【最新2014-2015】长效激素避孕药防止妊娠的研究进展-医学论文

【最新2014-2015】长效激素避孕药防止妊娠的研究进展-医学论文 长效激素避孕药防止妊娠的研究进展 盖凌 刘文广 施红 张美华 【关键词】 长效激素避孕药;防止;妊娠 提供有效的避孕方法是妇女卫生保健工作者基本职责，最为有效的、长效、可恢复的避孕方法，一般是指皮下埋臵系统、长效、可恢复激素避孕药和宫内节育器[1]。这些避孕方法较其他短效可恢复避孕(如口服避孕药丸、避孕套等)相比有许多优点，主要是这些方法一旦使用就不需每天坚持应用，它们的有效期较长，一般3~10年。由短效可恢复避孕方法转换为长效方法有助于降低较高的非意愿妊娠率[1]。 尽管可选择的避孕方法日益增多，但是非意愿妊娠仍然是全球需要亟待解决的问题，所有妊娠中多达30%是非意愿妊娠，有关专家提出许多预防措施，尤其是建议应用长效可恢复避孕方法(long-acting reversible contraceptive，LARC，长效可恢复性避孕)。但是，一些长效避孕方法可能存在一些副作用以及人们对今后生育能力的恢复存有疑虑，本综述的目的就是讨论非意愿妊娠长效激更多精品文档,欢迎来我主页查询 素避孕药的应用效果及不利影响。 1长效可恢复避孕的益处和限制 计划生育工作人员可通过避孕咨询服务，为处于非意愿妊娠高风险的妇女提供可信赖的避孕方法，防止妊娠，包括注射用激素避孕药和皮下埋臵系统等。这些避孕方法可提供给那些不宜使用含雌激素的妇女，与口服避孕药和避孕套相比，长效可恢复避孕方法不需要夫妻双方的依从性。 长效可恢复避孕方法应用范围广且安全，可推荐给易引发心血管疾患的妇女(如糖尿病、肥胖)、癫痫和身体或智力残障的妇女。此外，对未产妇而言，没有禁忌证，而对青春期和围绝经期妇女几乎没有或很少限制。青春期女性持续应用长效可恢复避孕方法的比率类似于或高于复方口服避孕药[2]。 虽然长效可恢复避孕方法有许多益处，但在一些地区，这些避孕方法连续使用的频率明显少于该区域使用者依赖的避孕方法[3]，长更多精品文档,欢迎来我主页查询 效可恢复避孕方法没有被充分利用原因很多，包括:(1)避孕妇女对长效可恢复避孕方法的误解和误导;(2)避孕初期花费较高，即使在整个避孕过程，避孕花费相对较低;(3)服务提供者的依赖性，包括对特殊临床技能和仪器的需求。 2皮下避孕埋植系统在预防非意愿妊娠的应用 皮下避孕埋臵系统是一种埋臵在妇女上臂皮下、含孕激素的硅胶棒，最初的皮下埋臵系统是Norplant?R，由6根含有左旋18甲基炔诺酮硅胶棒构成，现已被更简单的单根棒或2根棒所替代，现在最常用的埋臵系统是Implanon?R和Jadelle?R，我国研制的左炔诺孕酮?皮下埋植系统(Sino-implant ?)类似于Jadelle是由2根硅胶棒构成，每根含左炔诺孕酮75mg。皮下埋植剂避孕方法在世界范围广泛应用，是最有效、可恢复的避孕方法之一，皮下埋植系统尤其适用于不宜应用含雌激素的妇女，对许多患有慢性疾病的妇女可安全使用，避孕失败率类似于输卵管绝育术，但是，取出埋植剂后在数日内即可恢复生育力[4]。此外，皮下埋植系统在产后可立刻安全放臵，确保防止非意愿妊娠的发生[4]。不规则流血是所有单纯孕激素皮下埋植系统常见副作用，在植入前进行避孕咨询应阐述皮下埋植系统避孕的有效性和可能的不利影响，能提高该避孕方法的使用率和连更多精品文档,欢迎来我主页查询 续应用率。 2.1ImplanonImplanon是一种单一硅胶棒的单纯孕激素埋臵剂，有效避孕期为3年，该制剂含68mg依托孕烯，放臵最初阶段每天缓慢释放60μg依托孕烯，此后逐渐缓慢、平稳降低释放，就大多数应用Implanon的妇女而言，血清依托孕烯水平维持在足以抑制排卵水平。Darney等[5]报道942例年龄18~40岁健康妇女应用Implanon的研究结果，有6例在取出埋臵剂后14天内发生妊娠，根据美国食品、药品管理局要求，任何发生在停止使用某种激素避孕药后14天内发生的妊娠都应考虑为避孕失败，笔者将这6例计入有效性统计分析后，累积指数为0.38。Aisien[6]等观察32例妇女应用Implanon12个月的有效性及副作用。12个月的有效性和连续应用率分别为100%和93.8%，应用12个月收缩压和舒张压明显降低(P 0.003/0.05)，但仍在正常范围。副作用是月经异常，56.3%的妇女月经减少，3.1%增加，40.6%为混合流血模式。其他不利影响有头痛(12.5%)和性欲下降(9.4%)。有2例因月经过多和头痛终止该避孕方法。Lewis[7] 比较12~18岁女性产后应用Implanon、复方口服避孕药丸、肌注醋酸甲羟基孕酮和避孕套24个月重复妊娠的发生率，产后24个月，35%的受试者再次妊娠，与其他避孕方法相比，Implanon应用者妊娠更为延迟(P=0.022)，距前一次妊娠平均间距为23.8个月，而COCP和DMPA组为18.1个月，避孕套组则17.6更多精品文档,欢迎来我主页查询 个月。在试验期，Implanon组与其他方法比较，连续应用率最高(P 0.001)，平均应用时间为18.7个月，而COCP和DMPA组则11.9个月。 Implanon的避孕失败率低于或类似于口服避孕药、IUD和女性绝育术[8]，由于Implanon 不含雌激素，最常见的不利影响是月经血的改变和与孕激素相关的副作用，月经血的改变主要包括闭经、月经减少、月经增多和经期延长。应用初期月经不正常的妇女在随后的应用中至少有50%得到改善[9]。Blumenthal等[10]综述11个国家临床研究综合分析Implanon的安全性，对妇女的随访证实应用Implanon 1~5年的终止率为32.7%，最主要的终止原因是药物的副作用、不规则流血和计划妊娠。最常见的副作用是胃肠道功能紊乱、头痛、体重增加、痤疮和乳房疼痛。