护士首次注册申请表

护 士 执 业 注 册 申请审核 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士执业注册申请审核表 填报日期：      年    月    日 1．申请人情况 姓 名   性 别   民 族   出生日期 年 月 日 国 籍   身份证号   通过护士执业 资格考试时间   考试 成绩   毕业学校   所学专业   学 位   学 历   毕业时间   学 制   健康状况   专业学习经历                       2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称   单位登记号   行政区划   邮政编码   单位电话           3．是否首次注册 是□          否□ 4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称   现工作科室   职务   工作类别   参加工作时间 年 月 日 工作经历         5．申请人签名                                             6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日     7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予注册□ 护士执业证编号： 不准予注册□ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日   护士注册健康检查表 定体检医院名称:                  　体检日期：    年    月      日 姓 名   性别   出生日期   近 照 体检单位骑缝章 工作单位   出 生 地   民 族   即往病史   家 族 史   外 科 甲状腺   脊柱   医师签字： 淋 巴   四肢   肛 门   关节   泌尿生殖器   其 它   内 科 血 压   医师签字: 神经及精神   肺及呼吸道   心脏及血管   腹部器官   肝     脾   其它   胸部X线透视   医师签字： 心 电 图   医师签字： 转 氨 酶   乙肝表面抗原   化验员签字：                             五 官 科 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 其 它 眼 疾   医师签字： 左 左 耳 听 力 右 耳 疾   左 鼻及鼻窦 疾 病   咽 喉   其 它   主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“V”表示：） 结果： 1：健康或良好 2：一般或较弱 3：有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：） 1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体): 5.慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字: 填写日期: 年 　 月 　 日 注 册 机 关 意 见 注册机关盖章 填报日期： 　 年 　月 　日                   注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2.体检后此表交注机关。3.X线.心电图.肝功单请贴在背面。