子宫乳头状浆液性腺癌30例临床及病理分析

子宫乳头状浆液性腺癌30例临床及病理分析 子宫乳头状浆液性腺癌30例临床及病理分 析 现代预防医学2007年第34卷第12期 ModernPreventiveMedicine,2007,Vo1.34,NO.12?2367? 文章编号:1oo3—8507(2007)12—2367—03中图分类号:R737.3文献标识码:A【临 床与预防】 子宫乳头状浆液性腺癌30例临床及病理分析 沈进,王红静,陈慧,童琳 子宫内膜癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一,其中子宫乳头 状浆液性腺癌是子宫内膜癌较为特殊的类型,其恶性程度较 高,易浸润深肌层及转移至宫外,并且近年来其发病率逐渐上 升,为了探讨该病的病因学及临床特征,现将我校华西第二医 院收治的病例进行回顾性分析如下. 1临床 1.1一般资料 1996年1月~2004年12月,我校华西第二医院共收治子 宫内膜恶性肿瘤733例,其中子宫乳头状浆液性腺癌3O例. 作者简介 通讯作者 作者单位 沈进(1962一),女,副编审,研究方向:医学期刊编辑和 妇产科 陈慧(1981一),女,医学硕士,研究方向:妇产科,E— mail:whjscdx@163.corn 1.四川大学(医学版)编辑部,成都,610041;2.四 川大学华西第二医院妇产科 占同时期子宫内膜恶性肿瘤的4.1%.发病年龄48,71岁,平 均56.5岁,48,6O岁19例(63.3%).6O,71岁11例 (36.7%).其中7例为农民(23'3%),5例为退休在家 (16.7%),3例为工人(10%),3例无职业(10%),余为其他 职业,如教师,医师,干部等.本组患者体质量44,82,平 均为56.9kg.24例患者同时了身高与体重,体重指数 (BMI)>32的18例(占75%).3O例患者初潮年龄为12,19 岁,平均为14岁.妊娠1次者1例(占3.3%),妊娠2,4次 者13例(占43_3%),妊娠5,8次者16例(占53.4%),最多 为8次.2O例患者有流产史.其中16例行人工流产.刮宫次 数1~4次不等,6例有药流史(具体服用药物不详),4例患者 行绝育术,2例合并肝炎,2例有肿瘤家族史,2例有乳癌并 行手术切除史.3例合并糖尿病.1例合并冠心病及心肌梗死. 1.2临床表现 30例患者中有4例未出现绝经.其余26例绝经年龄在 39—55岁范围内,平均绝经年龄为48.1岁.30例患者中24例 ? 2368?现代预防医学2O07年第34卷第12期 ModemPreventiveMedicine,2O07,v0I.34,N0.12 有绝经后不阴道流血,病程为20+d到14年.1O例伴有 阴道排液,病程为4月,6年,7例下腹胀痛.病程为2d,4+ 月,且其中有2例伴尿频症状.1例有围绝经期月经紊乱史. 盆腔检查发现宫颈糜烂7例,其中5例轻度糜烂.2例中度糜 烂.宫颈口发现有新生物4例.子宫大小不一.小的已萎缩, 最大的已达4月孕大.除3例扪及盆腔包块外.其余病例均未 扪及异常. 1.3辅助检查 3O例患者中,23例行诊刮检查.15例单纯宫内膜诊刮均 提示腺癌,4例单纯宫颈诊刮(3例提示腺癌,1例提示非典 型增生鳞状上皮.且其中一例还包含了透明细胞癌分化),4 例行分段诊刮(3例提示宫内膜腺癌伴慢性宫颈炎.且其中1 例包含了宫内膜大细胞分化癌.1例提示宫内膜及宫颈均为腺 癌).另外7例由于B超发现盆腔包块和(或)盆腔积液而以 卵巢肿瘤收入院,故未行诊刮检查.18例行B超检查.其中 1O例提示官腔内低回声变化.最大的为5.3cm×4.3cm×6.2 cm.5例提示子宫周围或双附件发现有占位.