多囊卵巢综合症的治疗

多囊卵巢综合症的治疗 一、不孕症治疗 即促排卵治疗，方法包括合理的饮食管理改善胰岛素拒抗、药物促排卵和手术腹腔镜治疗及助孕技术。 (一)饮食管理:重点是降低碳水化合物/脂肪摄入比率，以遏制胰岛素拒抗，减轻体重以平抑异常促性腺激素和雄激素分泌(Pasquali 1986)。 (二)药物促排卵:以氯菧酚胺(Clomiphene citrate,CC)为主，并适当配伍其他促排卵药物。 1.氯菧酚胺(CC):系首选促排卵药物，使用简单、安全、有效，作为抗雌激素可在下丘脑-垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负责馈作用，引起GnRH-GnH释放，增加促发排卵，并直接促进卵巢甾体激素生成(Kerin 1985)。 方法:于月经周期(或孕酮撤退出血)的第五天开始每天口服CC50,200mg，连服5天，每天最大剂量不超过250mg。以免引起高刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)。以上治疗连用3,6周期并监测排卵和妊娠率。 2.三苯氧胺:适用于CC治疗无效者。三苯氧胺也是一种抗雌激素，小剂量短程治疗可促进排卵，作用机理同CC。 方法:于月经周期(或孕酮撤退出血)的第二天(或第五天)20,40mg/d，连服5天。治疗效果相似于CC。 3.CC-hCC:适用于单纯CC不能促发排卵或合并黄体功能不健者。即在完成CC50,200mg/d×5治疗后，于月经周期的第十五天1次肌注hCG5000, 10000单位，或在超声监测卵泡发育俟卵泡直径?18mm，血清E2?300,500pg/ml的次日肌注hCG。 4.CC-地塞米松:适用于PCOS合并高雄激素血症，即血浆睾酮和DHEAS升高者。方法是地塞米松0.5mg/d，临睡前服用，该组治疗排卵率50,。 5.hMG-地塞米松:适用于CC治疗无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症者。其排卵率81,，妊娠率75,。 6.hMG-hCC:适用于CC治疗无效及低促性腺激素血症者。hMG75,150u/d于月经周期第五天开始肌注，在超声监测卵泡发育和血清E2下俟泡臻于成熟后适时肌注hCG。 7.纯化FSH(pure FSH)-hCG:应用pFSH的目的在于，降低卵泡发育和卵细胞成熟过程中高LH和高雄激素血症的不利影响，并改善LH/FSH比值。最近的临床资料明;在PCOS应用GnRHa脱敏后以pFSH替代hMG，并不明显改进IVF的成功率，故该组治疗仍待进一步观察。 8.GnRHa-hMg-hCG:GnRHa应用目的在于促进垂体脱敏，防止早发月经中期LH高峰及卵泡过早黄素化(premature luteinization)和平抑高雄激素血症。PCOS予GnRHa治疗4周后血浆雄激素可降至阉割后水平，但不影响肾上腺源雄激素分泌。该组治疗3周期的妊娠率达77,高于单纯hMG或HCG治疗组。 9.脉冲式GnRHa疗法:适用于低促性腺激素血症者，然对PCOS患者无明显的疗效。施以该组治疗后可见LH和睾酮升高，排卵率38,，妊娠率8,。 (三)助孕技术:仅有2组报道应用IVF/ET治疗PCOS不孕。DaLe(1991)44例治疗观察采用GnRHa-hMG促超卵泡生成，周期采卵18.8?9个,19.3?6.1个，胚胎移植妊娠率33,。然由于OHSS所致去消周期率(Canceled cycle rate)达24.13,(14/58)，故助孕技术在PCOS治疗中价值仍待深入研究。 二、手术治疗 包括卵巢楔切术和腹腔镜显微手术治疗。 (一)卵巢楔切术(ovarian wedge resection,OWR):OWR治疗PCOS的确切机转尚不甚明了。有两组文献报道，OWR后3,4天血清To、Adione、E1、E2明显降低，此后LH下降而FSH无变化，术后2周LH/FSH比值恢复正常相继 ,，妊娠率50,，术后粘连率41,出现卵泡发育和排卵。OWR排卵率80 (Buttram 1975)。应用新显微外科技术和新粘连屏蔽法(new adhesive barrier method)。可以有效地防止术后粘连。 (二)腹腔镜卵巢治疗(Laparoscopic ovarian treatment):是一种新技术。即应用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除(multiple punch biopsy resection,MPBR)、卵巢电灼(ovarian cauterization)和激光卵巢多点汽化(multiple ovarian vaporization)和激光楔切。 