急性儿童系统性EB病毒阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病临床病理观察

急性儿童系统性EB病毒阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病临床病理观察 740 吕 杨，等 急性儿童系统性 EB 病毒阳性 T 细胞淋巴组织增殖性疾病临床病 理观察造血器淋巴系肿瘤急性儿童系统性 EB 病毒阳性 T 细胞淋巴组织增殖性疾 病临床病理观察吕 杨，李培峰，朱 瑾，刘一雄，范林妮，王 璐，张微晨，郭 英， 黄高升，王 哲Acute systemic EBV , positive T , cell lymphoproliferative disease of childhood:A case report and literatures reviewLV Yang，LI Pei , feng，ZHU Jin， LIU Yi , xiong，FAN Lin , ni，WANG Lu，ZHANG Wei , cheng，GUO Ying， HUANG Gao , sheng，WANG ZheDepartment of Pathology and Pathophysiology， State Key Laboratory of Tumor Biology，School of Basic Medical Sciences，Fourth Mili-tary Medical University，Xi’an 710032，China( 【Abstract】 Objective: To explore the pathogenesis，clinicopatholgic features and differential diagnosis of acute sys- temic EBV , positive T , cell lymphoproliferative disease of childhood ASEBV T , LPDC ( Methods: One case of ASEBV T , LPDC was studied with conventional histopathological，immunohistochemical stains and gene rearrang- ment( Results: The LPDC includes hemophagocytic syndrome clinical symptoms of ASEBV T , intermittent fever， the enlargement of lymph nodes，hepatosplenomegaly and hemocytopenia ，hydrothorax，ascites，raised serum anti- body titre of EBV，increased serum ferritin level，anomalous liver and renal function，thrombosis and hyperlipidemia( 18 atypical lymphocytes can be seen in the bone marrow smear( Histologically，the lymph nodes showed extensive expansion of T zones，with diminished or effaced lymphoid follicles( The lymphoid cells were of small to medium size( Phagocytosis of red cell can be found in the lymph node( Also，expansion of lymphatic sinusoid，hyperplasia of histocyte and blood vessel in mesenchyme can be found( The major part of this disease is the EBV infected T , cell demonstrated by EBER hybridization( Conclusion: ASEBV T , LPDC is a systematic disease with special complex morphology，which carries a poor clinical outcome and can be life , threatening very quickly( The