下肢髂股动脉慢性完全性闭塞病变的腔内治疗经验

下肢髂股动脉慢性完全性闭塞病变的腔内治疗经验 下肢髂股动脉慢性完全性闭塞病变的腔内 治疗经验 442心肺血管病杂志2010年l1月第29卷第6期 Journal0fCardi0vascu1ar&PulmonaryDiseases.N0vember2010,Vo1.29.N0.6 DOI:10.3969/j.issn.1007-5062.2010.06.002 下肢髂股动脉慢性完全性闭塞病变 的腔内治疗经验 成军赵渝张矛黄文刘杨东 ? 血管外科专栏? (论着) [摘要)目的:总结下肢髂股动脉慢性完全性闭塞病变的介入治疗经验和临床疗效, 探讨并发症 的防治.:回顾性143例髂股动脉完全性闭塞的血管造影和介入治疗资料, 行经球囊扩张或置 人支架治疗.结果:143例患者共165条肢体行介入治疗,158条肢体获成功,成功率 96.5%.结论:髂 股动脉慢性完全闭塞的球囊扩张和支架植入是一种安全和微创的治疗技术. [关键词]髂股动脉闭塞;血管成形术;支架;血管疾病 [中图分类号]R543[文献标识码]A(文章编号]1007-5062(2010)06-442-04 Theexperienceofendovasculartreatmentforchronictotalocclusionofiliac-femoralarteryC HENG Jun,ZHAOYu,ZHANGMao,HUANGWen,LIUYangdongDepartmentofVascularSurger y,theFirst affiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China [Abstract]Objective:Toevaluatetheefficacyandsafetyofinterventionaltherapyforiliac— femoral arteryocclusiondisease,Todiscusspreventionofcomplication.Methods:Aretrospectivestudywasconducted toreview143patientswhowerehospitalizedbetweenfromMarch,2006toMay,2010aftervascularimagingand intmwentionaltherapy.Thesepatientsweretreatedwithpercutaneoustransluminalangioplasty(PTA)orA andimplantationofstentinaccordancewiththeirTASCtypeanddiseaseconditions.Results:Of143patients (165involvedlowerlimbs),158leisionsweresuccessfullytreatedwithinterventionaltherapy.Theremnant stenosiswasnomorethan30%.Thesuccessratioof. theoperationwas96.5%.Conclusion:Interventional therapyisaneffectiveandsafeprocedureforthetreatmentofiliac— femoralarterytotalocclusiondisease. [Keywords]Iliac—femoralarteryocclusion;Angioplasty;Stent;Vasculardiseares 髂股动脉慢性完全陛闭塞(chronictotalocclusion, CTO)常表现为重度下肢间歇性跛行,静息痛及肢端 坏疽等症状,严重危害患者的健康.患者往往年龄 较大,病变累及范围广,合并症较多.此外,患者对 麻醉,手术创伤和危险的担忧等多因素的限制,致使 很多患者无法耐受和接受开放式外科手术.