呼吸内科诊疗常规

呼吸内科诊疗常规 呼吸内科诊疗常规 一 急性上呼吸道感染 二 肺炎 三 肺脓肿 四 支气管扩张 五 支气管哮喘 六 慢性支气管炎 七 慢性肺源性心脏病 八 呼吸衰竭 九 支气管肺癌 十 胸腔积液 十一 气胸 一 急性上呼吸道感染 一、概述 是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。临床常见有普通感冒、 细菌性咽-扁桃体炎。 二、典型病史 1.普通感冒(俗称伤风):以鼻烟部卡他症状为主要表现。喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。也 可出现流泪，咽痛。全身症状轻，低热、轻微头痛等。 2.细菌性咽-扁桃体炎:起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上。 三、典型体征 1.普通感冒:鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。 2.细菌性咽-扁桃体炎:咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。 四、常规检查 1.血常规 2.病毒抗体检查 3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查:包括细菌培养、病毒分离 1 4.胸部X线检查:除外肺部炎症性疾病 五、诊断依据 结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。 六、鉴别诊断 1.流行性感冒:明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。 2.过敏性鼻炎:发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。 3.急性传染病前驱症状:这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察，必要的实验室检查以区别。 七、治疗 1.一般治疗:休息、保暖、多饮水、足够热量。 2.对症治疗:解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。 3.抗菌药物治疗:经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。细菌培养有结果根据药敏选择。 4.抗病毒药物治疗:利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。 八、监测指标 1.体温变化 2.血常规变化 毕鹤清 ? 二 肺炎 一、概述 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。下面根据病原微生物不同分类说明。 1.肺炎链球菌肺炎 2.金黄色葡萄球菌肺炎 3.革兰氏阴性菌肺炎 4.支原体肺炎 5.军团菌肺炎 2 6.病毒性肺炎 二、典型病史 1.肺炎链球菌肺炎:起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至39,40?，稽留热。痰少，可带 血或呈铁锈色痰，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸加剧。感染严重时可伴发休克表现。 2.金黄色葡萄球菌肺炎: 常发生于免疫功能缺陷的患者，起病急骤、寒战、高热，胸痛。 脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性。全身中毒症状明显，病情严重者可早期出现周围循 环衰竭。院内感染者通常起病较侵袭，体温逐渐升高。血源感染者可见皮肤感染灶等。 3.革兰氏阴性菌肺炎:医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致，在机体免疫力减损时易于 发病。高热、咳脓性痰。 4.支原体肺炎: 起病缓慢、病程较长。出现乏力、咽痛、发热可持续2,3周。咳嗽多为阵 发性刺激性呛咳，无痰或咳少量粘痰，咳嗽可影响睡眼，体温正常后可能仍有咳嗽。 5.军团菌肺炎:亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热;亦可急性起病，高热、寒战、 头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。本病可累及多个器官，早期消化道症状 明显，也可现神经症状，重者可出现呼吸衰竭。 6.病毒性肺炎:好发于病毒疾病流行季节，症状较轻，但起病急，常在急性流感或病状尚未 消退时，即出现咳嗽，少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道症状。