三、多毛症和高雄激素血症的治疗 PCOS时，多毛症发生率20,80,，其严重程度与高雄激素血症非同步，而与5a还原酶活性相关。其治疗，依高雄激素来源(卵巢或肾上腺)和多毛症程度(轻、中、重)选择不同药物治疗。 (一)卵巢性高雄激素血症:选用口服避孕药(OC)、GnRHa和Ketoconazole(竞争型α受体阻断药咪唑啉imidazole衍生物)。 OC负反馈抑制GnRH-GnH释放，以减少卵巢雄激素生成，促进SHBG合成，以降低游离睾酮浓度，并遏制子宫内膜增生过长以治疗轻、中型多毛症。 GnRHa经垂体脱敏和降调作用抑制卵巢雄激素生成，以治疗中、重型多毛症，须长程治疗。 Ketoconazole经阻断细胞色素P450依赖酶活性抑制卵巢和肾上腺雄激素生成，其剂量500,600mg/d至少6个月。副反应是肝肾损害。 (二)肾上腺性高雄激素血症:主要选用糖皮质激素和Ketoconazole治疗。糖皮质激素负反馈抑制ACTH释放，以抑制肾上腺雄素生成，有效率26,。 (三)抗雄激素药物:包括安体舒通(螺旋内酯spironolactone)、醋酸塞普隆(cyproterone acetate,CPA)和氟化酰胺(Flutamide)。 安体舒通为醛固酮拮抗剂并具有多种抗雄激素活性，如抑制睾酮生成，增加睾酮向E1转化，拮抗5a还原酶活性和雄素受体(1986)。其剂量范围75,200mg/d。有效率72,。大量长程治疗，副反应为月经过多65,和月经间期出血33,。 CPA为17羟孕酮衍生物，雄激素受体拮抗剂，抑制GnH释放和卵巢雄 。因其半衰期较长故常配伍炔雌醇(EE2)作OC素生成并增加睾酮MCR (CPA2mg+EE235,50μg，Dianette/Diane)应用，或与天然雌激素配伍(序贯)应用，如CPA50,100μg/d于月经周期第五,十四天服用，同时予EE235,50μg或17β-E2100μg/d，第五,二十四天服用。长效注射剂型300mg/月(Marcondes 1990)。大剂量(>100mg/d)起效快，小剂量(2,20mg/d)起效慢。 氟化酰胺仅为雄素受体拮抗剂，而不影响血清雄激素浓度(To、FTo、?4dione、DHEAS和E2、SHBG)。剂量250mg每日2,3次应配伍OC，以免引起意外妊娠男胎女化。 (四)多毛症治疗的药物选择:?轻症:OC;?中症/重症:安体舒通+OC;CPA+OC;氟化酰胺+OC。除药物治疗外，局部美容治疗也是必要的。 【中医治疗】 本病的病因为禀赋不足，素体亏虚，饮食劳倦，情志刺激等;而导致肝、脾、肾功能的失调;病变脏器重在脾、肾，涉及于肝;病理重点主要是肝气郁结，脾肾亏虚，阴阳失调，气血不足，瘀血阻滞，痰湿内停。在治疗上以补肾助阳或滋肾养阴、益气健脾为主，兼以疏肝理气、活血化瘀、燥湿化痰、软坚散结等法。临床常分以下几型辨治。 1.痰湿内停 主证 形体肥胖，倦怠懒动，胸闷气短，脘痞纳呆，毛发偏多，大便秘结，闭经不孕，白带量多，或见腹中包块，按之疼痛，舌体胖大，边有齿痕，或舌质紫暗，舌苔厚腻，脉滑或滑。 治法 燥湿化痰，益气健脾。 2.肝郁化火 主证 形壮体胖，面目红赤，痤疮丛生，烦躁易怒，头痛眩晕，胸胁胀痛，失眠多梦，口干口苦，闭经，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。 治法 清肝泻火，佐以理气 3.痰瘀互结 主证 形体肥胖，面色偏黯，毛发浓密，胸脘满闷，倦怠乏力，多懒动，头晕目眩，白带量多，闭经不孕，或月经量多，经期提前，少腹作痛，舌体胖大，舌质紫暗或有瘀斑，苔厚腻，脉沉细。 治法 燥湿化痰丸，少腹逐瘀汤加减。 4.肾阳虚证 主证 腰膝酸软而痛，畏寒肢冷，双下肢为甚，懒动乏力，面色偏暗，月经量少色淡或闭经不孕，性欲冷淡，事下清稀，小便频数，大便时稀，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。 治法 温补肾阳 5.肾阴虚证 主证 腰膝酸软，眩晕耳鸣，失眠多梦，手足心热，咽干颧红，月经量少或闭经，或见月经先期，淋漓不尽，小便短赤，大便干结，舌红少津，苔少或光剥，脉细数。 治法 滋补肾阴。 6.脾肾阳虚 主证 形体肥胖，面色(白光)的，头错乏力，懒动多畏寒肢冷，腰腹或下肢冷痛，小便短赤，大便溏泻，闭经不孕，舌淡苔白，脉沉细。 治法 健脾温肾。 7.气血两虚 主证 面色萎黄，形体瘦弱，头晕目眩，少气懒言，乏力自汗，心悸失眠，闭经或崩漏，纳呆便溏，舌淡嫩边有齿痕，脉细弱。 治法 健脾益气，养血生血。 多囊卵巢综合症西医药可以临时控制病情，但是难以根治。 建议你采用中药进行治疗，中医治疗需要结合具体脉象进行辩证，从根本上入手，对证用药，可达到正常排卵。