Power[11]分析9项研究比较Implanon 和 Norplant的避孕效果，两种埋臵剂都有很高的避孕效果，任何研究都没有妊娠的报道，用药4年，避孕有效性、连续应用率、激素副作用和对全身不利影响没有任何差异。两种埋臵剂最常见的副作用是月经血的改变，应用Implanon 2年后闭经的发生率明显高于Norplant组。 2.2JadelleJadelle 由两根硅胶棒构成，每根含左旋18甲基炔诺更多精品文档,欢迎来我主页查询 酮75mg，Jadelle于月经周期的最初7天内放臵，放臵24h后即可起到避孕作用。临床研究证实放臵3年，累积妊娠率为0.3%，5年为1.1%。与单纯孕激素避孕药相似，Jadelle 最常见的副作用是月经血的改变，其他的副作用类似于其他激素避孕药。虽然一些妇女在应用Jadelle期间出现不规则流血，但大多数妇女应用Jadelle 6~9个月后，月经变得更规律。 Laphikanont 等[12]对59例年龄20~45岁妇女应用Jadelle 6个月，观察避孕效果和副作用，在完整6 个月的应用期间，没有意外妊娠发生，最主要的副作用是不规则流血，最常见的月经模式是继不规则流血之后发生闭经，体重、身体质量指数和收缩压、舒张压没有明显改变，常见的非月经不利影响是头痛、痤疮和脱发。Steiner等[13]综述4项随机研究，分析15943例应用中国生产的左炔诺孕酮?皮下埋植系统的研究表明第1年的妊娠率为0~0.1%。5年的累积妊娠率范围0.7%~2.1%;而6项非随机研究中有5项研究应用7年的累积妊娠率范围为0~0.64%，另一项研究4年的累积妊娠率为1.2%。月经紊乱是左炔诺孕酮?皮下埋植剂的主要副作用，因月经异常5年累积终止率为12.5%~15.5%，其他埋臵剂的终止率分别为:Norplant 14.6%，左旋-18-甲基炔诺孕酮?为13.2%~19.97%。与左旋-18-甲基炔诺孕酮?和Norplant相比，终止率明显降低。作者认为左炔诺孕酮?皮下埋植剂是最有效的避孕方法之一，妊娠率类更多精品文档,欢迎来我主页查询 似于Jadelle,Implanon 和 Norplant ，由于较其他埋臵系统的价格低，更易推广[13]。 上一页1 2下一页 3肌注用单纯孕激素避孕药在预防非意愿妊娠的应用 目前，在100多个国家最常用的长效单纯孕激素避孕药有2种，醋酸甲羟基孕酮(DMPA)和庚酸炔诺酮(NET-EN)。DMPA每3个月肌注1次，剂量150mg DMPA;而ENT-EN则每2个月肌注200mg，肌肉注射后的最初阶段，血清孕激素水平急剧增高，随后的几周，孕激素逐渐降低。DMPA也有另一种制剂，经皮下每12周注射1次。皮下注射用DMPA较肌注用DMPA的剂量降低了30%，但可抑制排卵至少13周，不受身体质量指数的影响。DMPA和NET-EN的避孕作用机制主要是抑制排卵、使宫颈黏液变稠阻止精子的穿透及使子宫内膜变薄妨碍受精卵的植入。 DMPA和NET-EN是一种高效避孕药，具有很好的耐受性。就DMPA而言，已有报道使用第1年累积妊娠率为0.1%~0.7%，第2年为0.4%;而NET-EN第1年、第2年的累积妊娠率为0.4%，月经的改变、体重增加和骨矿物质密度降低是两种注射用避孕药的主要更多精品文档,欢迎来我主页查询 不利影响，大约50%使用DMPA或NET-EN的妇女因月经改变而终止使用，21%DMPA使用者出现闭经，流血时间和点滴出血状况两组类似[14]。临床研究表明应用两种肌注避孕药超过1年体重增加 Bonny等[15]最近报道97例青春期女性应用DMPA后体2~3kg， 重和身体质量指数的变化，21%青春期女性应用DMPA体重增加，应用前、应用后6个月、12个月和18个月身体质量指数增加低于5%和超过5%分别为:23.4和24.5(P=0.31)、23.3和26.6(P=0.009)、24.2和28.7(P=0.007)、25.7和32.1(P=0.01)。笔者认为应用DMPA 6个月后体重增加超过5%的妇女继续应用，具有过度肥胖的风险。骨矿物质密度降低是影响肌注激素避孕药应用的另一原因，文献报道，应用肌注单纯孕激素避孕药可导致骨矿物质密度降低，停药后可实质性恢复[16]。由于BMD的降低值尚未达到“骨折阈值”，因此是否增加骨折风险仍有待进一步研究[17]。但是，青春期女性应用DMPA是否能够获得骨密度峰值一直是人们担心的问题，最近的研究表明，青春期女性停止使用DMPA后，BMD可实质性恢复[16]。终止使用肌注用单纯孕激素避孕药，生育力的恢复较慢，大约需1年。 综上所述，皮下埋臵系统、肌肉注射避孕药是高效、长效、可恢复避孕方法，对预防非意愿妊娠具有良好的使用价值，月经模式的改变和其他一些不利影响是阻碍这些避孕方法充分应用的主要原因，应更多精品文档,欢迎来我主页查询 用前的避孕咨询应充分告知这些避孕方法的优点及不利影响，有助于 推广使用。 【参考文献】 1Espey E,Ogburn T.Long-acting reversible contraceptives: intrauterine devices and the contraceptive implant.Obstet Gynecol,2011,117(3):705-719. 2Deans EI,Grimes DA.Intrauterine devices for adolescents: a systematic review.Contraception,2009,79(6):418-423. 3Cleland J.Contraception in historical and global perspective.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2009,23(2):165-176. 