近年 来,随着介入治疗技术不断进步和器械的革新,血管 腔内治疗已成为下肢动脉闭塞患者愿意接受的治疗 方式.我院自2006年以来,共对143例髂,股动 脉慢性完全性闭塞的患者采用了介入治疗,获得了 比较满意的疗效,现将其临床观察结果和治疗经验 如下. 作者单位:400016重庆重庆医科大学附属第一医院血管外科 通信作者:赵渝E-mail:zhaoyu@cta.cq.etl 资料与方法 一 般资料2006年3月至2010年5月我院血管 外科的住院患者143例.男性110例,女性33例,年 龄45,89岁,平均71.3岁.闭塞长度2,45cm,平 均11.2om.临床表现主要为间歇性跛行,静息痛,皮 温低及足趾坏疽等症状.Rutherford分期,2期中度 间歇性跛行15例,3期重度间歇性跛行49例,4期静 息痛32例,5期足趾坏疽26例.病史中吸烟10年以 上48例,合并高血压86例,冠心病39例,糖尿病65 例,慢性肺功能不全26例. 影像学检查及形态学分期本组病例术前均经 我院64层螺旋CT血管造影确诊.按2007版TASC ?分级,143例病例中主髂动脉CTO病变35 例,A级12例,B级11例,c级9例,D级3例.股 心肺血管病杂志2010年11月第29卷第6期 JournalofCardi0vascular&Pulm0naryDiseases,November2010,Vo1.29,No.6443 动脉CTO病变107例,B级55例,C级35例,D级 17例. 手术人路采用改良Seldinger手法穿刺,同侧 逆行(髂动脉病变)或同侧顺行(股动脉病变)股动 脉穿刺人路,或对侧股动脉逆行(髂动脉或近段股 动脉病变)穿刺入路.经对侧翻山途径多采用抗折 翻山鞘.腹主动脉及双髂动脉均受累的病例采用左 侧肱动脉穿刺.穿刺成功后插/k9ocm动脉长鞘. 动脉闭塞段的开通在Cobra2,MF导管或球 囊的辅助下采用"J"形泥鳅导丝缓慢开通闭塞段. 对长段闭塞不能直接开通时,可在尿激酶充分有效 溶栓的基础上,再行尝试. 血管成形术(PTA)球囊扩张前全身化肝素以 防止急性血栓形成.球囊直径较邻近正常动脉管径 小1,2mm,一般腹主动脉下段使用球囊直径8, 12mm,髂动脉为6,10mm,股动脉为4,6mm. 支架置人在溶栓和ETA治疗后仍不满意时, 置入血管支架.支架型号选择主要依据病变性质, 部位,所需精确度的程度决定.支架直径一般应大 于球囊直径1,2mm,大于病变长度1,2ClTI. 经导管局部溶栓在闭塞段开通过程中或穿通 后,将溶栓导管置于血栓中,行接触性动脉溶栓.首 次溶栓剂量为:尿激酶200000U.若首次溶栓有 效,透视下调整导管位置后重复上述,术后保留 溶栓导管注射尿激酶总量一般为200000U,持续2 , 3d,严密监测凝血象. 术后抗凝治疗术后常规给予低分子肝素,每次 0.4mL,17~./12h,蕲蛇酶0.75U,2次/d.3,5d后 改为口服阿司匹林片,每日100mg,盐酸沙格雷酯 100mg,3次/dJ,或者西洛他唑100mg,2次/d. 结果 介入治疗即时效果:143例患者165条患肢接 受介入治疗,以残余狭窄<30%作为技术成功的标 准.Rutherford分期分别减少1,3个等级,术后患 肢皮温增高,间歇性跛行距离延长,静息痛缓解,溃 疡愈合.5例患肢因长段血管钙化闭塞严重,导丝 无法通过而手术失败,手术成功率96.5%. 髂动脉病变32例(42条),采用单纯PTA6例, 球囊直径7,8mm,长度4,12cm,支架置人56枚, 支架直径6,10mm,长度3,15cm;股动脉病变105 例(123条),采用单纯PTA21例(闭塞段<2cm),球 囊直径>4,6mm,长度4,12cm,支架置入125枚, 支架直径6,7mm,长度8,15cm.绝大多数病例治 疗后血管通畅,残余狭窄不超过30%. 