阿托品试验

阿托品试验 二、方法1、阿托品0.02mg-0.04mg/kg，一般取0.03mg/kg，临床应用中一般不超过2毫克，溶于生理盐水2-5ml中，静脉注射，1min内注射完毕，记录5min内最快窦性心率。2、记录1、2、3、4、5、10、15和20min心电图II导联ECG、观察窦性心率变化情况。3、注射后一般以2~3min心率最快。三、阳性标准1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。2、出现交界性心律。3、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。4、诱发心房颤动。四、评价1、阿托品试验简单易行，有一定应用价值，偶有诱发室性心动过速，心室颤动，心绞痛的报道。2、阿托品试验阴性，不能完全排除SSS。3、阿托品试验阳性，也不一定全是SSS。五、禁忌证1、前列腺肥大。2、青光眼。3、高温季节避免使用。常用于以下几种情况1、辅助诊断病态窦房结综合症。窦缓患者，如怀疑病窦，用药如窦性心律未增至90次/分，提示本病。2、判断P-R间期延长的临床意义。P-R间期延长，可能是由于迷走神经张力过高所致，也可能是器质性心脏病引起，前者注射阿托品后，P-R间期明显缩短，后者则无变化。3、鉴别窦性心动过缓与2:1窦房阻滞。注射阿托品后，窦缓心率仅为加速，而2:1窦房阻滞的心率成倍增加。4、鉴别二度1型与2型房室传导阻滞。注射阿托品后，1型可改善，2型则加重。5、协助鉴别室上性心动过速与室性心动过速。6、预激综合症合并心肌梗塞或束支传导阻滞时，后两种情况可以被掩盖，注射阿托品后能够显示心肌梗塞或束支传导阻滞图形。临床一般常用于病窦的辅助检查。讨论"病窦综合征"这一概念包含多种窦房结异常[1]，窦性心动过缓为其中较常见的一种，习称为"SSS I型"，约占SSS的75%~80%[2]。SSS的解剖学变化包括:窦房结部分或全部破坏，窦-房区域不连续，窦房结周围神经和神经节的退行性变以及心房的病理改变，窦房结和房室结、希氏束和它的分支常有硬化性退行性变[3]。与此解剖基础相应，SSS不能理解为单一的窦房结病变，而是包括窦房结、房室结及传导系统在内的多重病变，其心电图、药物试验相应地可以出现较复杂的现，有时甚至前后矛盾，但为了证实或排除SSS，这些实验还是有非常重要的意义。当临床出现明显心动过缓时，应先怀疑SSS而需作进一步检查。阿托品试验因其方法简便易行，因此作为鉴别SSS的最常用的方法之一。该法的基本原理为，在窦房结区有丰富的肾上腺素能和胆碱能神经末梢支配[4]，肾上腺素能刺激加速窦性发放率，乙酰胆碱通过激活起搏细胞内毒蕈 碱样M 2受体，转而激活特殊的G蛋白(G K)，后者激活钾通道[I K(Ach)]而调变发放频率[5]。作为乙酰胆碱受体阻滞剂(M样作用为主)的阿托品，能够阻断乙酰胆碱对心肌的负性变频作用，肾上腺素的支配相对占优势，引起心脏自律性增高，传导加快，心肌收缩力增强，因此，正常人心率应显著增快。SSS患者因窦房结及其传导径路均发生病变，对肾上腺素的作用不敏感，故心率增幅 "阿托品试验阳性"。故而阿托品试验成为诊断SSS的一较小，常90bpm，称为 个可靠指标，但临床亦有假阳性存在，国内外报道阿托品试验的阳性率为78%~95%[6]。本例患者第一次阿托品试验阳性，试验后动态心电监测呈快慢综合征，心脏B超检查无器质性发现都提示为SSS。但第二次阿托品试验呈阴性，与前次矛盾。进一步可采取的检查较多，如运动负荷试验，超声心动图，固有心率的检测等。我们采用了敏感度与特异性均高的食管心房调搏，结果SNRT(正常时间?1400ms)、CSNRT(正常时间?600ms)、SNRTI(正常值?1.6)均明显上升，可肯定SSS，提示后一次阿托品试验为假阴性，这种现象与个体差异有关，有人指出，即使同一病例在不同时期，应用同一试验剂量，也可能出现不同反应，所以单纯的阿托品试验阳性也不一定是SSS，试验阴性也不能否定诊断，必须密切联系临床资料综合评估[7]。对于阿托品试验阳性与阴性的心率界线，近年颇多争议。有90bpm与100bpm等不同说法，以前者占主导。笔者认为，并不能将某一心率值作为一个绝对的界线，当静注阿托品后的心率在此值附近波动时，不宜单纯根据大于或小于此值下阴性或阳性的结论，而应作食管心房调搏、超声心动图、Holter等敏感度较高的进一步试验。此外，本例亦不符合迷走神经功能亢进的特点，因迷走神经功能亢进在阿托品试验后HR可上升到100bpm，SNRT正常。尚须明确的是，本例虽最终诊断为属SSS I型的"窦性心动过缓"，但在本例的检查过程中已经可以看到，患者尚有快-慢综合征及心室内传导阻滞表现，这与前述的SSS的解剖、生理机制有关，但并非经常出现，占主要地位的仍是窦性心动过缓。