小儿及老人易发生重症 病毒性肺炎。 三、典型体征 1. 肺炎链球菌肺炎:口角及鼻周有单纯疱疹。早期肺部体征不明显，肺实变期，叩诊呈浊 音，触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。 2. 金黄色葡萄球菌肺炎:可无特异性体征， 或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿 罗音，叩诊浊音。 3. 革兰氏阴性菌肺炎:可无特异性体征， 或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗 音，叩诊浊音。 4. 支原体肺炎:体征早期无特异性，一侧肺或双肺可听到水泡音，亦可闻及少许干鸣音。 5. 军团菌肺炎:可有浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，双肺湿罗音，或肺实变体征。 6. 病毒性肺炎:体征不明显，严重者呼吸浅快，心率增快、发绀、肺部干湿罗音。 四、入院常规检查 1. 血常规、尿常规、便常规检查 2. 肝炎病毒检测 3. 血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子) 4. 病毒抗体检测 3 5. 支原体抗体检查 6. 军团菌抗体检查 7. 痰细菌培养+药敏实验 8. 痰结核菌检查 9. 心电图 10. 胸部影像学检查(CR或CT) 五、确定诊断所需的检查 1. 血常规检查 2. 胸部影像学检查(CR或CT) 3. 痰细菌培养+药敏 4. 病毒抗体检测 5. 支原体抗体检查 6. 军团菌抗体检查 六、诊断依据 (一)新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 (二)发热。 (三)肺实变体征和/或湿罗音。 (四) WBC,10×10 9 / L 或,4×10 9 / L,伴或不伴核左移。 (五)胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一项加第五项。除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断 以病原菌分类: 1. 肺炎链球菌肺炎:典型症状与体征，结合胸部影像学检查有炎症影像、血白细胞增高， 痰直接涂片革兰染色及荚膜染色镜检，发现典型病菌即可做出确定诊断。 2. 金黄色葡萄球菌肺炎:根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中 性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现，可做出初步诊断。细菌学检查是 确诊的依据。 3. 革兰氏阴性菌肺炎:根据病史，胸部X线共同特点为肺实变或病变融合，组织坏死后容 易形成多发性脓肿，常双侧肺下叶均受累;或波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。血白 细胞增高。从痰中或血中培养出致病菌或作为病原学确诊。 4. 支原体肺炎:综合临床表现;X线表现显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以 4 肺下野多见，有的从肺门附近向外伸展;血清学检查结果作出诊断。 5. 军团菌肺炎:综合临床表现;周围血白细胞正常或稍增高，可有血尿，谷草转氨酶增高， LDH增高，低钠血症，低镁血症;胸部X线显示片状肺泡浸润，继而肺实变，多发阴影， 下叶多见，双肺均可受累，可出现空洞或肺脓肿，约半数有胸腔积液，肺部病变吸收较 一般肺炎为慢，X线阴影吸收迟于临床症状改善;血清抗体检测，血清学前后二次军团 菌抗体滴度呈4倍增长有诊断价值。 6. 病毒性肺炎:综合临床表现;胸部X线表现肺纹理增多、小片状浸润或广泛浸润。严重 者示双肺弥漫性结节浸润;血白细胞正常或偏低;排除其他病原体引起的肺炎，临床诊 断病毒性肺炎。确诊有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒及病毒抗 原的检测。 七、鉴别诊断 1. 肺结核:多有全身中毒症状，X线病变多在肺尖或锁骨上下，痰中可查到结核分枝杆菌， 一般抗菌药物治疗无效。 2. 肺癌:多无急性感染症状，有时痰中带血丝。对同一部位反复感染，应密切随访。 3. 急性肺脓肿:早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，随病情进展咳出大量脓臭痰为特征。 X线显示脓腔及气液平。 4. 肺血栓栓塞症:多有静脉血栓的危险因素，呼吸困难较明显，X线胸片区域性肺纹理减 少，或尖端指向肺门的楔形影，动脉血气常见低氧血症，D-二聚体、CT肺动脉造影、 放射性肺通气/灌注扫描可帮助鉴别。 5. 