1例股浅动脉闭塞段支架置人后球扩导致血管 外膜破裂,大腿肌问血肿形成;2例髂外动脉穿孔破 裂导致盆腔血肿形成;穿刺部位血肿形成5例,其中 l例患者术后保留导管溶栓过程中穿刺点鞘管滑出 导致腹膜巨大血肿形成行血肿清除;急性血栓6例, 经导管注射尿激酶溶栓后血流恢复通畅. 随访6,42个月,平均(16.21?6.42)个月. 失访12例(8.4%),死亡4例(2.7%).34例患者 症状复发或对侧肢体病变再次入院行介入治疗,其 中9例单纯PTA术后6个月内复发.16(8.9%)例 支架内闭塞.5(3%)例支架远端血管闭塞.其余 患者未发现症状复发,定期血管彩超检查显示支架 处血管通畅. 讨论 1.髂股CTO病变介入治疗的适应症:泛大西 洋介入协会(Trans—AtlanticInter—SocietyConsensus, TASC)2007年修订版的新标准对治疗方案的选择 具有重要的指导意义.对于TASCC,D患者,当开 放手术和血管腔内重建对下肢动脉闭塞症的近期和 远期结果相似时,应首选腔内治疗.中华医学会外 科学分会血管外科组专家会议认为TASC分级标准 和治疗依据仅供临床医生参考,不作为临床绝对和 唯一的治疗标准.在疾病治疗过程中,术者需要逐 渐积累自己的经验.建议在符合治疗原则基础上根 据患者具体情况和经验选择合理的治疗方案J. 腔内治疗的适应症相比外科手术更广,微创以及较 低的并发症发生率(0.4%,4%)和显着的临床效 果.由于TASCC,D(本组主一髂12例,股,胭52 例)的髂股动脉病变段长,动脉硬化斑块坚硬,导管 导丝通过困难或易介人内膜下等特点而使得腔内治 疗的难度增大,本组所有介入失败的病例(5例)均 属TASCC,D期. 2.手术人路的选择是成功的关键:CT血管成 像技术和血管超声的广泛应用即能为手术人路的选 择和手术方案的制定提供精确有效影像信息J. 同时,避免了盲目穿刺和开通带来的不良损伤,也是 术后疗效评价和随访的重要手段. 复杂的髂动脉长段闭塞病例的人路选择:一是 逆行开通-经同侧股动脉途径.二是顺行开通一经对 侧股动脉逆行途径并"翻山"或经肱动脉途径.三 是多途径相结合开通.逆行人路时,股动脉通常无 法触及搏动难以穿刺,需要骨性标记定位或超声引 , 肺血锊病杂志2010年l1』J第29卷第6期 JournalofCardiovascular&PulmonaryDiseases,November2010,Vo1.29,No.6 导下穿刺.导丝逆行时也极易进入内膜下,盲目上 行往往导致动脉夹层范围扩大,甚至延伸至腹主动 脉和埘侧髂总动脉.管仍有机会应用RE—ENTRY 技术指引导丝回到动脉真内,但血管穿孔和破裂 风险会明显增大. 3.技术要点:腹主动脉下段及髂动脉均受累 行,我们的经验足经肱动脉血管造影并插入动脉长 鞘,延长造影时问,尽可能地示病变f札管的闭塞端 以及远端m管影像,找寻能存在的潜在缝隙,为导 丝开通f埘塞?lL管提供影像标识.对于血管残腔显影 者应先将导管和导丝送入血管残腔,导管或指引导 管距离闭塞段约1Cnl,导丝缓慢来回旋转向前转探, 如导丝方向与?IL管走行保持一致且阻力不大,继续 操作,否则应回撤导丝.每当导丝前进2,3Cm时 应及时跟进导管以增加导丝的支撑性和方性,随 时少量缓慢注入对比剂和多角度投射透视,确定通 路及导丝是否处于血管腔内,如发现对比剂外溢,伴 行静脉显影等征象,回撤导丝,导管,重新寻找路径. 股动脉起始部闭塞者应根据造影图像及血管解 剖知识来推断开口部位,多角度投照即可能看到股 浅动脉开口的残端.动脉钙化斑块的走向也能提示 血管位置和走行.首先采用超滑泥鳅导丝在路图 (Roadmap)指引下来回旋转,寻找突破点.此时,术 者一定要保持足够的耐心,如残端突破困难(纤维 帽形成),则叮改进J泥鳅导丝的头端为直硬头 (Stiff),或将直头导管紧贴坚硬处,c臂机大角度交 叉检查导管方向无误后用0.O18"导丝的尾端硬头小 心刺穿纤维帽,穿刺长度勿超过5ram,导管头端跟 进后更换导丝方向后继续前行. 