椎间隙感染[教学]

椎间隙感染[教学] 疾病名:椎间隙感染 英文名:infection of intervertebral space 缩写: 别名: ICD号:M46.8 分类:骨科 概述:化脓性脊椎炎比较少见，临床上有两种类型，一种为椎体化脓性骨 髓炎，另一种为椎间隙感染。 流行病学:无相关资料。 病因:椎间隙感染的致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌最为常见。 发病机制:细菌进入椎间隙的途径有两种: 1.经污染手术的器械直接带入椎间隙 以往最常见的是椎间盘手术后感 染，发生率在0.1%,0.5%之间。近年来，经皮穿刺椎间盘抽吸术和经内镜 椎间盘切除术盛行，一旦器械消毒不严格，亦可发生椎间隙感染。因此， 总的发病人数有所增加。 2.经血液途径播散 一般认为成人椎间盘无血供，但也有人认为30岁以下 时有充足的血供，甚至认为至老年期仍有血供。随着年龄的增大，来自邻 近椎体穿透椎体骨板进入髓核的血供逐渐减少，但从周围血管仍可获得足 够的侧支循环。因此，可以认为椎间盘感染的来源与椎体感染的来源相 似。原发病灶大都来自皮肤、黏膜或泌尿道，可能系通过Batson脊椎静脉 丛的反流而致。有报道于导尿术后发病，并获得阳性血培养。以来自泌尿 道的感染最为常见。 临床现:因手术污染所致的椎间隙感染起病或急骤，或缓慢。由溶血性 金黄色葡萄球菌所致的感染往往起病急骤，有寒战与高热，腰背痛加剧， 并有明显的神经根刺激症状，患者因剧烈疼痛而不敢翻身，轻微的震动都 file:///C|/html/骨科/椎间隙感染.html(第 1,4 页)[2008-4-27 16:01:07] CDD CDD CDD CDD file:///C|/html/骨科/椎间隙感染.html 可以触发抽搐状疼痛而引起大叫。体征则有腰部肌肉痉挛与压 痛，活动障 碍，原有的神经根刺激体征都加重，做直腿抬高试验时甚至足跟难以离开 床面，而病员往往因疼痛剧烈而拒绝做任何检查。由毒性较低的细菌，如 白色葡萄球菌所致的感染则起病缓慢，全身症状与体征都比较轻些，病程 趋向于慢性。 血源性椎间隙感染一般见于年轻成人，儿童则比较少见，腰椎的发病率 较高。一般起病缓慢，有发热、食欲不振等症状，腰椎病变者都有腰背痛 与坐骨神经痛。体征则有压痛、腰肌痉挛和活动障碍。经石膏、抗生素治 疗后症状可缓解，而一旦活动过多或停止治疗，症状又加重。病程趋向慢 性。在发热期白细胞计数增高，但血细胞沉降率持续增快提示病变仍处于 活动状态。 最严重的并发症为截瘫。Kemp报道了一组病例，截瘫发生率竟高达 40%，其中1/2病例合并有糖尿病。 并发症:最严重并发症为截瘫。 实验室检查:血常规可见白细胞计数增高，血沉增快。 其他辅助检查:放射性核素骨显像与MRI检查可以早期发现病变，在MRI 片上可见病变椎间隙的两个相应的椎体有对称性炎性异常阴影。 诊断:椎间隙感染的X线表现要迟至发病1个月左右时才出现，可以分成 四个阶段: 1.第一阶段 椎间隙变窄，发生于起病头3个月以内。 2.第二阶段 从起病3个月后开始，表现为软骨下骨质进行性硬化，邻近 椎体密度增加，侧位片上特别明显，这是由于骨膜下新骨形成所致。 3.第三阶段 邻近椎体骨板进行性不规则，椎体缘出现反应性硬化，说明 炎症进展。 file:///C|/html/骨科/椎间隙感染.html(第 2,4 页)[2008-4-27 16:01:07] CDD CDD CDD CDD file:///C|/html/骨科/椎间隙感染.html 4.第四阶段 椎间隙呈气球样改变，伴椎体侵蚀，仍可见椎体密 度变化。 椎间隙感染的诊断比较迟，特别是血源性椎间盘感染的诊断更迟，最短 的亦要3个月，最长的于发病后18个月才得出诊断，比化脓性椎体骨髓炎 几乎迟了3倍。MRI检查可以早期发现病变，在MRI片上可见病变椎间隙 的两个相应的椎体有对称性炎性异常阴影。 鉴别诊断:目前暂无相关资料 治疗: 1.以非手术治疗为主 选用足量抗生素并给以全身支持疗法。在全身与局 部症状消退后还需口服抗生素4,6周。 2.局部引流 对神经根刺激症状明显，难以忍受者，可行椎间盘穿刺抽 吸，或留塑料管引流，同时可获得病原菌。 3.酌情施术 由于诊断往往迟延，特别是血源性椎间隙感染诊断不易，局 部组织粘连明显，手术操作困难，并发症多，因此，手术适用于已出现截 瘫的患者。手术方法有两种:椎板切除减压术和病灶清除术。 4.对椎节不稳定者可行融合术 部分慢性病例症状反复出现，对 出现脊椎 不稳定表现者，如一般情况良好，为减少并发症，可以做病灶清除术或脊 柱融合术。 预后:经过治疗，约1/2的病例病变局限于椎间盘内，另1/2病例的病变炎 症扩展至邻近椎体。后期表现为出现骨桥，极为坚硬。除急性金黄色葡萄 球菌感染外，一般很少有骨性融合。 有几个因素不利于预后: 1.慢性病例 大多数诊断延迟，主要因X线表现出现较迟难以在疾病的早 期得以识别之故。目前，放射性核素骨显像与MRI检查可以帮助及早诊 断。 2.迁延型 本病有慢性迁延性倾向，并影响预后，但所幸儿童病例少见。 file:///C|/html/骨科/椎间隙感染.html(第 3,4 页)[2008-4-27 16:01:07] CDD CDD CDD CDD file:///C|/html/骨科/椎间隙感染.html 3.出现脊髓损害者 根据手术所见，引起截瘫的主要原因为炎性 肉芽组织 向后方伸展侵入脑脊膜与脊髓。脊髓损害的机制为受压、硬膜炎性浸润和 水肿以及脊髓血管感染性血栓形成。 预防:无相关资料。