[doc] 肩胛骨固定术治疗翼状肩胛二例

[doc] 肩胛骨固定术治疗翼状肩胛二例 肩胛骨固定术治疗翼状肩胛二例 ? 468? 收,设计本身可能存在缺陷. 预防髋内翻的对策?正确选择合适病例.Halder认 为…:粉碎性股骨粗隆周围骨折用Gamma钉固定可防止肢 体短缩及髋内翻.这可能与使用的Gamma钉设计有关.原 型Gamma钉的髓内钉上端有一定的外展角度,而亚太型则 呈直柄型,无外展角度.因此我们认为,股骨粗隆周围粉碎 性骨折,合并有股骨颈内侧皮质不完整者,因亚太型Gamma 钉上段缺少外展角度,术后易出现髋内翻,故不宜选用.? 股骨粗隆顶暴露要充分,在粗隆顶前1/3与后2/3间进钉, 钉道与股骨髓腔纵轴一致,术中插入髓内钉时患肢应尽量内 收,便于手术操作,在确定髓内钉位置正确后,将患肢恢复 至外展10.,15.的中立位置,按顺序打人拉力螺钉及交锁 钉,以防术后发生肢体旋转,内收畸形.?拉力螺钉内锁钉 要固定到位,使拉力螺钉与髓内钉问不发生摆动,以保持 Gamma钉固定的颈干角度.?拉力螺钉的深度要达到股骨头 软骨下0.5,1cm处,保证拉力螺钉固定可靠.?严重骨质 疏松症患者,不应要求过早起床负重,可早期在非负重条件 下行髋关节主,被动功能锻炼,待x线片证实骨折趋向愈合 后,再逐步负重锻炼. 3.2本组股骨干骨折均于Gamma钉固定术中发生,也可见 于术后.术中股骨干骨折可能与以下因素有关:股骨上段的 弧度过大或异常;(术前只有股骨上段正位片,无侧位片); x线片未能明确提示的骨膜下线型骨折,当髓内钉插入通过 时,因髓内压力增大或髓内钉插入角度不佳,导致原线型骨 折分离;伴有严重骨质疏松症,股骨干皮质较薄;股骨干髓 腔过细,选择髓内钉过粗,在未能充分扩髓的情况下,即强 行插入过粗髓内钉;髓内钉进钉点与股骨干纵轴线不一致和 髓内钉与股骨干形成夹角情况下,髓内钉插入过于粗暴或直 接捶击;髓内钉插入骨干后,为矫正骨折端旋转对位不良 时,未将髓内钉退出骨折远端即进行旋转矫正. 防治股骨干骨折对策术前应加摄股骨上段侧位片,仔 细判阅,排除严重骨质疏松症,并注意股骨的弧度是否过大 或异常,以及骨膜下线型骨折的存在.股骨粗隆顶的进钉点 必须位于粗隆顶前1/3与后2/3间,以求与股骨髓腔处于同 THEJOURNALOFBONEANDJOINTINJURYVo1.17.NO.6.NovS.200 2 一 轴线,防止进钉点角度偏移髓内钉顶压股骨干.选择适度 粗细的髓内钉,一般应小于髓腔扩大器2mm.进钉时切勿 使用暴力或用锤大力击人,应顺势徐徐推人,如有明显阻 力,则应找出原因(如:髓腔过细可继续扩髓,骨折端成角 应矫正成角,髓内钉顶压股骨干内侧壁则应调整髓内钉进钉 点或角度)而后继续推人.在需矫正旋转对位不良时,应先 将髓内钉退至骨折近端.切勿在未退出髓内钉的情况下用旋 转肢体的强行矫正.若发生股骨干骨折,可另行选择加 长型髓内钉在整复骨折端后通过骨折端,远端交锁钉固定, 以求达到骨折端的稳定. 3.3感染是Gamma钉内固定术后产生的最严重的并发症, 其原因较多.术前应仔细检查患者潜在感染因素及感染灶, 尤其对伴有糖尿病及慢性支气管炎者,应在基本控制原有病 情情况下才能进行手术.操作切忌粗暴,尽量避免软组织不 必要的损伤.创口内置放引流管,避免创口积血积液.