非感染性肺部浸润:如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸粒细胞浸润和肺血管炎 等。 八、治疗方案 1(抗菌治疗: (1)肺炎链球菌肺炎:经验用药首选青霉素，对产β-内酰胺酶的细菌可选用第一代头孢菌 素。对青霉素过敏者可用红霉素，林可霉素或喹诺酮类药物。抗菌药物疗程通常为 7--14天，或在热退后三天停药，或由静脉用药改为口服给药，维持数日。 (2)金黄色葡萄球菌肺炎:医院外感染的金葡萄菌肺炎仍可选用青霉素G，通常用大于常 规的剂量，青霉素无效可用头孢菌素，如第一代头孢菌素。耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌感染时用万古霉素。 (3)革兰氏阴性菌肺炎:治疗革兰氏阴性杆菌肺炎时，宜大剂量、长疗程、联合用药，静 脉滴注为主，根据细菌学药敏结果 ，经验用药为二、三代头孢菌素合用喹诺酮类药 物。 5 (4)支原体肺炎:大环内酯类抗生素为用药首选，喹诺酮类药物，四环素也可用于治疗。 (5)军团菌肺炎 首选红霉素，也可合用利福平。 (6) 病毒性肺炎:原则上不宜应用抗生素预防继发细菌感染，一旦明确合并细菌感染， 应及时选用敏感抗生素。病毒抑制剂:利巴韦林，阿昔洛韦，中药可用双黄莲静滴。 2(支持疗法:应卧床休息，注意补充足够蛋白质，热量及维生素。监测病情，注意防止休 克。祛痰:选用氯化铵、沐舒坦、氨溴索口服静点。 3(并发症处理:经有效抗菌素治疗，高热常逐渐下降，若体温降而复升或48—72小时内 不降者，应考虑抗菌素无效或有肺外感染，如脓胸、心包炎等。 九、住院期间的监测指标 1. 血常规检查 2. 胸部影像学检查(CR或CT) 3. 体温 4. 咳痰性质 十、出院 1. 体温正常三天以上 2. 血常规正常 3. 胸部炎症影像吸收 十一、出院医嘱 1. 巩固治疗(口服抗菌素至少至14天) 2. 休息 3. 随诊 毕鹤清 ? 三 肺脓肿 一、概述 肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型: 1. 吸入性肺脓肿:病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。厌氧菌为常见病原菌。 2. 继发性肺脓肿:某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞 等继发感染可导致继发性肺脓肿。肺部临近器官的化脓性病变也可波及肺部引起肺脓 6 肿。 3. 血源性肺脓肿:因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓播散到肺引起肺脓 肿。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。 二、典型病史 起病急骤，寒战、高热，可呈驰张热，39?以上、咳嗽、胸痛。早期干咳?有痰?大量脓臭痰(腐臭味提示厌氧菌感染，无腐臭味不除外厌氧菌，因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭味)。全身症状:精神萎靡、乏力、食欲不振。 三、典型体征 初期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音;病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音，病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征。慢性肺脓肿可出现杵状指(趾)。 四、入院常规检查 1. 血常规、尿常规、便常规检查 2. 肝炎病毒检测 3. 血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子) 4. 痰细菌培养+药敏实验 5. 痰结核菌检查 6. 血细菌培养+药敏实验 7. 心电图 胸部影像学检查(CR或CT) 8. 9. 气管镜检查 10. 肝、胆、脾彩超 五、确诊的检查 1. 血常规检查WBC:2-3万/dl，S:90%?，核左移，中毒颗粒。 2. 痰细菌培养+药敏实验 3. 胸部影像学检查(CR或CT) 六、诊断依据 根据寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史;血白细胞总数及中性粒细胞显著增高;X线胸片示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面，可作出诊断。 七、鉴别诊断 1. 细菌性肺炎:X线胸片没有空洞形成 2. 空洞性肺结核继发感染:病程较长，结核中毒症状，X线空洞壁较厚，一般无气液平面， 空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶。 