最大的为6.5cm ×5.2cm×5.7cm.3例提示在盆腔内或肠间发现有液性暗区, 最大的为8.7cm.30例中有3例检测了ER及PR.其中2例 为ER(+),PR(一),1例均为阴性.5例术前检测了CA一 125,其中1例>500KU/L.3例在35,500KU/L范围内,1 例正常.4例阳性(>35KU/L)患者中3例有宫外转移.本组 中有2例行腹部CT检查.1例虽在子宫中未见确切占位.但 在腹壁中大网膜,小肠系膜密度增高.有较多斑片状及条索状 影,且见腹膜局部增厚,1例仅提示子宫增大,密度不均. 2治疗及术后病理检查 2.1手术治疗方式 所有病例均接受了手术治疗.12例行子宫次广泛切除及 双附件切除,其中8例行盆腔淋巴结和(或)腹主动脉淋巴结 清扫,7例行阑尾切除和(或)大网膜切除术;15例行子宫广 泛切除及双附件切除.其中12例行盆腔淋巴结和(或)腹主 动脉淋巴结清扫,8例行阑尾切除和(或)大网膜切除术;3 例行筋膜外子宫全切术及双附件切除.其中2例行盆腔淋巴结 清扫,1例行阑尾切除和(或)大网膜切除术. 2.2术中发现及术后病理检查结果 7例患者术中发现有腹水.腹水量为100ml,2000ml,6 例为淡黄色.1例为血性腹水,30例中5例行腹水细胞学检 查.其中3例查见癌细胞.16例行腹腔冲洗液检查,其中2 例发现癌细胞.1例为发现可疑癌细胞.3O例患者中15例发 生宫外转移,占50%.根据FIGO手术病理分期,I期为1O 例(占33.3%),其中I期3例,Ib期3例,I期4例;I1 期为7例(占23.3%),其中?期3例,?b期4例;llI期为6 例(占20%),其中?.,?b,?期各占2例;1V期为7例 (占23.3%)且均为?b期.术后病理检查结果显示,癌细胞低 分化,中一低分化,中分化,中一高分化,高分化分别为11, 5,1O,1,3例,癌细胞分化程度,肌层浸润深度与分期,宫 外转移的关系见表1. 表1本组病例癌细胞分化程度,肌层浸润深度与分期,宫外转移的关系 分化程度 低 中 由 中一高 高 11 5 l0 1 3 }混港0蔑穗誊孽??童|||.l 一 守嘬:-棼|l毒-l萎誊|誊誊鼍毫|鼍奄置毒?曩誊簪t薯誊 毫暑罄g境毫甏誊?强-囊;l篱|漉萎誊薯各昏誊琵强蕾警.囊毫誊馥薯誊缓|l.薯誊i 毫?誊誊董.誊童誊嚣j 8||l囊惑营萎毪蒸毽H毪曩萎誊曩毫《誊|||薯薯誊Il薯 由表1可见,分化程度越低,其术后分期越晚;3O例中 深肌层浸润18例(占6O%),浅肌层浸润9例(占30%),局 限于内膜层3例(占1O%),9例浅肌层浸润者2例发生宫外 转移(占22.2%).18例深肌层浸润者有13例发生了宫外转移 (占72.2%),两者之间的差异有统计学意义(P<0.05).提示 肌层浸润程度越深,其宫外转移的可能性就越大:局限于内膜 层的3例中,其分化程度中分化1例(33.3%),高分化2例 (66.7%);浸润<1/2肌层的9例中低分化2例(22.2%),中, 低分化1例(11.1%),中分化4例(44I4%).中一高分化占1 例(11.1%),高分化1例(11.1%):浸润>I/2肌层的18例 中,低分化占9例(5O%),中一低分化占4例(22.2%),中分 化5例(27.8%),可见分化程度越低,其肌层浸润程度也越深. 2I3术后治疗及随访情况 术后实行辅助化疗的有15例.14例为腹化和静脉联用. 1例单用静脉化疗,其中5例为CP方案(环磷酰胺+顺铂/铂 尔定),2例为CAP方案(环磷酰胺+阿霉素+顺铂),1例为 CA方案(环磷酰胺+阿霉素),3例化疗方案中使用了5-FU, 4例化疗方案中使用了塞替派.