diagnosis of ASE- BV T , LPDC should mainly relies on combination of clinicopathological features and ancillary investigation( The proliferation of T lymphocytes was demonstrated to be monoclonal by the TCR gene clonality examination( 【Key words】Epstein , Barr virus T lymphoproliferative disease acute active EBV infection hemophagocytic syn- drome 19 Modern Oncology 2011， 04 : 0740 , 0745 【摘要】 目的: 探讨急性儿童系统性 EB 病毒阳性 T 细 胞淋巴组织增殖性疾病的发病机制、临床病理特征及 鉴别诊断要点，以缩短诊断时 间和减少误诊。方法: 结合文献分析 1 例急性儿童系统性 EB 病毒阳性 T 细胞 淋巴组织增殖性疾病死亡病例的临床症状和体征、 病理特征及免疫组织化学、 EBER 原位杂交、基因克隆重排 结果等。结果: 急性儿童系统性 EB 病毒阳性 T 细胞淋巴组织增殖性疾病临床上主要表现为嗜血综合征， 包 括发热、淋巴结及肝 脾肿大、外周血三系减少，可伴有腹水及胸腔积液，血清 EB 病毒载量增高、血清 铁蛋白明 显增高，肝肾功能、凝血、血脂等均异常 骨髓涂片示异型淋巴细胞约占 18 ，并可见嗜血现象。淋巴结活检 示其结构破坏， T 淋巴滤泡减少， 区明显扩 大，可见轻 , 中度异型淋巴细胞 淋巴窦扩张，组织细胞增生，可见 嗜血现象， 间质血管增生。免疫组化证实 EB 病毒感染的细胞毒性 T 细胞构成病变主体 EBER 原位杂交部分 淋巴细胞胞核阳性 淋巴结组织标本基因重排示 TCR 基因发生克隆性重排，患者在发病第 27 天因多脏器衰 竭死亡。结论: 急性儿童系统性 EB 病毒阳性 T 细胞淋巴组织增殖性疾病是一种系统性病变，部分患者病情 急剧恶化死于严重并发症。该病病情多较复杂，且与其它疾病存在重叠或交叉，早期确诊困难，目前证实其 中 T 淋巴细胞增生为克隆性增生， T 细胞淋巴瘤。应提高对其病理认识， 为 并紧密结合临床、检验、免疫表 型、基因重排等因素，减少治疗延误。【收稿日期】 2010 , 12 , 14【修回日期】 2010 , 12 , 27 30771102【基金项目】 国家自然科学基金资助项目 编号: 81072103，【作者单位】 第四军医大学病理学与病理生理学教研室 / 肿瘤生物学国家重点实验室，陕西 西安 710032【作者简介】 吕杨 1984 , ， 内蒙古呼和浩特人， 男， 硕士研究生，主要从事肿瘤基础与临床应用研究。【通讯作者】 王哲 1970 , ， 内蒙古包头人， 男， 教授，硕士研究生导师，主要从事肿瘤基础与临床研究。E , mail: zhwang fmmu( edu( cn现代肿瘤医学 2011 年 4 月 第 19 卷第 4 期 Apr. MODERN 淋ONCOLOGY， 2011，VOI. 19，NO. 4 741 EB 【关键词】 病毒 T 细胞淋巴瘤巴组织增殖性疾病 嗜血综合征 【中图分类号】R730( 264 【文献标识码】A DOI: 10( 3969 / j( issn( 1672 , 4992( 2011( 04( 40 【文章编号】1672 , 4992 , 2011 04 , 0740 , 06 儿童系统性 EB 病毒阳性 T 细胞淋巴组织增殖性疾病 试剂盒购自福州泰普公司，按照产品说明书具体操作，设立 systemic EBV , cell lymphoproliferative disease of 阳性对照和阴性对照， 胞核棕黄色positive T , 判定为阳性。基因克隆重childhood，SEBV T , LPDC 是一种少见的成熟性 T 细胞 / 排检测 参 考 2003 年 van Dongen JJ 等 发 表 的 文 献， 用 采NK 细胞淋 巴 肿 瘤 性 病 变〔1〕 ，1978 年 由 Virelizier 等 首 次 报 BIOMED , 2 基因重排方法进行 TCR 基因重排检测 〔6〕 。 〔2〕 4 〔3，〕道 ，目前此疾病的报道主要在日本、韩国、秘鲁和中国 ， 〔5〕西方国家罕见 ， 2008 年世界卫生组织淋巴造血系统肿 在瘤分类中，增添为成熟性 T 细胞肿瘤的一种新类型。