儿童鼾症的治疗

儿童鼾症的治疗 儿童鼾症的治疗 熊梅(广东省韶关粤北人民医院耳鼻喉科,广东韶关512025) ? 81? [摘要]目的:探讨儿童鼾症的治疗方法和疗效观察.方法:根据临床症状确诊的2,12岁的鼾症患jL5o例,扁桃体挤切 除和(或)经口内镜(内窥镜)引导下腺样体刮除或经鼻内窥镜下吸割器吸除腺样体.结果:手术出血至前后鼻孔填塞2例.无急 性呼吸道梗阻发生.随诊2年,手术患儿无鼻咽闭锁,咽软功能障碍,腺样体残留等并发症.100%患儿症状消失,自觉症状得到 显着改善.结论:手术切除引起上气道阻塞的肥大扁桃体和(或)腺样体是儿童鼾症的有效治疗手段.纤维鼻咽镜检查,鼻咽cT 检查和鼻咽侧位片检查有助于手术适应证的确定经口内镜引导下腺样体刮除术具有直视下操作,视路清晰,切除彻底,可避免 损伤周围重要结构的特点. [关键词]鼾症;儿童;腺样体切除;扁桃体;挤切术;鼻内窥镜 中图分类号:R765.2文献标识码:B文章编号:1004—0412(2007)O1—81—02 儿童鼾症的治疗以手术为主,较少采用正压通气治疗和 保守观察,治疗的制定应依靠肺脏病史,临床检查,特另4 强调因人而异,选择个性化治疗方案.现总结2000年1O月 一 2002年lO月5O例患儿的临床资料,现报告如下. l临床资料 1.1临床现:5O例患儿中男4O例,女1O例;年龄2,12 岁,平均7岁;病程2个月一3年,无病态肥胖患昔,超重2例, 患儿分别有睡眠不安,打鼾憋气,张口呼吸,夜惊,鼻阻,听力 下降,鼻黏膜分泌物增多.常规检查:5O例患儿腭扁桃体分别 ?度25例,?度25例.5O例采用头颅侧位x线片测量腺样 体堵塞鼻咽通气道的范围…,以腺样体最突出点至颅底骺的 垂直距离为腺样体厚度,硬腭后端至翼板与颅底突点问的距 离为鼻咽通气道宽度.以腺样体厚度与鼻咽通气道宽度的比 值判断:O.50—0.60为正常(25例);0.61,0.70为中度肥大 (15例);O.71以上为病理性肥大(1O例).4O例以纤维鼻咽 镜观察腺样体堵塞后鼻孔范围,按照文献_3划分51%一75% 为3+(25例);76%,100%为4+(25例).5例鼓室功能内 线检查:均为B型曲线,5例伴有鼻炎. 1.2治疗方法:表麻下单纯双扁桃体挤切除1O例,全麻下单 纯腺样体刮除术lO例,全麻下双侧扁桃体挤切+腺样体刮除 术2O例;全麻下单侧扁桃体挤切+腺样体刮除术lO例.扁 桃体挤切术的手术指征为:?度肿大和部分?度肿大的患儿, 腺样体刮除术的手术适应证为:鼻咽侧位片显示腺样体病理 性肥大.堵塞鼻咽通气道的范围>0.70'2;或纤维鼻咽镜观 察腺样体堵塞后鼻孔范围>50%. 1.3手术方法:?部分病人双鼻通气好,双扁桃体?至?度 肿大,鼻咽侧位片示:腺样体厚度占鼻咽通气1/2的病人,纤 维鼻咽镜观察腺样体堵塞后鼻孔范围?5O%的患儿,先表麻 下行双扁桃体挤切术,术后鼾症明显减少或消失则不行腺样 体刮除.?单纯鼻孔阻塞:无打鼾,有中耳积液.查体:双扁 桃体??度肿大,鼻咽侧位片示:腺样体病理性肥大?O.61, 纤维镜示:腺样体堵塞后鼻孔?5O%的患儿,气管插管下全身 麻醉,用Pavis开口曝露口咽腔,经口内窥镜70'E下行腺样体 刮除术,或经鼻以O?内窥镜行腺样体吸割术.?双鼻阻塞并 打鼾,腺样体肥大同J,一侧扁桃体??度,另一侧<?度,行 大侧扁桃体挤切术+腺样体刮除.?双鼻阻塞并打鼾有呼吸 暂停的患儿,腺样体肥大同L2J,双扁桃体??度,则行扁桃体 挤切术+腺样体刮除术.具体手术施行如下:由压侧前鼻孔 插入导尿管各1根,一端由后鼻孔经口腔牵出,由助手固定, 将软腭牵拉向前;以鼻内镜(德国woff直径4mm)经口咽腔置 人,在电视图像监视器引导下,由上向下清晰显示腺样体,在 直视下以腺样体刮匙分次刮除腺样体组织,直至清晰显露咽 鼓管咽口听圆枕,鼻中隔后缘,双后鼻孔及下鼻甲后端等重要 结构.