本组3O例中,由于搬迁及联 系方式的变更.我们仅随访到14例,占46.7%,在这14例 中,2例(术后均使用了化疗,具体方案不详)在出院2年后 死亡,存活的12例中,2例(其中1例术后未行放化疗,仅 服用中药制剂,具体药方不详)已发现了癌的远处转移,余 1O例(其中2例术后未行放化疗,仅服用中药,具体药方不 详)现身体状况良好.且其中4例存活时间超过5年. 3讨论 3.1病因 子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤.而子宫内膜 现代预防医学2007年第34卷第12期 ModemPreventiveMedicine,2007,Vo1.34,NO.12?2369? 浆液性乳头状腺癌(UPSC)是子宫内膜癌少见的一种病理类 型,其在子宫内膜癌中仅占1%,9%[1],我院则约占4.1%.患 者绝大多数为绝经后的妇女,文献报道平均年龄为62.7,72.4 岁,本组平均年龄为56.7岁,与报道中的年龄相比提前6岁, 提示我们UPSC的发病年龄有提前的倾向. 关于子宫内膜癌的确切病因尚不清楚,目前认为子宫内膜 癌的发生与雌激素的长期刺激有关,其中肥胖,糖尿病,高血 压均是内源性雌激素增加的因素.sherman等[3]发现体重指数 (BMI)超过32者,子官内膜癌的发生风险显着增加(相对危 险性RR=3.5,).在本组病例中24例同时记录了身高与体重, BMI>32的有18例.占75%.故肥胖在本组UPSC的发生中 占了较重的比例,提示肥胖与UPSC的发生有一定的关系.本 组病例合并糖尿病3例,且均使用了胰岛素治疗,占10%,可 见,本组病例中糖尿病也是诱发UPSC的一个高危因素.而在 本组中未发现有合并高血压的病史.对于高血压是否为UPSC 的高危因素有待于今后扩大样本进一步研究.另外,有学者E41认 为初潮早,绝经延迟,多囊卵巢综合征,闭经及不孕等导致接 受雌激素的机会增多的因素均是子宫内膜癌的高危因素,据报 道[.绝经年龄>52岁者患子宫内膜癌的危险性是45岁以前 绝经者的1.5,2.5倍.本组中5例绝经年龄>52岁,占16.7%. 而83.3%的患者绝经年龄均<52岁.另外30例患者初潮年龄 为12,19岁,平均14岁,并未提示初潮年龄有提前的迹象, 怀孕次数为1,8次,平均5次,无不孕及闭经史,且无多囊卵 巢综合征等病史,由此可见,初潮早,绝经延迟,多囊卵巢综 合征,闭经及不孕等诱发子宫内膜癌的因素均未在本组30例 UPSC中体现出来.另外遗传因素,癌基因及抑癌基因目前也 被认为与子宫内膜癌的发病有关[4],本组中即有2例有肿瘤家 族史,且2例曾患有有乳癌且行乳癌根治术(病历中未详细描 述术后使用药物的情况),提示我们UPSC患者有多发癌或重 复癌的倾向,同样也说明UPSC的发生与遗传因素有关. 3.2诊断 绝经后阴道流血及异常排液是子宫内膜癌的主要症状,本 组中24例有绝经后不规则阴道流血.病程>5年的有3例, 且术后分期1例(6+年)为I期,1例(5+年)为?期,1例 (14年)为?期,10例绝经后出现阴道排液,病程>1年的有 3例,其术后分期1例(6年)为I期,1例(1年)为?期, 1例(1年)为?期,可见绝经后阴道流血的时间越久,其术 后病理分期期别越晚,而阴道排液的时间与术后期别未见明显 关系. UPSC主要依靠病理确诊,本组23例行诊刮的患者中,15 例单纯宫内膜诊刮提示腺癌(术后均被证实为宫内膜癌),4 例单纯宫颈诊刮中有3例提示腺癌(术后均提示官颈见癌累 及),4例行分段诊刮的患者中,1例提示官内膜及官颈均为腺 癌(术后提示宫颈上确有癌累及),3例提示宫内膜腺癌伴慢 性宫颈炎(术后均证实宫颈上未见癌累及),由此可见,分段 诊刮仍是确诊子宫内膜癌最有价值的,且能较准确地判断 子宫内膜癌是否累及宫颈管,以协助I临床分期.