患侧髂总动脉开口病变WFA治疗时应保护好 对侧血管.我们常采用对吻技术(Kissing—Techni— que)技术,防止患侧斑块压闭对侧动脉开口和将血 栓碎片挤入对侧造成栓塞.此时应多途径人路,分 别导入球囊导管同时行2侧对称性"对吻式"(Kiss— ing—Balloon)扩张.而对于腹主动脉末端和双侧髂 总动脉起始部闭塞病变,治疗时最好采用双支架对 称性置入技术(Kissing.Stent),左右2枚支架必须同 时释放,支架近心端最好平齐并列于腹主动脉,约5 , 10film.肾下腹主动脉局限性狭窄病例还可置人 短的球扩支架或覆膜支架.术中我们习惯采用双导 丝和球囊技术(Double.Balloon)来保护患侧血管重 要的分支和侧支循环(髂内动脉,股深动脉和重要 的侧支血管),PTA前先将一根0.014"导丝放人分 支血管内,再用同直径的双球囊同时扩张. 导管进入内膜下如何再返同远端真腔?对于长 段闭塞的病例,内膜下血管成形技术(Subintimal Angioplasty,SIA)已经成为重要的腔内长段闭塞的 开通技术H.(1)Loop技术,即Terumo.035J型头 端超滑导丝形成大小不同的(根据血管直径调整) 襻状,导管或球囊导管配合跟进推送导丝,当阻力突 然消失或导管内有同血,导丝即进入远端真腔;(2) 遇长段闭塞导管导丝前行阻力增大时,可先用小号 球囊放人病变闭塞端轻轻扩张减轻通道阻力. 髂动脉病变常规置人支架,与单纯PTA比较, FFA加支架组治疗髂动脉狭窄远期通畅率明显提 高.Saxon等研究发现,支架置人术后通畅率与病变 长度无关,而与病变处管径正相关,管径越粗通畅率 越高7-8].Gandini随访lO年观察了138例主髂动 脉闭塞的介入治疗的疗效,其3,5,7和10年支架置 入术后一期通畅率分别为90%,85%,80%和68%; 5年髂动脉支架置入术通畅率与外科手术血管旁路 移植术相同.其远期通畅率与外科重建血运患者的 临床通畅率相当.单纯PTA仅仅应用在的股浅 动脉病变,而不常规置人支架,只在血管壁弹性回 缩,残余狭窄>30%或动脉夹层形成时才考虑放置. 长段狭窄闭塞病变往往需要多个支架置入. 4.主要并发症的防治:穿孔和破裂并不是罕见 的动脉损伤,髂动脉为弹性血管,管壁周围支持的结 缔组织少,当重度的偏心性钙化病变被强行扩张时, 斑块会刺穿管壁导致血管穿孔和破裂.其次,老年 人的髂血管多扭曲变形,局部还有瘤样扩张,管壁变 薄.导丝盲月暴力直行时也极易穿破血管壁.本组 出现2例髂动脉球囊扩张后破裂,迅速在腹膜后形 成巨大血肿,其中l例患者剧烈腹痛,血压下降,心 率增快,出现休克表现.由于术前没有准备好覆膜 支架,只能用球囊堵住近段血管后用弹簧圈栓塞. 还有1例股动脉支架置人后扩张出现血管外膜撕裂 出血,导致肌间血肿形成.对于有严重钙化的血管, 不强调球囊扩张完全恢复到血管原始管径,部分扩 张就能明显改善血循环,过度扩张反而易引发血栓 形成,血管破裂或快速再狭窄.在导丝通过血管壁 严重钙化狭窄闭塞段,动作应轻柔,缓慢前行;在支 架释放后的球囊扩张也可导致血管破裂.勿一味追 求影像学结果完美.因此,此类手术应常规备用覆 膜支架,以解不时之需. PTA及支架植入术中,常发生远端动脉栓塞,可 能为血栓和脱落的斑块碎片.文献报道下肢急性动 脉栓塞发生率为2.8%,5.5%Io].在闭塞病变基 心肺血管病杂志2010年11月第29卷第6期 Journal0fCardi0vascu1ar&PulmonaryDiseases,November2010,Vo1.29,N0.6445 础七可能继发血栓形成,球囊扩张压榨新鲜血栓形 成碎片,继而栓塞末梢小动脉,此时应立即给予溶栓 治疗.术中,术后充分抗凝可减少此并发症的发生. 应采用专用溶栓导管或多侧孔导管,将其头端插入 血栓中,扩大血栓和溶栓药物的接触面积,以确保最 佳溶栓效果. 血管腔内治疗能够迅速重建肢体血流,改善组 织供m,缩短溃疡和截肢(趾)残端伤口的愈合时 间,尤其是适合重症和高危患者.