一旦 出现感染症状,应选择足量,有效抗生素,必要时扩创引 流,一般不要急于取出Gamma钉.待有新骨形成后,可早 期取出内固定,放置庆大霉素珠链.若症状难以控制,则可 取出内固定,改用患肢牵引固定. Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折,粗隆下骨折,具有手术 创伤小,术中失血少,可早期起床活动等优点,是股骨粗隆 周围骨折可供选择的治疗之一,但在应用中,应注意各 种并发症的预防及处置. 参考文献 1韩一生,赵广跃,金格勒等.改良型Gamma钉治疗股骨转子间 骨折远期治疗观察和并发症.中华骨科杂志,1998,6 (18):347 2BridleS.H,eta1.Fixationofintertrochantericfracturesofthefe- nlurJBoneJointSurg(Br).1991,73,330,334 3Halder.CThegammanailforperitrochantericfractures.JBoneand JointSurg(Br),1992,174,340,344 4周建伟,魏亦兵,张志玉等.Gamma钉与滑槽鹅头钉的生物力学 测定与比较.中华骨科杂志,1996,16:257 (收稿:2002—08—01) 肩胛骨固定术治疗翼状肩胛二例 成传伏刘汉友郭勇刚张平 本院近年来收治翼状肩胛二例,应用碳纤维及人工韧带 作肋骨肩胛骨固定术h1,经1,2年随访,固定效果良好, 患者均感满意,报告如下. 1病例介绍例1,男,20岁.骑摩托车撞伤,左肩外展 湖北省沙洋监狱管理局总医院骨科荆门市448200 ? 临床研究? 位落地,锁骨骨折.经治疗,锁骨骨折愈合,但患者肩活动 受限,肩胛骨隆起.人院检查:患侧斜方肌,冈上肌轻度萎 缩,肩外展80.,肩上举受限.嘱患者作肩胸关节活动时, 呈明显的翼状肩胛.检查者用力固定患侧肩胛骨时,上举功 骨与关节损伤杂志2002年11月第17卷第6期 能可达正常范围.肌电图检查:肩背部以及胸壁肌肉的支配 神经未受损. 例2,男,25岁.2年前摔倒右手掌着地,致肘关节脱 位.经过整复,肘关节已复位,且功能亦恢复至正常,但患 者发现患侧肩关节上举活动受限,手指不能背伸.人院检 查:息肩三角肌无明显萎缩,肩外展达90.,肘,腕关节 能接近健侧,但伸拇,伸指功能障碍.背面观:患侧肩胛骨 较隆起,患者上肢平举,前推时,肩胛骨呈翼状,最高处与 背部皮肤相距约6cm,肩胛下角较健侧上移3cm.检查者用 力固定翼状肩胛骨于常态时,患肩上举可达正常范围.肌电 图检查:臂丛后束轻度失神经征,胸长神经重度失神经征. 2手术方法在气管插管全身麻醉下进行.患者取侧俯卧 位.在肩胛骨脊柱缘内侧2cm处作长约6,7cm的直切口, 切口下端超过肩胛骨下角.切开皮肤,皮下组织,将两侧皮 瓣向外作适当分离,即可见内侧斜方肌,下方背阔肌,将此 两肌边缘游离后,切开腰背筋膜,即可显露肋骨.在背最长 肌外侧切开第6与第7肋骨骨膜长约3cm,将肋骨骨膜推开 一 圈,使直角钳或动脉瘤针能从肋骨下方顺利通过.在大, 小圆肌及冈下肌,下圆肌起点间隙稍加分离,用适当钻头分 别在两肌间隙将肩胛骨各钻一洞,然后用直角钳或弯血管钳 分离肩胛下肌至骨洞,再将已消毒好的编织碳素纤维或高分 子材料人工韧带通过骨洞,分别从已分离好的第6,第7肋 骨下方穿过,调整至合适的松紧度后予以固定. 