7 3. 支气管肺癌:X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围少炎症浸 润。 4. 肺囊肿继发感染: 八、治疗方案 1(抗感染 (1)首选青霉素:1600万μ，每日次静点 (2)甲硝唑、替硝唑0.4，每日一次 静点 (3)如果青霉素过敏，可用先锋霉素类药。 (4)如果是脆类厌氧药感染。克林霉素0.6,1.8g每日一次 静点 2(体位痰液引流 (1)祛痰药:氯化铵0.3日三次口服。沐舒坦30mg或氨溴索30mg每日三次口服 (2)患者一般状好，发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰。 3(外科治疗适应症: (1)3—6个月未愈 (2)支气管阻赛 (3)疑有癌症者 (4)支气管胸膜瘘 (5)伴有支扩大喀血 九、住院期间的监测指标 1. 体温 2. 血常规 3. X线胸片 十、出院标准 1. 体温、血常规正常 2. X线胸片炎症有吸收 十一、出院医嘱 1. 巩固治疗，抗生素疗程8-12周，直至空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。 2. 休息，加强营养。 3. 随诊。 毕鹤清 ? 8 四 支气管扩张 一、概述 是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。 二、典型病史 慢性咳嗽、大量脓痰和(或)反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。 三、典型体征 早期可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，慢性患者可伴有杵状指(趾)，出现肺气肿、肺心病体征。 四、入院检查 1. 血常规、尿常规、便常规检查 肝炎病毒检测 2. 3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子) 4.动脉血气分 5.胸部影像学检查(CR或CT) 6.痰细菌培养+药敏 7.痰查结核菌 8.肺功能检查 9.心脏彩超(PDE) 10.纤维支气管镜检查:有助于确定炎症及出血部位，鉴别支气管内肿瘤、异物等。 五、确定诊断 根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺同一部位反复感染等病史，肺部听到固定、持续存在的湿罗音，结合童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步诊断，进一步通过支气管造影和胸CT明确诊断。 六、鉴别诊断 1.慢性支气管炎 2.肺脓肿 3.肺结核 4.先天性肺囊肿 5.弥漫性泛细支气管炎 七、治疗方案 1.保持呼吸道引流通常: 9 (1)祛痰剂:沐舒坦或氨溴索口服或静点。 (2)体位引流或支气管镜引流。 (3)支气管舒张药(氨茶碱或β2受体兴奋剂) 2(控制感染:根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。一般多为混合细菌感染，尽量选择 广谱抗生素，如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑。 3(手术治疗适应症: (1)反复发生严重感染与咯血。危及生命的大咯血。 (2)病变不超过两个肺叶，或虽两侧病变，但主要在某一肺叶也可以手术。 4(咯血处理: 咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。大咯血有窒息、循环障碍或失血贫血的危险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危险。 (1)一般处理:绝对卧床休息。镇静、止咳。 (2)药物治疗: ? 垂体后叶素 为大咯血首选药物，使用方法:垂体后叶素12U加入10%葡萄糖 或生理盐水30ml缓性静脉注射，(15分钟)然后用10,20U加入5%葡萄糖液250ml 静脉滴注，每日3,4次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便间及血压 升高。 禁忌症:高血压、冠心病、妊娠。 ? 普鲁卡因 有扩张血管、降低肺动脉压的作用。适合高血压、冠心病、妊娠对 垂体后叶素禁用者。使用法:50,100mg加入5%葡萄糖液40ml，缓慢静脉注射。 或100,300mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。此药使用前先作过敏试验。 ? 鱼精蛋白注射液:可拮抗肝素，加速凝血而止血。适用于肝功能不全及有凝血 功能障碍者。使用方法:50,100mg加入5%葡萄糖液45ml静脉缓慢注入，每天 1,2次，连续使用不超过72小时。 ? 