鼻中隔及粘膜复合组织在重度眼睑全层缺损修复重建中的应用

鼻中隔及粘膜复合组织在重度眼睑全层缺损修复重建中的应用 【摘要】 目的: 探讨鼻中隔及粘膜复合组织在重度眼睑全层缺损修复重建中的可行性。 :自2001年至2010年，对12例眼睑因肿瘤或外伤造成的眼睑全层缺损的创面，应用鼻中隔及其粘膜作为支撑物及衬里，外加局部皮瓣覆盖修复，术中根据眼睑缺损的大小，最大约1.5cm*1.0cm 最小0.8cm*0.8cm，切取相应的大小的鼻中隔及其粘膜作为支撑物及衬里，周边固定于缺损处，并行睑缘粘连，再用局部皮瓣覆盖，术后6-8周打开眼裂。结果: -36个月，眼睑没有外翻、退缩或凹陷，上下眼睑能够轻松、完全闭合，修12例患者随访3 复的组织与周围组织能够达到良好的匹配，形态及美学上都能达到满意的程度。结论:应用鼻中隔及其粘膜在眼睑的重度全层缺损修复重建中可以使眼睑获得满意的功能和稳定的美学效果。 【关键词】鼻中隔及其粘膜; 重度眼睑全层缺损; 修复重建 【中图分类号】R651;R628 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949(2013)11-24-02 由外伤或肿瘤切除后引起的眼睑全层缺损在临床上较为多见，缺损范围小，可以采用直接拉拢缝合的方法，但对于严重的眼睑全层缺损修复起来较为困难，因其要解决衬里和支撑组织，因此，选用何种复合组织修复，符合其生理作用至关重要;自2001年至2010年，应用鼻中隔粘软骨膜-软骨复合组织修复了12例眼睑因肿瘤或外伤造成的眼睑全层缺损的创面，效果满意，现报道如下。 1 临床资料 本组患者12例，男性6例，女性6例，外伤5例，肿瘤7例(皆为基地细胞癌)，年龄21-76岁，皆单侧眼睑，上眼睑5例，下眼睑7例。眼睑缺损最大约最大约1.2cm*1.0cm 最小0.8cm*0.8cm。 2手术方法 肿瘤患者，距肿瘤边缘0.3cm左右，完整切除受侵犯的组织，包括睑板及其粘膜，根据缺损的大小，切取相应大小的鼻中隔及其粘膜，粘膜及软骨分别用6/0无损伤的尼龙线对应缝合于原创面处，必要时候，要劈开上(下)睑缘灰线。内层与粘膜缝合，鼻中隔软骨与残余的睑板缝合作为支撑物。前层采用血运丰富的局部皮瓣，或带蒂远位皮瓣覆盖;术后常规睑缘粘连6-8周。 3 结果 12例，在3个月到1年的随访中;全部成活;上下眼睑闭合自如，鼻粘膜面与结膜面接口处衔接良好，鼻软骨硬度与残存的睑板硬度接近，外观皮肤面，切口不明显。 4典型病例 女性，61岁，左下眼睑肿块伴糜烂半年余，局部活检提示基底细胞癌，其它检查正常。在全麻下行手术治疗。切除左侧鼻粘膜1.2cm*0.9cm及其鼻中隔0.8*1.0cm;左下眼睑离周围正常组织0.1cm切除皮肤及被侵犯的睑板和结膜，把鼻中隔及其粘膜修成与缺损的睑板和粘膜一致，粘膜略微大于睑板0.1cm左右，鼻粘膜插入睑板的粘膜，用7/0显微外科缝合线，周边固定;鼻中隔与残存的睑板周边用6/0的显微外科缝合线固定，皮肤“L”型推进皮瓣，覆盖缺损，皮肤的边缘与鼻粘膜用7/0显微外科缝合线固定4-5针;把上睑缘的皮肤，沿灰线劈开0.2cm左右，并与下睑缘的皮肤用3/0的丝线做褥式缝合，以形成“医源性”睑缘粘连;鼻腔缺损区域用油纱布填塞。敷料包扎固定，术后常规使用抗生素;睑缘28天，打开，鼻腔填塞物一周去除。术后嘱咐患者随访，随访2个月，1年，患者上下眼睑闭合自如，外观与正常侧无异，替代的睑板及粘膜与周围残存的睑板与粘膜在硬度和色泽上相一致。 5讨论: 5.1眼乃五官之首，心灵之窗。眼睑作为眼球的屏蔽，具有保护眼球、维持眼睛形态 和达感情等特殊而重要的功能[1]。