D|年2月第8卷第1期?51 Ito'B崎d}血AmJsLlIgP~llml,1989,13:45—49 3ApdRL,AsL,0IaIv.衄A.dInIl,一 0f|bIed-iaI.悯,l,25:1238—1242 4s,pBJ.Thymd:一needleblol~q地一 聃;且0fIdlesiamM?o苣ind.巾iq咖~d14.&? l锄d:KAc,l9卯 5D町RMTIqd.h:RM.毗&Beie~ee''一dml曰r vd.IIO,iea~:AscPP恼,l.71)3—778 6I,d盯c.S删eenD嘲B(scN)iIIBhi咖'Bday— I.id-血.viAldILAJ.1螂,412:357—63 7R?J,c?,I~lelNItA.^t1日B咖.留:_fum隅 tlle廿Iyr砌出nd.w:Dc:A,1992.72—85 8sdleIn.眦lU,v皿MIlii肌GN,d蛳廿B*i呻ke珊'?19d? 血粤p日11日叮Ida工?i咖h砌fdlied~衄m煳fol— lle~-d由唧.^mJ0i口Patl~l,l呦,啦:654—658 9c,EiuML,z皿Ipic,nA,直.PI7c?i嘣岫0ftlle廿Id: AcliIIi?pE'lc蚰0f241嘲咀theu恤0fFlo一 帅.e,n.c日啷,l帅5,55:805—828 10Ch匝,Alb?瞽州J,B日nmH.el.S幽侧sm删一 曲yra啊0maeo面?A或一1m— li印皿cy叮丘彻tllem叩l聃6c删髂0fH曲'BdTB. ATnJPatl~l,1991.15:4弼一448 l1w蛐删.皿t?啉.Piy.-pid叨d咐岫0f tlleLb^I州血日0fH0fIt. 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(收藕日期2OOO一07—10)