本组病例中 18例行B超检查,5例提示子宫周围或双附件发现有占位,其 中有4例术后证实确实有附件和(或)盆腔的转移,其术后符 合率为80%.3例提示在盆腔内或肠间发现有液性暗区,这3 例在术后均提示有不等量的腹水,提示B超对于术前评估癌灶 的范围,浸润及转移程度有较好的参考价值.另外CA一125对 子宫内膜癌的诊断也具有一定的作用,本组5例术前检测了 CA一125,其中1例>500KU/L(术后分期为低分化IVb期), 3例在35,500KU/L范围内(其术后分期?期至?期不等,且 数值越大,期别越晚),1例在正常范围内(术后分期为? 期),且4例阳性(>35KU/L)中3例均有宫外转移,故 CA一125的数值大小对于判断UPSC的期别及宫外播散情况有 一 定的参考价值.30例中有16例行腹腔冲洗液检查,术后证 实确有腹腔转移的有2例,而其中1例在术前腹腔冲洗液检查 中即已查见癌细胞;5例行腹水细胞学检查的患者中,3例在 术后证实确有癌细胞的转移,其中2例在术前腹水细胞学检查 中均被提示查见癌细胞,可见腹腔冲洗液及腹水细胞学检查对 于判断癌细胞有无腹腔转移提供了一定的依据.本组中有2例 行腹部CT检查.1例虽在子宫中未见确切占位,但在腹壁中 大网膜,小肠系膜密度增高,有较多斑片状及条索状影,且见 腹膜局部增厚,1例仅提示子宫增大,密度不均,这2例在术 后均证实有腹腔内转移.虽然本组中仅有2例行腹部CT检 查.但对术前CT发现异常的患者在一定程度上提示我们其可 能早期已有腹腔的转移.3例合并有糖尿病的患者中,2例术 后提示为?期,可见对合并有糖尿病的UPSC患者其宫外转 移较早.术后分期期别较晚,可为进一步治疗方案的选择提供 一 定的参考价值. 3.3临床病理特征 UPSC是子宫内膜癌少见的一种病理类型.子宫内膜浆液 性乳头状腺癌恶性程度高,早期即有深肌层浸润及子宫外播散 的倾向,本组30例中发生宫外转移15例(占50%),说明了 UPSC的早期宫外转移率比较高.癌细胞分化程度越低,其术 后分期越晚,肌层浸润程度越深,其宫外转移的可能性就越大. 另外,有学者[5]报道UPSC常混合有其他组织,最常见为 高分化腺癌与透明细胞癌,本组30例中有1例混合有透明细 胞癌,其术后分期为中一低分化?期,一例混合有大细胞分化 腺癌,术后分期为低分化?期,虽然高分化腺癌与透明细胞癌 各自均为1例,但一定程度上证实了混合有高分化腺癌与透明 细胞癌的UPSC其恶性程度较一般的UPSC高. 3.4治疗 鉴于UPSC具有早期的肌层浸润,宫外转移及预后差,复 发率高的特点,故决定了UPSC宜采取综合治疗.而手术治疗 仍是目前UPSC的主要治疗方法,且仍沿用卵巢癌的肿瘤细胞 减灭术,包括全子宫双附件,大网膜及腹盆腔转移瘤切除,在 减瘤满意的基础上尽可能行腹膜后淋巴结清扫术,并于探查时 注意全面,仔细的手术分期,手术分期为术后的辅助治疗及估 计预后提供了较为准确的依据.因UPSC仍缺乏ER,故辅助 激素治疗的效果目前仍未得到肯定.由于UPSC与卵巢浆液性 乳头状腺癌的组织病理学类似,故针对UPSC的辅助化疗,以 铂剂为基础的联合化疗方案在目前所有辅助治疗中的效果 最有研究价值6.而对于UPSC术后放疗的效果的研究目前并 未得到肯定,针对UPSC的分子生物学研究更有待进一步探讨. 参考文献: [1]丰有吉.子宫阿膜癌.妇产科学(七年制统编教材)[M].北京:人 民卫生出版社.2002.286—292. 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