4McDonald-Mosley R,Burke AE.Contraceptive implants.Semin Reprod Med,2010,28(2):110-117. 更多精品文档,欢迎来我主页查询 5Darney P,Patel A,Rosen K,et al.Safety and efficacy of a single-rod etonogestrel implant (Implanon): results from 11 international clinical trials.Fertil Steril,2009,91(5):1646-1653. 6Aisien AO,Enosolease ME.Safety,efficacy and acceptability of implanon a single rod implantable contraceptive (etonogestrel) in University of Benin Teaching Hospital.Niger J Clin Pract,2010,13(3):331-335. 7Lewis LN,Doherty DA,Hickey M,et al.Implanon as a contraceptive choice for teenage mothers: a comparison of contraceptive choices,acceptability and repeat pregnancy.Contraception,2010,81(5):421- 8Trussell J,Wynn LL.Reducing unintended pregnancy in the United States.Contraception,2008,77(1):1-5. 更多精品文档,欢迎来我主页查询 9Mansour D,Korver T,Marintcheva-Petrova M,et al.The effects of Implanon on menstrual bleeding patterns.Eur J Contracept Reprod Health Care,2008,13(Suppl.1):13-28. 10Blumenthal PD,Gemzell-Danielsson K,Marintcheva-Petrova M.Tolerability and clinical safety of Implanon.Eur J Contracept Reprod Health Care,2008,13(Suppl.1):29-36. 11Power J,French R,Cowan F.Subdermal implantable contraceptives versus other forms of reversible contraceptives or other implants as effective methods for preventing pregnancy.Cochrane Database Syst Rev，2007， 3:CD001326. 12Laphikanont W,Taneepanichskul S.Effects of Jadelle used in Thai women aged between 20 and 45 years in King Chulalongkorn Memorial Hospital.J Med Assoc 更多精品文档,欢迎来我主页查询 Thai,2006,89(6):761-766. 13Steiner MJ,Lopez LM,Grimes DA,et al.Sino-implant (II)-a levonorgestrel-releasing two-rod implant: systematic review of the randomized controlled trials.Contraception,2010,81(3):197-201. 14Draper BH,Morroni C,Hoffman M,et al.Depot medroxyprogesterone versus norethisterone oenanthate for long-acting progestogenic contraception.Cochrane Database Syst Rev，2006，3:CD005214. 15Bonny AE,Secic M,Cromer B.Early weight gain related to later weight gain in adolescents on depot medroxyprogesterone acetate.Obstet Gynecol,2011,117(4):793-797. 16Harel Z,Johnson CC,Gold MA,et al.Recovery of bone 更多精品文档,欢迎来我主页查询 mineral density in adolescents following the use of depot medroxyprogesterone acetate contraceptive injections.Contraception,2010,81(4):281-291. 17Lopez LM,Grimes DA,Schulz KF,et al.Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women.Cochrane Database Syst Rev,2009,2:CD006033. 上一页 1 2下一页 更多精品文档,欢迎来我主页查询