颈源性肩背痛

颈源性肩背痛 颈源性肩背痛 颈源性肩背痛 郑宝森 【关键词】肩痛;背痛;诊断;治疗 【中图分类号】R441.1【文献标识码】A 【文章编号】1007—9572(2006)10—0787—02 颈源性肩背痛(CervicogenicShoulderandBackache)是中 老年人常见的颈椎退行性改变所引起的一类疼痛性疾病,主要 以颈神经受累后所致的肩背部肌肉或软组织疼痛为主.特别是 当病变严重刺激或压迫邻近神经根和硬膜囊时可产生头,颈, 肩,背,上肢等相关部位感觉异常或运动功能障碍等一系列症 状,严重影响人们生活和工作,给社会带来巨大的经济负担. 1病因与病理 1952年Brain首次报道了脊髓型颈椎病(Cervicalspondy- loticmyelopathy,CSM),其主要以椎问盘退变为病理基础,通 过一系列病理生理变化,使相邻椎体后缘形成骨赘,对脊髓及 其附属结构,血管产生压迫,常同时伴有不同程度的脊髓及其 神经功能障碍.肩背痛发病率较高,但是以往常被CSM所掩 盖,实际上多数神经根性颈椎病患者不仅现为上肢疼痛和麻 木,还表现为肩背的严重疼痛. 1.1椎间盘退行性改变随着人的年龄增长,由髓核,纤维 环和椎体软骨板构成的椎间盘会出现形态学改变,从而失去正 常功能,最终破坏颈椎正常结构.因此,人们将颈椎间盘的退 行性改变视为肩背痛的主要因素. 1.2韧带退行性改变椎间韧带的退变主要表现为后纵韧带 和黄韧带增生,肥厚,硬化或骨化.早期韧带退变表现为弹性 减退,继而增生,肥厚,并向椎管内突入.后期的改变主要为 硬化,钙化或骨化.当椎间韧带增大挤压颈椎神经后根时,患 者会出现相应的症状,如颈后部和肩部软组织酸胀,疲劳或疼 痛等.当后纵韧带骨化突入椎管时,可以导致椎管矢状径或侧 隐窝狭窄,挤压神经根或硬膜囊,患者可以伴有CSM症状. 1.3椎体退行性改变椎体退变的早期表现为局部血肿机化, 老化和钙盐沉积.后期椎体形成的骨赘突向椎管内,突向椎体 前缘的骨赘也称之为"骨刺".由于椎体骨赘受损伤,周围韧 带牵拉等因素会反复出现出血,机化,钙化或骨化而使椎体骨 赘逐渐增大,质地越来越硬.当骨赘压迫神经根或椎管内硬膜 囊时,患者同样会出现相应神经分布区域的疼痛和CSM症状. 1.4关节突关节退行性改变关节突关节增生多见于老年患 者,其早期退变发生在软骨浅层,逐渐累及深层和软骨下部组 织.后期退行性改变的特点为关节突关节骨赘形成,间隙变 窄,两侧关节增大,关节间距变窄或内聚,结果导致颈部硬膜 囊或神经根受压.最终形成颈椎管骨性狭窄,当颈部神经根或 脊膜返支神经受到影响时,患者产生的颈肩部酸胀,疼痛,无 力等症状会逐渐加重. 2临床表现 作者单位:300211天津市,天津医科大学第二附属医院疼痛介入 治疗中心 ? 787? 2.1放射性疼痛由于一条神经根受压或炎症刺激.使得该 条神经沿着支配区域出现向远端放射的针剌样疼痛,凡增加或 牵拉该部位脊神经的试验均可诱发疼痛或使疼痛加重.如肩背 放射痛主要从颈4或颈5开始,当该神经损伤或受压后主要表 现为肩胛骨内侧缘与棘突之间的疼痛.该疼痛常令患者无法忍 受,甾体或非甾体抗炎药和阿片类镇痛药均不能有效控制这种 疼痛. 肩背部根性疼痛范围与神经受累的位置对应,一种是干性 神经痛,主要为颈5神经发出的肩胛背神经.其主要表现为肩 胛骨内侧缘与棘突之间的深部软组织疼痛;另一种是丛性疼 痛,如臂丛性疼痛,主要为臂丛神经分布区域内广泛性疼痛. 其主要症状有手指麻木,指尖皮肤感觉过敏以及手指末梢感觉 减退等感觉障碍.肩痛的同时肩关节的活动度无明显改变,其 疼痛多放射至手部,而肩周围炎性疼痛不向手部放射,应注意 鉴别. 2.2局限性疼痛损伤以关节突关节为主,疼痛部位较深, 患者难以准确描述疼痛部位.疼痛性质为肩背部钝痛或隐痛, 患者低头时间过长则有肩背部疲劳感.当患者感到肩背部正中 部位疼痛时,多与下颈部的窦椎神经损伤有关.