类风湿性疾病

类风湿性疾病 类风湿性关节炎（RA）是一种以多发性、对称性关节炎为主要临床现的异质性、系统性自身免疫性疾病，是常见的风湿性疾病之一。本病以手、腕、膝、足关节的对称性多发关节炎为主，可伴有发热、贫血、皮下结节、淋巴结肿大等关节外表现。其主要病理改变是关节滑膜炎，呈慢性、进行性、侵蚀性发展，严重时可导致关节畸形功能障碍、甚至残疾。 病因病机：目前尚未阐明，是遗传易感因素、环境因素、免疫失调个因素综合作用的结果。 病因： 1. 遗传易感因素:流行病学调差显示，RA先证者的一级亲属发病率为11%，明显高于普通人群的发病率，同卵双生子同患RA的概率为12%-30%，也明显高于异卵双生子（4%），说明其发病机理与遗传因素密切相关。 2. 环境因素：目前认为一些感染因素（如病毒、支原体、细菌等感染）通过三个途径影响RA的发病和病情的进展:①.活化T细胞核巨噬细胞并释放细胞因子；②：活化B细胞产生RA抗体；③：感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟饵导致自身免疫性的产生。 病机：目前认为免疫紊乱是RA的主要发病机制，是以活化的CD4阳性T淋巴细胞（CD4阳性T细胞，T细胞的一大亚群，主要功能是辅导或诱免疫反应，在抗原识别过程中受到MHC-Ⅱ类抗原复合物分子的限制）和组织相容性复合物（MHC）-Ⅱ类阳性的递呈细胞（APC）浸润性滑膜关节为特点。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内存在的某些内源性物质也可以作为自身免疫抗原被APC呈递活化CD4阳性T细胞，启动特异性免疫应答导致本病的发生。 另外B细胞激活活化分为浆细胞，分泌大量的免疫球蛋白，后者与类风湿因子（RF）、补体形成的免疫复合物也可诱发炎症。 病理： 三种基本病理改变：滑膜炎、类风湿血管炎、类风湿结节。 滑膜炎是早期镜下见滑膜充血、水肿、炎细胞浸。病变发展到慢性期滑膜呈绒毛状增生使滑膜增厚，滑膜表面纤维蛋白沉积，滑模内形成炎性肉芽组织并向关节软骨扩展形成血管翳，覆盖关节软骨使之糜烂坏死。继之，关节腔内纤维蛋白性渗出物逐渐机化导致关节腔内变窄、关节粘连，形成纤维性关节强直，导致关节畸形。 类风湿性血管炎可发生于关节及关节外的任何组织，动静脉均可受累，表现为血管内皮细胞增生，管壁纤维素沉着、淋巴细胞浸润，导致官腔狭窄、阻塞。 类风湿结节是RA较特异的改变，其病理结构改变风分为三层：中央为含有纤维素和免疫复合物的片状坏死组织；周围围环绕着上皮细胞呈栅栏状或放射状排列；最外层为纤维肉芽组织。 临床表现： 大多起病缓慢，在出现症状前数周常有发热（低热）、全身不适、乏力、消瘦、食欲减退等，可能与感染有关，以后逐渐出现关节症状。常见的表现有： (一) 关节表现 是类风湿关节炎的最突出表现，主要表现为关节僵硬、肿痛、畸形及功能障碍。 1. 关节疼痛与压痛关节疼痛往往是最早出现的症状。最常出现的部位是近端指间关节、掌指关节及腕关节，其次是趾、膝、踝、肘肩等关节，多呈对称性分布，疼痛为持续性，但时轻时重；疼痛关节往往伴有压痛，受了累关节的皮肤出现褐色色素沉着。 2. 晨僵见于95%的患者，晨起后、病变关节呈对称性僵硬，活动后逐渐轻，一般持续1小时以上，其持续时间与病变的严重程度成正比，可作为判定病情活动与的指标之一。 3. 关节梭肿受累关节可出现肿胀，常表现为对称性梭形肿胀，但局部皮肤不会发红；多因关腔内积液或周围软组织炎、滑膜肥厚导致，常见部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节。 4. 