止血、凝血药物:氨基已酸、对羧基苄胺、抗纤维蛋白溶解。 (3)介入治疗:中等量以上咯血(100ml)内科治疗未控制，支气管造影后行动脉栓塞， 用明胶海棉或聚乙烯醇栓。 (4)紧急手术治疗:仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人。 八、住院期间监测指标 1、 咯血、咯痰; 2、 X线(CR或CT)。 10 3、 血常规 九、出院标准 1、病情稳定， 2、无咯血 十、出院医嘱 1、继续巩固治疗; 2、休息预防感染; 3、随诊。 毕鹤清 ? 五 支气管哮喘 一、概述 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 二、典型病史 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。 三、典型体征 发作时胸部过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重的哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。 四、入院常规检查 1. 血常规、尿常规、便常规检查 2. 肝炎病毒检测 3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子) 4. 动脉血气分析 5. 过敏原检查 6. 痰细菌培养+药敏实验 7. 心电图检查 11 8. 胸部影像学检查(CR或CT) 9. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。 五、确诊的检查 1. 过敏原检查 2. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。 六、诊断依据 1(反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上 呼吸道感染或运动有关。 2(发作时在两肺散在或满布哮鸣音，以呼气相为主。 3(上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4. 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。 5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项: (1)支气管激发试验或运动试验阳性。 (2)支气管舒张试验阳性。 (3)呼气峰值流速(PEF)日内变异或昼夜流动率?20%。 符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 七、鉴别诊断 1.心源性哮喘:多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史，阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫 痰，左心界扩大，心尖部可闻及奔马律。X线胸片可见心脏增大，肺淤血征。 2.喘息型慢性支气管炎:有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。实际上为慢性支气管 炎合并哮喘。 3.支气管肺癌:胸部X线、CT或MRI检查纤维支气管镜检查，常可鉴别。 4.变态反应性肺浸润:多有接触史，常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的斑 片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。 八、治疗方案 1.急性发作期治疗 (1)氨茶碱:氨茶碱0.1,0.2g日三次口服。较重时可用氨茶碱4,6mg/kg加20ml葡萄 糖液中缓慢静滴(20,30min)，继以维持量每小时0.6,0.8mg/Kg溶于液体中静滴。(如 以60公斤成人为例，我科建议采用250 mg加入100毫升0.9%盐水或5%葡萄糖100 毫升中40—60分钟点完，后以500毫克加入500毫升0.9%盐水或5%葡萄糖中12小 时内点完，或减半6小时内点完。) (2)β2受体激动剂，口服博利康尼等。喘康速或万托林雾化吸入。 12 (3)抗胆碱能药:溴化异丙托品(爱全乐)雾化吸入。 (4)茶碱类和β2受体兴奋剂无法控制症状时可用甲基泼尼松龙80,160,,/,，氢化可 的松400,1000mg/d或地塞米松10,20mg/d静滴。 (5)应用止咳、祛痰剂(沐舒坦或氨溴索)。 (6)选用适当的抗生素控制感染。 (7)吸氧。 2(重症哮喘(哮喘持续状态的治疗) (1)糖皮质激素静注、静滴。 (2)茶碱类药物静注、静滴继而口服。 (3)β2受体激动剂吸入或口服。 (4)补液2000,3000毫升/日。 (5)吸氧。 (6)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。 (7)严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。 3(缓解期治疗治疗目标:使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量，肺功能恢复 或接近正常水平，减少对支所管扩张剂的要求。根据全球哮喘防治创议(GINA)提出三 度四级治疗方案治疗。 九、住院期间的监测指标 1. 血气分析 2. 呼吸困难的症状 3. 肺部体征 十、出院标准 1. 最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状 2. 哮喘发作次数减至最少 3. 无需因哮喘而急诊 4. 最少(或最好不需要)按需使用β2激动剂 5. 没有活动(包括运动)限制 6. ,,,昼夜变异率<20% 7. ,,,正常或接近正常 8. 最少或没有药物不良反应 十一、出院医嘱 1. 避免与危险因素的接触; 13 2. 坚持长期治疗; 3. 预防感染; 4. 定期随防。 毕鹤清 ? 六 慢性支气管炎 一、概述 慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎。 二、典型病史 患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长。 三、临床表现 症状: 1、咳嗽:分泌物聚积支气管内、粘膜充血水肿、异物刺激，晨起时较多，白天少，临睡前有阵咳; 2、咳痰:清晨较多---睡眠时蓄积痰液;副交感神经兴奋，分泌物增多;变动体位时痰多，偶有痰中带血，感染时为脓痰 3、喘息或气短:喘息性支气管炎时有喘息，哮鸣音，早期无气短，并发肺气肿时有不同程度气短。 体症: 1、早期可无异常体症; 2、急性发作期背部及肺底有干湿罗音，咳嗽后减少或消失，位置不固定; 3、喘息性可听到哮鸣音，呼气延长。 四、入院常规检查 1.血常规、尿常规、便常规检查 2.肝炎病毒检测 3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子) 4.动脉血气分 5.胸部影像学检查(CR或CT) 6.痰细菌培养+药敏 7.痰查结核菌 8.肺功能检查 五、诊断依据 患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽， 可以诊为慢性支气管炎。 14 分型: 单纯型---咳、痰 喘息型---咳、痰、喘，哮鸣音 分期: 急性发作期---一周内脓痰、发烧、痰量多，咳、痰、喘之一 慢性迁延期---咳、痰、喘迁延一个月以上 临床缓解期---症状缓解或消失，偶有轻咳，少量痰液，达二个月以上 六、鉴别诊断 1. 支气管哮喘:发病年龄多为幼年与青年，起病突然，为可逆性，无咳痰史 2. 支气管扩张:咳、痰反复发作，大量脓痰、反复咯血，罗音位 于下部，位置较固定，杵 状指趾。X-ray常见纹理紊乱，卷发样，确诊靠造影、HRCT 3. 肺结核:结核中毒症状，发烧、盗汗、乏力、消瘦、咯血;X-ray检查，痰查结核均可确 诊 4. 肺癌:年龄40岁以上，多年吸烟者，刺激性干咳，痰中带血。X-ray块影，阻塞性肺炎， 痰查瘤细胞、支气管镜可确诊 5. 矽肺(硅沉着病)及其他尘肺:职业。X-ray可见矽结节，肺门影大，网状纹理 七、治疗方案 1(急性发作期 (1)控制感染:选用敏感抗生素，根据痰培养+药敏结果静脉给药，感染控制后及时停用 广谱抗生素，尽量选用窄谱抗生素。口服可选用利君沙、红霉素、罗红霉素、阿莫西 林、头孢氨苄、左氧氟沙星、环丙沙星、复方新若明等，严重时可静脉用抗生素 (2)止咳祛痰:可选用沐舒坦、氨溴索、富露施等。 (3)解痉平喘:可用氨茶碱和β2-受体激动剂、溴化异丙托品(爱喘 乐)。 (4)氧疗。 2(缓解期:戒烟，加强体育锻练，免疫治疗可用转移因子。 八、住院期间监测指标 1( 血常规 2( 肺功能 3( 影像学(CR或CT) 4( 肺部体征 5( 咳痰喘症状 15 6( 动脉血气分 九、出院标准 1( 症状与体征改善 2( 肺功能好转 3( 呼衰纠正 十、出院医嘱 1( 巩固治疗 2( 预防感染 3( 家庭氧疗 4( 休息 5( 随防 毕鹤清 ? 七 慢性肺源性心脏病 一、概述 是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力高，使右心室扩张或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。 二、典型病史 原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺心功能衰竭以用其他器官损害的征象。 