可能与下颈部 返支神经损伤或炎症刺激了分布在颈椎管内的韧带,硬脊膜等 部位的窦椎神经伤害性感受器有关. 2.3牵涉性疼痛颈部神经损伤或炎症可以累及相应阶段的 内脏神经痛.尤其是心前区疼痛,常被误诊为心绞痛.因此, 临床上称为"假性心绞痛",其原因多认为颈神经疼痛引起颈 部交感神经功能改变.上述患者同时伴有头晕,多汗,烦躁, 失眠等自主神经症状. 2.4局限性麻木初期以肩背部酸胀或疼痛过敏为主,病史 较长或高龄患者由于下颈段神经根受压较重或时间较长,常表 现为肩背部痛觉减退或麻木. 2.5主要体征 2.5.1感觉改变早期感觉症状仅表现为颈部不适,主要表 现为肩背部肌肉酸痛,乏力,不能持久低头等.坐位时患者习 惯用手掌支撑头部以求肩背部的舒适感,可能与下颈段神经根 或窦椎神经受压或炎性刺激有关,患者稍加休息或对肩背部肌 肉局部按摩后上述症状即有所减轻,但是症状不能持久缓解. 2.5.2疼痛扳机点疼痛严重时可以出现肩背部明显扳机点 或压痛点,如压迫肩胛冈上部,肩胛骨内上角,肩胛骨内侧缘 与棘突间,椎旁肌和斜方肌可出现明显的疼痛扳机点.当合并 肌肉痉挛时,他及椎旁肌肉可扪及条索状或结节状反应物. 2.5.3肌力患病初期双手肌力减退不明显,颈神经根受压 严重时患侧肌力减弱.采用握力计检查更为准确,也便于记 录. 2.5.4其他有青年人表现为肩背部或上肢肌肉萎缩的脊髓 病报道.在颈2或颈3水平右侧突出的椎问盘压迫脊髓可引起 脊髓半侧损害综合征(Brown—Sequardsyndrome,BSS),表现 为患侧运动功能丧失,本体感觉,震动觉及对侧痛温觉丧失, 常发生在脊髓损伤之后,应与其他肩背痛鉴别. 2.6临床物理检查 2.6.1活动度颈椎正常可左右旋转90.,侧屈,后伸45., 前屈下颌触及胸部.如患者不能完成上述活动度,则提示可能 有某种原因使颈椎活动度受限. ? 788? 2.6.2引颈试验检查者位于患者背后,用双手托住枕部和 下领用力向上,使颈部椎间孔扩大减轻对神经根的挤压,如果 患者感觉肩背部放射性疼痛或麻木减轻则为阳性. 2.6.3Spurting试验也称椎间孔挤压试验.将患者头侧屈向 患侧同时后仰,检查者用双手自患者头顶向下按压,如诱发或 加剧患侧肩部及上肢疼痛则为阳性. 2.6.4Hoffman反射下颈段行这种病理反射检查时为阴性表 现.只有颈5以上的脊髓型颈椎病行该检查时才表现出病理反 射阳性. 2.6.5腱反射单纯根性神经痛无病理反射,如患侧的肱二 头肌和肱三头肌检查腱反射活跃,表示支配该神经根的病变较 轻.如果上述腱反射减退或消失,则表示支配该肌肉的神经根 受压严重,并合并脊髓受累. 2.6.6冲顶试验检查者左手置于患者头顶,右手握拳叩击 左手背使颈部椎间孔缩小,患者感觉到肩背部放射性疼痛或麻 木为阳性. 2+6+7臂丛神经牵拉试验患者稍低头,检查者一手扶住患 者头部,一手握住患者同倒手掌或腕部向反方向牵拉,患者感 觉放射性疼痛或麻木即为阳性,提示颈5以下神经根受挤压. 3诊断 3.1诊断主要依据临床表现(1)疼痛的部位和特点;(2) 肩背部的神经感觉和运动功能改变;(3)疼痛扳机点;(4) 结合其他临床物理检查和影像学检查;(5)注意与肩周炎鉴 别.肩周炎分为3期,第1期为炎性期,只表现为肩关节周围 疼痛,无活动受限;第2期为粘连期,除肩关节周围疼痛外, 由于炎性改变纤维素渗出,导致肩关节肌肉与韧带粘连,表现 为活动受限;第3期为消溶期,患者经过数月或更长时间可以 自愈.鉴别颈源性肩痛与肩周炎性疼痛的关键是肩周炎性疼痛 不向手部放射. 3.2影像学检查 3.2.1X线检查常规颈椎x线检查需要正位,侧位,左右 前斜位以及伸,屈动态侧位片.颈椎退变基本特征为生理弯曲 减少或消失,椎问隙变窄.主要包括发育性椎管狭窄(据 Pavlov比值),病变节段不稳,合并局灶性后纵韧带骨化,椎 节广泛退变(3个以上),椎体楔形或扁形改变. 