对重要结构周围的残余组织和定入后鼻孔的腺体可用 o0镜经鼻吸割,或用小刮匙经口刮除.以消毒绷带经口填塞 压迫止血.有中耳积液的手术先行双中耳积液抽水,并注入 地塞米松+糜蛋白酶4O00U. 1.4结果:2例患儿腺样体创面出血,渗血,多次压迫治疗无 效,出J衄量>300ml,经输浓缩红细胞1u后行双侧后鼻孔填塞 止血.余患儿双鼻通气好,无张口呼吸,无鼾声,无夜惊,睡眠 安稳.术后1年随访,对腺样体切除的患儿行纤维鼻咽镜检 查:无鼻咽闭锁,腺样体残余.全部听力改善. 2讨论 儿童正常发育过程中可有扁桃体,腺样体生理性肥大, 3,6岁时最大,其中腺样体厚度可达鼻咽腔的59%,10岁以 后逐渐萎缩,多数在青春期后退化消失.当腺样体肿大堵塞 鼻咽通气腔的70%,影响邻近器官功能或全身健康时,称为腺 样体肥大,多与慢性扁桃体炎,扁桃体肥大同时存在,是引起 儿童上气道局限性狭窄或阻塞的最常见原因.扁桃体和(或) 腺样体切除是儿童鼾症最常用的治疗手段,多数患儿手术后 病情可明显改善,治愈率达85%一90%ks.6J. 2.1手术治疗:单纯表麻下行双扁桃体挤切术,患儿清醒,可 避免全身麻醉气管插管过程中窒息的危险,且经济费用不高. 即使手术失败,患儿不合作,也可改全麻下手术.本组表麻行 双扁桃体挤切除全部吸刮完成,且出血不多,l例并发1个牙 齿松动,经口腔科固定,2个月后生长良好.2例并发舌面组 织挤刀擦伤,约1mm,表浅,未作处理,1周后生长良好.且如 单纯表麻下行双扁桃体挤切术后鼻千症消失,症状改善,可不再 ? 82? 行全麻下腺样体切除.可大大减少病人经济负担及手术创 伤. 2.2年龄的选择:一般理论上手术禁忌证:4岁以下儿童,对 失血耐受力差,不宜手术.本组2例单纯腺样体肥大手术,1 例为2岁,1例为3岁,经鼻途径吸割术,出血少,约2Oral.其 中2岁患儿睡眠中憋气,不会张121呼吸,而腺样体完全阻塞双 侧后鼻孔,夜间无法入睡,病程1个月.如待到4岁手术要等 2年,患儿生长发育,智力肯定会受到很大的影响.因现在有 鼻内窥镜及吸割器等先进设备,术中副损伤少,出血减少,如 患儿病情严重,选择手术利大于弊.另有5例单纯双侧扁桃 体肥大(?度),均为3岁,表麻下行双侧扁桃体剥离术,出血 约1O?Il.术后症状完全改善. 2.3上气道阻塞或狭窄平面的确定:应依靠鼻咽侧位x线摄 片和纤维鼻咽镜检查以准确判断腺样体堵塞鼻咽腔,后鼻孔 的情况及是否存在舌根肥厚等.而纤维鼻咽镜检查更直观, 准确. 2.4手术径路的选择:传统的方法:?在食指触诊下刮除腺 样体,比较盲目,因腺样体组织质地软,边界不清,不好触摸, 易残留.而小儿咽鼓管软骨细嫩,不易触摸,易损伤引起并发 症.?目前可用经鼻内镜引导下腺样体吸割术,但手术径路 狭长,视路狭窄,镜头易污染,特别对4岁以下d,JL伴有双下 鼻甲肥大者,狭小的鼻腔要入鼻内窥镜及吸割器较难.但对4 岁以上鼻腔阻塞的患儿可施行.手术损伤小,只要吸割面背 着咽鼓管处即可防止损伤它,且腺样体质地较咽鼓管软,较易 被吸除,可明视下吸除双后鼻孔处腺样体.出血少,可避免刮 吉林医学20o7年1月第28卷第1期 匙过重向下压损伤颈前软组织,甚至损伤鼻咽顶与咽后壁气 管左右行走的血管,引起出血.术野很准确,且组织吸入吸管 内绞碎,可避免刮匙引起的切下的增殖体组织吸入肺内.可 不用开121器故不会导致牙松动.?可采用经口700内镜引导 下手术,以导尿管将软腭拉起,内镜置于口咽部,镜头活动范 围大,污染几率小.同时,电视监视器可将鼻咽部手术视路放 大,具有直视下操作,视路清晰,切除彻底及操作准确的特点. 3参考文献 [1]邹明舜.儿童增殖体一鼻咽腔比率测定的临床价值[J]. 