3讨论 3.1形成翼状肩胛的原因很多,归纳起来是由于稳定肩胛骨 的肌肉(包括前锯肌,斜方肌,菱形肌)及其支配神经受 损,致肌力减弱或完全麻痹.所以手术方法也较多,概括为 四类:即神经吻合术,肌转位术,肩胛骨棘突固定术和肩胛 骨肋骨固定术.我们采用的肩胛骨肋骨固定术十分简便.首 先是切口,选用听诊三角区为手术人路是显露肋骨的捷径, 也是固定肩胛骨下角的最佳途径.因听诊三角系背中部无肌 ? 469? 肉覆盖区,其外侧界为肩胛骨脊柱缘的下1/3,上内侧界为 斜方肌外缘,下界为背阔肌上缘,基底部为腰背筋膜及第6 肋骨.切开皮肤,皮下组织后,只需将斜方肌和背阔肋边缘 稍加分离,即可获得足够,充分的术野.其次是肋骨与肩胛 骨距离近,不必作过多的分离操作.第三采用非生物材料作 固定(例1用编织碳素纤维,例2用高分子合用人工韧带), 其组织相容性好,强度也优于阔筋膜,更重要的是避免切取 患者的阔筋膜.采用这一术式安全,简便,创伤小. 3.2固定的松紧度将肩胛骨固定在肋骨上时,掌握固定的 松紧度是手术的关键[2】.肩胛骨与胸壁之间虽无明显的关节 囊和韧带,却依靠肌肉的联系而形成肩胸关节.因有这一特 殊的关节使肩胛骨与胸壁之间有一定的活动度并能协同肩锁 关节和盂肱关节的活动;另方面,菱形,前锯肌能稳定肩胛 骨,使之向后靠拢脊柱,向前紧贴胸壁,才能使作斜方肌, 三角肌以及肩袖肌群发挥作用.因此,术中不能将肩胛骨固 定太紧,否则将使肩锁关节,盂肱关节的活动范围受限;如 固定太松,肩胛骨的稳定性不够,使上肢失去稳定的支座, 盂肱关节的活动度也受影响.我们的经验是:纺织碳素纤维 或人工韧带穿过肩胛骨骨洞与肋骨之后先打一个结,然后将 消毒包裹的患侧上肢作平推,外展,上举等项被动活动,如 肩胛骨的稳定性好,又不防碍肩锁关节及盂肱关节的活动 度,则为合适的松紧度.需要说明的是,肩胛骨固定从其理 论上讲使其旋转功能,外展活动受限,但术后逐渐功能锻 炼,其非生物材料出现弹力削减,部分松驰,再者我们有合 适的松紧度,术后1,2年随访无上述弊端发生,我们认为 肩胛骨固定术治疗翼状肩胛不失为一种有效方法. 参考文献 1熊革,罗永湘.翼状肩胛症5例的手术治疗报告.中华骨科杂 志,1998,18(8):508 2Dep~maAF,Surgeryofshoulder3rdEdition,Philadephia,Lippin- cottCompany,1983,608 (收稿:2OO2一O6—28) ? 书讯? 《骨及骨关节疾病诊断(第四版)》2002年9月出版 本书由美国Resnick编着,共五卷.内容包括:骨及骨关节疾病的诊断技术;脊柱影像及基础科 学;骨关节病的诊断;代谢性疾病,内分泌疾病;感染性疾病等引起的骨及骨关节疾病的诊断学;骨 关节紊乱性疾病;医源性骨疾病骨坏死;骨肿瘤的诊断技术和方法;骨先天性疾病;软组织及肌肉疾 病以及混杂性疾病的诊断技术和方法.本套书具有很强的实用价值,邮购价1289元.另有《坎贝尔骨 科手术学》.邮购价865元;《骨科手术学(第二版)》,邮购价286元;《骨关节影像学》,邮购 价286元.邮购地址:北京55信箱清平书店金莉收;邮编:100053.电话:010—83154081.户名: 北京清平书店有限公司帐号:0981106810001;开户行:招商银行展览路支行.