该病是一种严重威胁儿童和青少年健康甚至生命的疾病， EB 病 以毒感染的细胞毒性 T 淋巴细胞克隆性增生为主要特征， 病程 可表现为急性或亚急性 ASEBV T , LPD ，可于数天或数周内导致脓毒血症、多器官衰竭，甚至死亡，也可表现为慢性病 程 CSEBV T , LPD ，在数月内患者病情加剧死亡。该病少见且病情复杂， 预后差， 应加强对其认识， 避免和减少诊断延误对 治 疗 的 不 良 影 响 。 现 将 近 期 我 们 诊 治 的 1 例 ASE-BV T , LPDC 结合文献如下。1 资料与方法1( 1 临床资料 4 患者男， 岁。因无明显诱因发热 10 天入院。期间曾给予抗感染和抗病毒治疗， 效果欠佳， 温 仍 波 动 于 37( 5 , 体 图1 血常规曲线变化图，随着发病时间进展，患者血红蛋白、红细40? 。查体: 患者双侧颈部、右侧锁骨上及双侧腹股沟触及 胞计数、白细胞计数、淋巴细胞计数和血小板计数进行性减少肿大淋巴结，最大 1( 5cm × 1( 5cm，质软，无压痛，活动度可， Fig( 1 Routin blood test showed that with the progression of the disease ，与周围组织无黏连 咽部黏膜充血， 扁桃体?度肿大 肝脏肋 the count of patient’s hemoglobin，RBC，leukocyte，lymph , cell下 3cm 触及，脾脏肋下 2cm 触及，表面光滑，均有压痛。入院 and platelet decreased progressively后多次查血常规，三系细胞进行性下降 见图 1 ，淋巴细胞 2 结果相对比例增高 血清 EBV 免疫学检 测: 抗 EBV 壳抗原抗体 2( 1 巨检IgG EBV , CAIgG 阳性， EBV 核抗原抗体 EBNA 阴性， 抗 左颈部淋巴结 灰白结节一个， 体积 0( 5cm × 0( 3cm ×抗 EBV 早期抗原抗体 IgG EBV , EAIgG 弱阳性，提示近期 0( 2cm， 包膜完整，切面灰白，质中。EB 病毒感染 EB 病毒定 量 2( 7 × 10 5 copies / ml 正 常 值 , 2( 2 镜检1000 copies / ml 铁蛋白 24800( 00 ug / L 正常值 20 , 300 ug / 淋巴结被膜完整，淋巴组织结构破坏，淋巴滤泡数量明L 肝功能、心肌酶、凝血功能、血脂亦明显异常。CT 及 B 超 显减少， T 可见初级淋巴滤泡， 细胞区明显增宽，并挤压皮质提示少量腹水及右侧胸腔积液，心包少量积液。骨髓涂片: 病变以中等大淋巴细胞为主， 区， 核分裂像易见，并可见异型骨髓增生活跃，退化细胞易见 粒细胞系统增高，部分细胞核 细胞，淋巴窦扩张， 组织细胞增生明显，可见嗜血现象，间质染色质及胞膜溶解，成熟粒细胞可见中毒颗粒 红细胞系统 血管增生 图 2 。比例减低，可见核碎裂及核分裂像，且成熟红细胞轻度大小 2( 3 免疫组化及原位杂交不一 淋巴细胞系统异型淋巴细胞占 18 ，巨核细胞多见，血 免疫组化结果示肿瘤细胞 CD2 胞膜阳性、CD3 胞膜和胞小板少见 可见嗜血现象。血涂片: 有核细胞减少，易见异型 Ki 质阳性， , 67 增殖指数约 90 ，提示 T 细胞增生 优势明淋巴细胞 成熟粒细胞可见中毒颗粒，成熟红细胞轻度大小 显，增生的 T 细胞主要为 CD8 阳性的细胞毒性 T 细胞，其余不均，血小板少见。给予抗病毒、丙种球蛋白、保肝、护心、输 CD68、CD30、 ALK、MPO、TdT、 均阴性表达。EBER 原位杂 lys血等支持对症综合治疗。住院第 10 日经全院大会诊讨论确 交大部分肿瘤性淋巴细胞胞核阳性 图 3 。诊为儿童系统性 EB 病毒阳性 T 细胞淋巴组织增殖性疾病， 2( 4 基因克隆重排给予“依托泊苷 地塞米松 环孢素 A”治疗。缓解不明显， 左颈部淋巴结石蜡切片行 TCR 基因重排检测，结果示患者于住院第 17 日因多脏器功能衰竭死亡。 TCR 基因发生克隆性重排 图 4 。1( 2 方法 结合上述临床、病理改变，其病理诊断为急性儿童系统 取左颈部肿大淋巴结活检，标本经 10 中性福尔马林固 性 EB 病毒阳性 T 细胞淋巴组织增殖性疾病。定，常规脱水、石蜡包埋、 HE 4μm 切片、 染色，光镜观察。采 3 讨论用 DAKO Envision 方法进行免疫组织化学标记， DAKO Envi- Epstein , Barr 病毒 EBV 在正常人群中感染非常普遍，sion 试剂盒购自丹麦 DAKO 公司，所用一抗为 Ki , 67、CD2、 初发感染多发生在儿童期，常引起传染性单核细胞增多症CD3、CD68、CD30、ALK、MPO、TDT、 每个抗体均设立阳性 lys， IM 。