中华放射学杂志,1997,31:190. [2]蔡晓岚,刘洪英,范献良,等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征的诊断[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(3): 161. [3]FrancoRAJr,RosenfeldRM,RaoM.Firstplace—resident clinicalBcienceaward1999.Qualityoflifeforchildrenwith0b- structivedeepapnea[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2000,123 (1Pt1):9. [4]BoudewynsAN,VandeHeynlngPH.Obstructivesleep印一 neasyndromeinchildren:aJloverview[J].AetaOtorhinolaryngo- logieaBrig,1995,49(3):275. [5]BowerCM,GrangorA.Pediatricobstructivesleepapnea syndrome[J].OtolaryngolClinNorthAm,2000,33:49. [收稿日期:2006一o4一O5编校:龙英丽郑英善] (上接8O页)体外循环本身所造成的损害电无法避免. 非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)因 不使用体外循环,完全避免了体外循环所导致的全身性炎症 反应,损伤轻,恢复快,而且也减少体外循环费用,降低输血 量,缩短呼吸机辅助时间,住ICU时间及住院时间.特别是对 那些不能采用体外循环或采用体外循环有危险的高危患者优 势更加明显. 随着冠心病介入治疗的迅速发展,常温非CPB的CABG 的不断增加,接受CPB下的CABG术的病人,多为冠状动脉弥 漫性多支病变,心肌梗死后合并巨大室壁瘤,急性心肌梗死并 发室间隔穿孔,二尖瓣返流,心源性休克的急症手术,以及再 次CABG术为主的病人.单纯常规CABG的病人都满足OP- CAB的适应证,急性心肌梗死,低LVEF,巨大心脏,弥漫钙化 血管都不应是禁忌证,而应对每一个个体进行综合评价. OPCAB外科手术操作是影响循环系统稳定的最重要的 因素,而且这种循环系统的波动是剧烈的,心脏对于循环波动 的反应有时是难以预测的.及时的识别和处理是避免心脏发 生恶性心律失常,保障病人安全的关键所在.手术中一旦病 人发生血流动力学的严重不稳定,直视下心肌收缩不满意,心 电图出现明显心肌缺血表现,用药物难以逆转的低血压,严重 心律失常等,应及时建立体外循环,及早减轻心脏负荷,恢复 心肌供血.不应该为了追求OPCAB的成功率而丧失挽救病 人的机会. 主动脉内球囊反搏(IABP)对于衰竭的心脏是一种强有 力的辅助措施,疗效优于目前应用的任何药物.术前已存在 严重的心功能不全者,应在术前安装好IABP,术中辅助循环, CPB下的CABG,待停机后立即进行反搏辅助.复苏后出现低 心排血量时脱机困难,可在反搏辅助下逐渐脱离CPB.IABP 可明显减轻心脏做功,改善冠状动脉系统的供血,改善全身循 环的不足,辅助心功能的恢复.临床经验证明,对严重心功能 不全者,尽早使用效果更好,可明显降低术后死亡率】.笔者 早期手术时无IABP,3例死亡患者术前均有严重的心功能不 全,如能在术中及术后应用IABP,会获得较大的存活机会. 3参考文献 [1]高长青,主编.心血管外科疾病病案分析[M].北京:科 学出版社,2005:52. [2]胡盛寿,主编.临床微创心脏外科技术[M].台肥:安徽 科学技术出版社,2005:120. [3]吴清玉,主编.冠状动脉外科学[M].北京:人民卫生出 版社,2003:201. [收稿日期:2006—1—28编校:李凯杨宇]