3.2.2CT检查颈椎CT扫描具有重要临床诊断价值.扫描 结果阳性主要显示为:椎体后缘增生合并椎间盘变性突出,单 纯骨赘形成,后纵韧带骨化CT还能清楚显示椎管,椎间孔, 鉴别骨赘和间盘骨化程度优于MRI,但是下颈段CT伪影较 多,影响了CT诊断的效果. 3.2.3MRI检查MRI是迄今用来评估软组织结构和脊髓受 压状况最佳的影像学检查手段,动态MRI可显示颈椎在不同 的运动姿势下脊髓的形态和受压情况,对早期发现CSM具有 重要意义.MRI检查结果主要显示有:颈椎问盘变性,骨赘形 成,椎间盘突出,黄韧带增厚突入椎管内,同一节段椎管与后 突间盘形成前后嵌夹,病变节段脊髓变形,变细,T,加权信 号增强. 4治疗 4.1一般治疗 4.1.1药物治疗(1)脱水:脊髓刺激症状明显,如抽搐, 麻感,颤抖的患者,可先用20%甘露醇,或七叶皂甙钠静滴, 并可口服其他脱水利尿剂;急性发作可肌注维生素等药物,1 次/d,20d为1疗程.(2)改善徽循环:丹参注射液l4,l6 ml或低分子右旋糖酐500ml静脉滴注,对心功能不好的患者, 可给予参麦30ml静脉滴注.(3)非甾体抗炎药(NSAIDs): 如消炎痛,布洛芬,芬必得,双氯酚,可塞风,氯唑沙宗等. (4)皮质醇类抗炎药有神经痛,表现为神经根急性炎症的 患者,可加用皮质激素(注射或口服). 4.1.2颈椎牵引一般采用坐位枕颌布带垂直位牵gJ,牵引 重量为5,l0kg,每次l5—20rain,l一2次/d.采用额枕带 牵}J至颈前屈l5.,牵引重量根据患者耐受程度限定为2一l2 kg,持续牵}J30min,每牵引15min休息5min,7—14d为1 个疗程. 4.1.3推拿分为头颈及肩背推拿,手法有推法,揉法,擦 法,头部拔伸法.推拿治疗1次/d,每次l5—2Omin,30d为 1疗程. 4.1.4物理治疗具有扩张血管,改善循环,消炎,消肿和 止痛作用.例如高频电能产生人体深部组织血管扩张作用,解 除组织痉挛性和缺血性疼痛..中频电流较低频电流更易于通过 皮肤到达组织深部,其主要治疗作用是镇痛和改善局部血液循 环.超短波能降低神经系统的兴奋性,作用于颈部神经丛对神 经痛及神经炎亦有良好效果. 4.2神经阻滞治疗 4.2.1肩胛上神经阻滞注射0.25%利多卡因+曲安奈德2O 一 40mg药液6,8nll,针眼用创可贴粘敷.1次/周,2—3次 为1疗程. 4.2.2腋神经阻滞患者取坐位,于肩峰下4t2I~l左右可触及 一 凹陷处,穿刺处相当于肱三头肌长头外缘,小圆肌下缘,大 圆肌上缘和肱骨外髁颈内缘构成的四边孔.局麻下用5cm长 的7号穿刺针朝喙突:方向进针约3cm即可到达腋神经附近. 注气无阻力,回吸无血即可注入上述药液4,6ml,针眼用创 可贴粘敷.每周治疗1次,2—3次为1疗程. 4.3颈椎旁阻滞Krause等认为,过去椎问盘突出患者均需 外科手术治疗,现在可以采用注射胶原酶来代替,这一观念使 颈椎手术已经逐渐减少. 椎旁麻醉(PVB)是指将局麻药注射到椎弓根两侧,出椎 间孔的脊神经根附近,达到阻滞椎旁脊神经的目的.其作用机 制主要通过注射的局麻药抑制神经细胞膜钠和钾离子的流动, 阻断疼痛传导通路,以减轻或解除患者疼痛.还可以注射无水 乙醇,苯或酚等破坏性药物,致使神经细胞变性,达到更长时 间阻断神经纤维冲动传导,减轻或解除疼痛的目的.PVB可 以使局麻药物扩散进入硬膜外和/或蛛网膜下间隙产生同侧和/ 或对侧感觉平面减退的作用. 在疼痛门诊应用皮质醇类药物对窟背痛进行颈部PVB的 治疗机制主要为使患者爱压的神经根减轻或解除组织水肿,同 时减轻对神经组织细胞的压迫,达到减轻或解除该部位神经支 配区疼痛的目的.也有作者认为皮质醇类药物的抗炎作用可降 低组织细胞磷脂酶活性,抑制前列腺素生成前体一花生四烯酸 的合成.从而减少前列腺素合成而减轻或解除患者疼痛.