三、典型体征 (一)肺心功能代偿期:查体有肺气肿体征;肺动脉高压(肺动脉第二音亢进);右心肥大(三尖瓣区3级以上收缩期杂音，剑突下收缩期搏动)。 (二)肺心功能失代偿期(包括急性发作期):(1)呼吸衰竭:表现为低氧血症，发绀，呼吸困难，心率加快，出现精神精神症状如反应迟钝、谵妄、抽搐、昏迷等。(2)心力衰竭:主要是右心衰，发绀，颈静脉怒张，肝大伴有压痛，下肢浮肿。 四、入院常规检查 1. 血常规、尿常规、便常规检查 2. 肝炎病毒检测 3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子) 16 4.动脉血气分 5.胸部影像学检查(CR或CT) 6.痰细菌培养+药敏 7.痰查结核菌 8.肺功能检查 9.心脏彩超(PDE) 五、诊断依据 1. 肺、心功能代偿期: 患者有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力，急性感染时症状加重。查体可有发绀和肺气肿体征，心音遥远，剑突下心脏搏动增强三尖瓣区可出现收缩期杂音，提示右心室肥厚。 2. 肺、心功能失代偿期: 呼吸困难加重，常有头疼、失眠、白天嗜睡、神志恍惚等肺性脑病的表现，查体明显发绀，球结膜水肿，皮肤潮红、多汗，腱反射减弱或消失，出现病理反射。 3. 辅助检查诊断标准 1). X线标准:右下肺动脉扩张，横径?15MM;其横径与气管横径比?1.07;肺动脉 段中度突出或其高度?3MM;右心室增大。 2). 心电图标准:电轴右偏、额面平均电轴>+90、重度顺时钟向转位、RV+SV>1.05MV5 及肺性P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，V-V导联呈QS，Qr，qr型，(需13 除外心肌梗塞) 3). 超声心动图标准:右室流出道内径?30mm、右室内径?20mm、右心室前壁厚度、 左、右心室内径比值小于2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标。 六、鉴别诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病:?典型的心绞痛、心梗病史;?左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史;?心电图;?X射线、心电图、PDE等左室大表现。 2.风湿性心脏病:?风湿史和心肌炎史;?合并二尖瓣、主动脉瓣改变;?PDE 3. 心肌病:?全心大;?无慢性呼吸道病史;?X-ray无肺高压表现 七、治疗方案 1.急性加重期(失代偿期)治疗: (1)控制感染:是肺心病治疗中最重要的原则。参考痰培养和药敏结果选择抗菌素，在 药敏结果之前，根据院外感染以革兰氏阳性菌为主，院内感染以革兰氏阴性菌为主选择 抗菌素，或选用兼顾两者的抗菌素。原则选用窄谱为主。 (2)保持呼吸道通畅:包括清除痰液，缓解支气管痉挛。 (3)氧疗:纠正乏氧和二氧化碳潴留，鼻导管或面罩吸氧，并发呼吸衰竭治疗见呼吸衰 17 竭 (4)心力衰竭的治疗:肺心病心衰经积极有效的控制感染，改善缺氧纠正CO潴留，配2合适量的利尿剂，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未见效，再考虑应用强心剂和血管扩张剂。强心剂的应用:1)感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得很好疗效而反复浮肿的心衰者。2)以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人。 (5)控制心率失常 (6)抗凝治疗 (7)加强护理工作:心肺功能监护，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的 一项有效措施。 2. 缓解期 (代偿期) 治疗 增强机体免疫力，去除诱因，减少或避免急性加重期的发 生。 3. 肺性脑病的治疗 (1)去除诱因 (2)改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留 (3)呼吸兴奋剂的应用 (4)肾上腺皮质激素的应用 (5)积极控制感染，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，亦是主要措施。 (6)机械通气。 八、住院期间监测指标 1. 动脉血气分析 2. 症状及体征 3. 感染 4. 心电图与PDE 5. 肝肾功能 6. 胸部影像学检查(CR或CT) 九、出院标准:临床好转指标为右心功能不全症状缓解、体征消失或减轻。 十、出院医嘱 1(防治基础病 2(家庭氧疗 3(休息 4(随诊 毕鹤清 18 八 呼吸衰竭 一、概述 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以至在静息状态下亦不能够维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。