眼睑可因创伤、肿瘤切除、感染等原因造成的全层缺损，由于眼睑位于面部的首要位置及其特殊生理功能，严重的缺损或畸形会给患者容貌乃至心理造成巨大影响，严重导致视力下降甚至失明。因此对于眼睑全层缺损应进行功能与美容的重建。然而，实现对眼睑的广泛性全层缺损的重建，却是极具有挑战性难题。因此，探索新疗法，实现对眼睑重度全层缺损的功能与美容性重建是一项长期而艰巨性的任务。 5.2 眼睑按层次可分为前后两次，前层包括皮肤、皮下组织，眼轮匝肌和眶隔;后层包括睑板睑囊筋膜和结膜。因此眼睑缺损可相应地分为前层缺损、后层缺损和全层缺损。此外，尚可根据眼睑缺损区最大横径占睑缘全长比例，将眼睑缺损分为轻、中、度三度[2]。轻度:缺损横径,睑缘全长1/4(眼睑松弛的老年者,1/3);中度:缺损横径,睑缘全长1/4(眼睑松弛的老年者,睑缘全长1/3)而,睑缘全长1/2(眼睑松弛的老年者,2/3);重度:缺损横径,睑缘全长1/2(眼睑松弛的老年者,睑缘全长2/3)。 5.3眼睑全层缺损重建的原则与方法:考虑到眼睑具有保护眼球、维持眼睛形状和表达感情等特殊而重要的功能和美学意义，所以在手术时候，必须实施功能与美容重建的统一;结合整形外科的基本原则和基本技术及临床经验，我们提出:眼睑全层缺损重建的基本原则:在效果相同或相近的前提下，重建方法就简避繁、同物相济;重建材料就近避远、调余补缺。最终实现功能与美容的完美统一，基本策略裂是:能直接缝合修复者，不用组织移植;能用眼睑自身组织者，不用其它组织，能用局部皮瓣者不用远位皮瓣或皮片，能用带蒂皮瓣者不用游离皮瓣;能用大的缺损化整为零，用多个局部皮瓣分区重建者，不用单个远位皮瓣整体重建。所以，对于轻度、中度，全层睑板缺损的修复重建，可以采用直接缝合修复，或用或用交叉睑板瓣实施重建。而对于重度全层睑板缺损的修复重建，由于累计的范围比较广，以及考虑到不同组织功能作用;睑粘膜及睑板缺损可以使用相同或相似的组织缺损代替，如:鼻中隔及其鼻腔粘膜、硬腭粘膜，甚至口腔粘膜[4]进行重建，前层可以根据缺损的大小，和周围组织的松弛情况，采用局部或远位皮瓣覆盖。在本病例中，我们都采用鼻中隔及其粘膜作为后层替代移植物，前层采用局部或远位皮瓣进行重建，从随访的情况来看，鼻中隔及其粘膜，可以很好地行使睑板及粘膜的支撑和分泌功能，达到了功能与完美形态的统一。 5.4在眼睑的衬里选择上有的学者提到使用羊膜等生物膜作为“粘膜”，但我们认为此生物膜没有润滑作用，比真正的粘膜还有一段距离，所以，根据组织相似的修复原则，取鼻腔粘膜，或硬腭粘膜[3]，或口腔粘膜，比较适宜，成活后可以代替睑结膜的润滑作用。对于睑部支撑结构―睑板，我们认为可以采用鼻中隔软骨，或硬腭软骨作为支撑结构;必要时候，可以修薄软骨，在韧性和绕软性上可以和睑板的性能媲美。在缝合时候，提倡对应缝合，即:残余的睑板粘膜与鼻粘膜缝合，睑板与鼻中隔软骨缝合，且缝合线结置于睑缘外。前层结构，都用血运丰富皮瓣覆盖。全层修复后常规作睑缘粘连6-8周作用，目的:制动，有利血运的建立;其次可以防止挛缩。 总之，对于严重的眼睑全层缺损修复重建，实施功能与美容性重建完美的统一，是一个长期而艰巨的任务，国内外没有固定的模式可以照搬，只有一些成功的经验可供借鉴。 参考文献 [1] 李秋明，郑广瑛.眼科应用解剖学[M].郑州:郑州大学出版社，2002:222. [2] 王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社.1999.932-933. [3] 刘桂琴，周凤，欧阳明，等. 硬腭粘膜移植联合眶周皮瓣转移重建眼睑的眼表功能[J].眼科，2008，7(3):178-181. [4] 任永强，李庆华.颧部带蒂皮瓣联合口腔粘膜修复下眼睑全层缺损[J].实用医学杂志，2011，27(14):2682-2683