目前已证实多种疾病与 EB 病毒感染相关〔7〕 。2008对照和阴性对照。EB 病毒编码的 mRNA EBER 原位杂交 年 EBV 淋巴增殖性疾病国际分类会议 修订第四版《WHO 742 吕 杨，等 急性儿童系统性 EB 病毒阳性 T 细胞淋巴组织增殖性疾病临床病理观察 〔9〕 造血与淋巴组织肿瘤病理学与遗传学分类》 中将儿童系统 暴发 性 嗜 血 细 胞 综 合 症 fulminant haemophagocytic syn-性 EB 病毒阳性 T 细胞淋巴组织增殖性疾病作为成熟 T / NK drome in children 、 死 性 EB 病 毒 相 关 性 嗜 血 细 胞 综 合 致 〔1〕 〔10〕细胞肿瘤的一种独立疾病首次提出 ， ICD , O 编码是 其 症 fatal EBV , associated haemophagocytic syndrome 、 重9724 /3，是一种严重威胁儿童和青少年健康和生命的疾病。 症慢性活动性 EB 病毒感染 severe chronic active EBV , in-以往曾有许多术语来描述该病， 如暴发性致死性传染性单核 fection 〔11〕 等。 〔8〕细胞增多症 sporadic fatal infectious mononucleosis 、 儿童图2 ASEBV T , LPDC 的形态学变化， 低倍镜下可见淋巴结结构破坏， A、 副皮质区明显扩张，淋巴滤泡被压缩 B、增生的肿瘤细胞为中等大 细胞，细胞核 染色质呈块状，核分裂多见，可见嗜血现象 箭头所示Fig( 2 The morphology of ASEBV T , LPDC showed damaged lymph node，obviously expanded paracortical zone and compressed lymphoid follicles at low magnification A at high ，magnification B ，the tumor cells were in medium size( The chromatin is massive and more fission were found in the nuclei( Hemophilic phenomenon was visualized Arrow图3 ASEBV T , LPDC 肿瘤细胞的免疫表型。 A 肿瘤细胞为 CD3 阳性、 B CD8 阳性、 C EBER 杂交阳性， D Ki , 67 淋巴细胞增殖指 数约为 90Fig( 3 The immunophenotype of ASEBV T , LPDC ( A The tumor cells were positive for CD3 ， B CD8 ， C and EBER hybridization showed positive signal in the nuclei( D Ki , 67 lymphocyte proliferation index was about 90现代肿瘤医学 2011 年 4 月 第 19 卷第 4 期 Apr. MODERN ONCOLOGY， 2011，VOI. 19，NO. 4 743 胆汁 颈湫院突邓?脾脏白髓破坏，窦状隙亦可见轻 , 中度的嗜血现象 骨髓涂淤 ? 片可见异型淋巴细胞和嗜血现 象。此外淋巴细胞亦可浸润肺间质、牙龈、鼻腔黏膜、真皮等 组织，多数淋巴细胞异型性不明显。?免疫组化表型: 扩大 的 T 区中的淋 巴细胞主要是 CD2、CD3 阳性的 T 细胞，以表 达细胞毒性分子标记的 CD8 T 细胞增生为主。以往大部分 病例中 Ki , 67 增殖指数不超过 30 ，但本例高达 可能与疾病进展迅速有关 CD68、CD30、ALK、MPO、TdT、Lys 均阴90 ，提示 性表达。?EBER 原位杂交: EBER 阳性细胞是 EB 病毒 〔18〕 17 〔14， 〕 感 染的典型特征 ， 其主要分布在扩大的 T 区 ，阳性细 胞数量可 50 , 200 个 / HPF， EBER 阳性细胞以中小淋巴细 且 14， 〕 〔13， 17 胞为 主 。? ASEBV T , LPDC 的 基 因 克 隆 重 排: ASEBV T , LPDC 的克隆性检测包括 EB 病毒的克隆性检 图4 淋巴结组织基因重排结果各泳道分别是: 1: 50bp ladder 2: 样 品 TCRβ , A 3: 样品 TCRβ , B。 测以及淋巴细胞的克隆性检测。大部分患者 其淋巴细胞感在 240 , 285bp 范围内出现明确阳性条带，表明 TCR 基因发生克 隆性 染的 EB 病毒表现为单克隆性，少.