根据病理生理和动脉血气可分为换气功能障碍缺氧性，型呼吸衰竭、肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的?型呼吸衰竭、通气与换气损坏共存的呼吸衰竭。根据病理可分为急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作。 二、病史 呼吸系统疾病病史。 三、体征 呼吸困难1. 2. 精神神经症状:PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。肺性脑病表现为神志淡漠、肌 肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。 循环系统表现:CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、多汗、血压升高;多数患者3. 有心率加快;脑血管扩张产生搏动性头痛。 四、入院常规检查 1. 血常规、尿常规、便常规检查 2. 肝炎病毒检测 3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子) 4.动脉血气分 5.胸部影像学检查(CR或CT) 6.痰细菌培养+药敏 7.痰查结核菌 8.肺功能检查 9.心脏彩超(PDE) 五、诊断 在平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血气分压<60,,,,,或伴有二氧化碳分压>50,,,,,排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素,即为呼吸衰竭。 I型呼吸衰竭 PaO<60mmHg 不伴有二氧化碳升高，II型呼吸衰竭PaO<60mmHg伴22PaCO>50mmHg;临床上II型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO>60mmHg，22但PaCO仍升高。 2 19 六、治疗 1.积极治疗引起呼吸衰竭的基础疾病，控制感染(选用高效广谱的抗菌素);加强营养支持。常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食。 2.建立通畅的气道 在氧疗和改善通气之前,应保持呼吸道通畅,如用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部,将分泌物或胃内反流物吸出。痰液黏稠不易咳出,可用必嗽平溶液雾化吸人,或用支气管解痉剂扩张支气管,多翻身拍背。如上述处理效果甚微,则做鼻气管插管或气管切开,建立人工气道。 3.氧气疗法:(1)急性呼吸衰竭的氧疗:单纯缺氧的患者可给予较高浓度(35%,50%)或高浓度(>50%)的氧气,以纠正低氧血症,减少通气过度。对呼吸窘迫患者,大多需要尽早进行机械通气，须采用通气方法为呼气末正压通气或持续气道正压。缺氧伴二氧化碳潴留者大多需要机械通气氧疗。(2)慢性呼衰急性发作:?单纯缺氧患者一般吸入较高氧浓度可纠正缺氧;?缺氧伴二氧化碳潴留患者的氧疗原则为低浓度(<35%)持续给氧,应避免高浓度给氧而引起二氧化碳潴留乃至发生二氧化碳麻醉。(3)慢性呼衰缓解期的长期氧疗:当呼衰稳定3,4周,可进行长期家庭氧疗。通常经鼻导管吸氧,流量1.5,2.5,/,,,,持续吸氧时间不应少于15,/,,包括睡眠时间。 4.呼吸兴奋剂的应用:常用尼可刹米,以3,3.75,加入500,,液体中,按25,30滴/min静脉滴注。若经4,12小时未见效或出现肌肉抽搐等严重副作用,则应停用。必要时,改换机械通气支持。 5.纠正酸碱失衡及电解质紊乱 1) 吸性酸中毒:积极改善通气，促进二氧化碳排出。 2)谢性酸中毒:以改善低氧血症为主，如代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，PH>7.20 时，按下列公式补充碱性药物。 -(1)碳酸氢钠:5%的毫升数=(24-实测HCO)×体重(Kg)×0.2 ×1.66(5%碳酸氢钠3 1.6620%或症状明显 者,可每日或隔日抽气一次,每日抽气量不超过1,,直至肺大部分复张,余气可自行吸 收。慢阻肺等所致自发性气胸应积极治疗原发病。 3(胸腔闭式引流:如气胸仍未好转或加重, 张力性气胸，交通性或心肺功能较差，自觉 症状重者可予胸膜腔闭式水封瓶引流。 4(抗感染 28 5(胸膜粘连术:经上述治疗无效或复发性气胸胸腔内注射滑石粉、四环素等。 十、住院期间监测指标 1( 胸片 2( 动脉血气分析 3( 肺部体征 十一、出院标准 临床治愈 症状消失,呼吸音恢复;,线检查恢复正常 十二、出院医嘱 1( 休息 2( 定期复查，随访 毕鹤清 29