此外,术者还应控 制好手术时间,不能期望一次于术解决令部问题,应 根据患者全身情况采取分步骤,阶梯式的方式,先重 后轻,由近及远. [2] [3] [4] 参考文献 肖亮,徐克,张曦彤,等.髂股动脉闭塞性病变的介入 开通治疗.中国临床医学影像杂志,2008,19:493-497. 王晓军,刘文星,徐丽梅.沙格雷酯治疗糖尿病卜肢动 脉硬化闭塞症的疗效观察.新医学,2006,4:225—227. 中华医学会外科学分会血管外科学组.下肢动脉硬 化闭塞症治疗指南.中国实用外科杂志,2008,28: 923—924. SchillingerM,MinarE.Endovascularstentimplantation fortreatmentofperipheralarterydisease.EuropeanJour, [5] 6] [7] [8] [9] [10] nalofClinicalInvestigation,2007,37:165—170. SchillingerM,SabetiS,loeweC,eta1.Balloonangio— plastyversusimplantationofnitinolstentsinthesupeffi— cialfemoralartery.NEnglJMed,2006,354:1979— 1888. 刘历,吴景全,李信友,等.64层螺旋CT血管成像在 卜肢动脉硬化闭塞诊断中的价值.第一车医大学学 报,2008,30:2136—2138. 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(2010—07—12收稿;2010—09—06修回) 医学期刊论文中常见统计学错误 ? 致作者? 1.统计表达和描述方面存在的错误:(1)统计表中数据的含义未表达清楚,令人费 解.(2)统计图方面的主要错误有2 个,其一,横坐标轴上的刻度值是随意标上去的,等长的间隔代表的数量不等,在直 角坐标系中,从任何一个数值开始作为横 轴或纵轴上的第-个刻度值;其二,用条图或复式条图表达连续性变量的变化趋 势;(3)运用相对数时,经常混淆"百分比"与 "百分率";(4)在表达多组定量资料时,即使定量资料偏离正态分布很远,仍采用"?s"表达(标准差S>),特别当表中采用 标准误5取代标准差s时,前述的错误很难被察觉出来. 2.定量资料统计分析方面存在的错误:(1)当定量资料不满足参数检验的前提条件时,盲目套用参数检验方法;(2)不管 定量资料对应的实验设计类型是什么,一律套用单因素2水平(或叫成组)设计定量资料的t检验或单因素多水平设计定量资 料的方差分析. 3.定性资料统计分析方面存在的错误:(1)把x检验误认为是处理定性资料的万能工具;(2)忽视资料的前提条件而盲 目套用某些定性资料的统计分析方法;(3)盲目套用秩和检验;(4)误用)(2检验实现定性资料的相关分析. 4.简单线性相关与回归分析方面存在的错误:(1)缺乏专业知识,盲目研究某些变量之间的相互关系和依赖关系;(2)不 绘制反映2个定量变量变化趋势的散布图,盲目进行简单线性相关与回归分析,常因某些异常点的存在而得出错误的结论; (3)常用直线取代2定量变量之问事实上呈"S形或倒S形"的曲线变化趋势. 5.多因素或多自变量的实验资料进行分析存在的错误:(1)将原本属于多因素实验研究,拆分成一系列单因素的研究来 分析,这种"化繁为简,化整为零"的处理,割裂了原先的整体设计,无法研究多因素之间的内在联系或交互作用,容易得出片 面,甚至错误的结论;(2)虽然将多个自变量都包括在一个多重线性回归方程或多重logistic回归方程之中,但整个回归方程没 有统计学意义或回归方程中有很多无统计学意义的自变量,就依据这样的回归方程去下结论. 6.应用统计软件未交待清楚:没有交待采用什么统计分析软件处理数据,软件的版号和序列号,是采用了哪些统计分析 方法处理的. 本刊编辑部