动脉造影术检查同意书

动脉造影术检查同意 ?男 患者姓名_____________ 号码__________ 性别?女 出生日期_______年___月___日 特殊检查(治疗)名称: 动脉造影术检查 鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查(治疗)中、检查(治疗)后可能出现并发症和医疗风险(另详列于背页，包括但不限于)。 目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查(治疗)的并发症和风险向患者(患者委托代理人、患者家属)做详细说明和解释。 经治医师签名:_______________ 日期______年____月____日 上级医师签名:_______________ 日期______年____月____日 患者(患者委托代理人、患者家属)听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查(治疗)说明、询问有关事项后，经慎重考虑，示完全理解本检查(治疗)和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查(治疗)。 是否同意检查(治疗)，签字为证。 立同意书人签名___________________________ 身份证编号 关系:患者之____ 电话:___________________ 住址______________________________________ ______________________________________ 日期________年_____月_____日 厦门长庚医院 21X29.7CM 2007.11制订 MR600-174 动脉造影术检查说明 一、 何谓动脉造影术, 以导管直接放进穿刺动脉，再注射对比剂，经由血管造影机以快速间隔时间照X光，造成血管影像以便诊断相关疾病称为动脉造影术。通常是经由腹股沟穿入股动脉实施，也有由肘部或腋下穿刺实施者，因全身动脉均经由主动脉相通，穿入导管后均可到达所需动脉来加以检查。 二、 动脉造影术分类及适应症: 因为专业分工、疾病种类及预后不同，头颈部及脊椎脊髓动脉血管造影术由神经放射线学专家执行，本院另有说明书参考外。其它全身动脉血管造影均由放射线学专家执行。因其操作技术、适应症及一般并发症大致雷同，因而在此集中说明: 常做动脉计有四肢动脉及其分枝、支气管动脉及其分支、肝动脉及其分枝、肠骨动脉及其分枝、上、下肠系膜动脉、腹腔动脉及其分枝、肾动脉及主动脉等，各动脉造影所能提供讯息疾病也就是所谓适应症，计有1.肿瘤2.血管瘤或动静脉畸形3.出血4.动脉瘤5.动脉狭窄或阻塞6.血管炎或特殊炎症7.其它血管异常等。 三、 禁忌症: (一) 凝血功能不良者。 (二) 神智不清无法合作者。 四、 可能发生的副作用或并发症: (一) 使用含碘对比剂可能不良作用: 1. 少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷 嚏，通常在短时间内会消退。 2. 具过敏性体质者，可能引起较严重的反应，如全身性荨麻疹、寒颤、呼 吸困难等症状。 3. 具有特异体质者,可能发生极罕见喉头水肿、哮喘、血压降低、心肺衰竭、 休克及猝死。 4. 所有不良反应的发生率约为3.1%至12.7%，而严重的全身性反应发生率 约为0.04%至0.2%，死亡率约为十万分一。 5. 受检者有下列情形时比较容易发生严重对比剂反应:曾注射对比剂引起 不良反应者、肾功能不良、过敏性哮喘、多发性骨髓瘤、其它过敏病史、 未经控制的甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、严重呼吸功能不全(肺水肿、 哮喘)、严重心脏血管疾病(充血性心脏病;严重或不稳定性心律不齐)、 年龄大于七十岁者。因此这些病患务必在接受检查前，与本科医师研商 后再填同意书。 (二) 操作技术有关并发症: 动脉内膜损伤，剥离及穿孔，常发生于老年人，因其动脉常太弯曲造成操作 困难。少数年纪不大病人也可能因动脉太弯曲而造成相同并发症。 (三) 动脉栓塞造成末端坏死，多为糖尿病，动脉狭窄或原已有血栓病人。 (四) 沟通不良及病人不合作所造成并发症: 1. 造成操作有关并发症。 2. 因提早活动造成穿刺部位血肿甚至大出血。 (五) 由于对比剂对血管有刺激性，故局部血管或器官会有点刺痛。 (六) 穿刺部位疼痛或血肿、检查后发热。 厦门长庚医院 21X29.7CM 2007.11制订 MR600-174