2013三甲医院评审标准

2013年版放射质控检查标准 总 200 分（二级医院除缺项外，计应得总分）， 扣分       分 ， 得分         分，得分率      % 评审项目 应得分 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 一、学科建设和设置、布局、设备设施符合《放 射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要 （30分） 5 放射科诊断（包括常规X线、CT、MR）实行统一管理 查任命书，排班表，各自独立扣5分，有轮转但未实施扣1～3分。 4 服务项目符合放射诊疗管理规定，与医院诊疗科目和功能任务一致 查服务项目，医院诊疗科目许可登记。 3 有明确的服务项目、时限规定 现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内出具报告。 3 提供24*7天X线摄片、床边摄片和CT服务 查PACS资料。 2 提供24小时介入诊疗服务 查登记（二级医院可缺项）。 2 普通报告时间精确到时，急诊报告精确到分 查诊断报告。 8 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 三级医院科主任具备主任医师职称得4分，具备副主任医师得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得4分，具备主治医师职称人员得2分。 从事介入治疗医师至少有1名副主任医师得2分。（二级医院可缺项）。 三级医院甲等医院具有3 名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称得1分。（二级医院可缺项）。 按照系统设立专业组，三甲医院应由副高以上负责得1分，（二级医院可缺项）。 3 重点学科建设 三甲医院放射科为国家级质控中心或重点专科3分，省级质控中心或重点专科 2分，市级质控中心或重点专科1 分。三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科 3分，市级质控中心或重点专科2 分。（二级医院可缺项）。 评审项目 应得分 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 二、技术、人员和设备符合放射诊疗管理规定 （15） 3 介入技术、介入诊疗项目符合准入要求 查卫生部门认定的资格。 3 介入诊疗人员取得准入资格 （二级医院可缺项） 介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介入诊疗操作人员实行授权1分。 3 从事放射诊断应有执业医师资格 查相应证书，1人不符合扣1分。 4 从事CT、MRI医技人员及DSA技师应经上岗培训 三甲医院CT、MRI上岗证医技各8本，DSA技师上岗证2本，三乙医院CT、MRI上岗证医技各6本，DSA技师上岗证2本。缺1人扣1 分。 2 大型乙类设备具有配置许可证 查配置许可证，缺1份扣分。 三、影像质量控制与持续改进 （50分） 3 建立放射科各级人员岗位职责 查建立情况及工作人员知晓情况，缺1项扣1分。 3                                                              建立放射科 按《放射科管理与技术》，查制度建立情况及工作人员知晓情况，不完善扣1～3分。 15 诊断报告质量 抽查X线、CT、MRI报告各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣 1分。 15 图像质量 抽查X线、CT、MRI报图像各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。 5 建立综合读片及疑难病例讨论制度 每周不少于3次，查记录（综合读片及疑难病例讨论记录可以合并，允许电子文挡）。未开展，无记录扣5分，不完整扣1～3分。 5 建立放射诊断与手术、病理或出院随访制度 制度与随访记录不完整扣1～3分。 有随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量2 分。 4 建立机器操作规程，并上墙。 现场考核工作人知晓情况，回答不全扣1～4分。 评审项目 应得分 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 四、介入诊疗质量控制与持续改进 （15分） （二级医院可缺项） 5 建立介入诊疗管理制度，介入诊疗术后随访制度，导管室管理制度等，非本科病人，应有术前会诊制度 查资料并了解落实情况，未建立相应管理制度扣1～2分， 实施不完善扣1～3分。 2 导管室纳入医院院感管理和范围。定期检测记录。 查记录 3 导管室布局合理，符合院感要求 现场查看 2 开展血管内介入诊疗应具备800mA以上DSA机 现场查看 3 开展介入诊疗工作（心脏介入除外） 每年外周血管介入诊疗手术病例不少于100例，其中开展三级介入诊疗手术不少于30例,每缺少10例扣1分，或综合介入诊疗手术病例不少于300例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于150例，每缺少20例扣1分 五、设备管理与信息化管理 （20分） 6 建立设备维护管理制度 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护 2分。 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人2分。 3.设备运行完好率≥95% 2分。 6 科室信息化建设： 建立RIS、PACS 实地查看，有全院PACS 6分；仅有放射科PACS 4分；部分PACS 2分。仅有RIS 1分。 2 PACS 至少具备 3年在线查询，3年以上离线查询 调阅PACS图像 2 各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 现场检查 2 信息化资料完整；诊断报告修改设置权限，报告修改后可查阅原报告信息 实地查看，随机调阅图像，不能查看扣2分， 未设置权限扣1分 2 医技科室实验室项目完全达到统一管理，资源共享 查PACS 评审项目 应得分 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 六、医疗安全与病人隐私保护 （30分） 5 建立危急值报告制度 有网络监控功能、保障危急值报告、处置及时5分 。 信息系统能够自动识别，提示危急值，通过网络平台报告，有语音或醒目的文字提醒4分。通过电话报告并有登记3分。 未开展不得分。 5 建立放射科危重病抢救应急预案 查资料，问询相关人员。 无预案扣5分。 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程2分。 科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证2分。 患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论2分。 2 建立网络信息故障应急预案 现场考核相关人员知晓情况 3 CT室、X线造影室配备急救药品和急救用品 实地查看，包括：氧气、吸引器、简易呼吸气囊、注射器、肾上腺素、地塞米松、氨茶硷、多巴胺、非那根、阿托品等。急救药品和急救用品不完整扣1-3分，有过期药品扣3分 5 对比剂过敏反应的处理能力    实地考核医务人员3名，回答要点不完整酌情扣1-5分 2 使用对比剂前要签署知情同意书 查记录，未签署知情同意书扣2分 2 质量与安全培训 每年至少2次，有记录 2 有对比剂中度以上不良反应、大型设备不良事件、医疗纠纷等医疗安全（不良）事件报告制度 查登记 2 放射科检查室设更衣室（处） 现场查看，有1处未设置扣1 分 2 病人检查资料隐私保护 查看取报告流程 评审项目 应得分 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 七、环境保护与辐射防护 （15分） 5 X线机房、CT机房符合辐射防护规定，配备必要的辐射防护用品，检查室门口设置辐射警告标志和X线辐射的告知 1处不符合要求扣1分 5 建立辐射防护管理制度；X线检查过程中无关人员不得进入机房，确需陪同，应采取预防辐射措施。 实地查看，未建立制度扣5分，辐射防护措施未落实扣1~3分 3 工作人员按规定佩戴放射计量仪，定期进行辐射安全培训和健康检查 现场查看及查看记录 2 有专人负责辐射安全管理，负责放射计量仪收发和监测结果反馈 查记录 八、科主任负责，组成质控管理小组，根据核心制度、岗位职责、质量安全指标，定期进行质量控制活动， （25分） 5 每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 查记录 2 PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持 查PACS 5 每月对技术质控进行检查，总结分析，落实改进措施。 按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，未开展扣5分，每缺一次扣1分 5 参加放射质控活动，按时上报规定的统计数据 查省、市放射质控中心记录，不参加质控活动或不上报规定的统计数据，每缺一次扣1分 2 放射诊断与手术、病理或出院随访符合率：三甲≥94%，三乙≥92%，二甲≥90% 查记录，每下降2%扣1分 2 影像质量：X线片CT、MRI图像优良率≥80%，CR、DR≥90%； 查X线片、CT、MR各20份，按照X线摄片质量分级标准，每下降2%扣1分 2 CT、MRI检查阳性率≥60% 查记录，每下降2%扣1分 2 介入诊疗术后随访率≥90%。 查随访记录，未开展扣4分，不完善扣1~3分