关节畸形及功能障碍多见于晚期患者，常见的关节畸形为腕关节和肘关节强直、掌指关节的半脱位、向桡侧旋转、手指向尺侧移位，导致掌指关节尺侧偏移畸形，或近端指关节半脱位，手指过伸呈“天鹅颈”样畸形，关节肿痛及畸形导致功能障碍，甚至致残，丧失劳动力。 关节肿痛和机构破坏都能引起关节的活动障碍，影响日常的生活能力。美国风湿病协会将本病影响生活的程度分为四级： ①.Ⅰ级可照常进行日常生活和各项工作； ②.Ⅱ级可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他的项目活动受限； ③.Ⅲ级可进行一般的日常工作，但参与某种职业工作或其他火哦的那个受限； 4 ．Ⅳ级日常生活的自理和参与工作的能力均受限。 二．关节外表现 1.类风湿结节约25%的患者出现标志着疾病的活动期。其大小不一，可自数毫米到厘米，质地坚硬、无压痛，对称性分布。好发于关节隆突和关节伸侧受压部位的皮下组织，腕、尺侧鹰嘴、跟腱等处。 2.类风湿血管炎可发生于患者的任何系统，多见于病情较为严重、类风湿因子滴度高的患者。 3.心脏最长累及心包形成心包炎，常见于RF阳性、有类风湿结节的患者，但多无临床症状。 4.肺最常出现肺间质病变、胸膜炎及结节样病变。有时可为首发症状。 5.神经系统病变累及颈椎关节时，出现上肢异常感觉、肌肉无力，甚至瘫痪，病变累及周围神经时，则出现周围神经受压的表现。类风湿性脑病可出现脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等。 6.血液系统有贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。 7.干燥综合征约30%-40%的患者出现，口干、眼干是该综合征得表现。 8.肾脏严重的血管炎可累及肾脏，引起尿异常，但很少见，临床上本病出现尿异常改变，多为抗风湿药物对肾脏的损害所致。 辅助检查： (一) 血常规 病程长、病情重的有轻度或中度的贫血；白细胞大多数都正常；血小板减少。 (二) 血沉及C反应蛋白 疾病的活动期血沉增快，C反应蛋白增高。 (三) 类风湿因子 可分为IgM、IgG和IgA型RF,临床上主要检测IgM型RF。约75%的患者呈阳性，丹特异性不高，很多疾病都可出现，因此，必须结合临床表现诊断疾病。 （四）血清补体检查 在疾病的活动期升高，伴有严重类风湿血管炎者血清补体反而下降。 （五）X线检查 关节X线检查对类风湿关节炎的诊断、关节病变的分期、病变演变的检测都很重要。Ⅰ期可见关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松；Ⅱ期肩关节间隙变窄；Ⅲ期关节面出现虫蚀样改变；Ⅳ期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。诊断应有骨侵蚀或肯定的局限性或受累关节近旁明显脱钙。 （六）关节滑液检查 关节滑液量增多，呈淡黄色或稍浑浊，白细胞增多，以中性粒细胞为主。 (七)类风湿结节检查 出现典型的病理改变有助于本病的诊断。 诊断与鉴别诊断 (一) 诊断 1. 诊断要点①多发性、对称性关节疼痛、晨僵、梭形肿胀，后期发生畸形改变，尤以手的小关节明显；②出现类风湿结节；③类风湿因子阳性；④X线检查有骨质疏松和关节间隙变窄；⑤类风湿结节检查出现典型的病理改变。 2. 诊断目前多采用美国风湿协会1987年推荐的诊断标准：①晨僵每天至少持续1小时，至少持续存在6周；②近端指间关节、掌指关节、腕关节中，至少一个关节肿胀，至少6周；③3个或3个以上关节肿胀，至少6周；④对称性关节炎至少6周；⑤出现类风湿结节；⑥类风湿因子阳性； X线表现至少有骨质疏松和关节间隙变窄。复合上述诊断标准的4项类风湿关节炎的诊断即可成立。 （二）鉴别诊断 1.骨性关节炎  50岁以上的多见，主要累及膝、髋、脊柱等负重关节，关节疼痛于活动后加中，一般无红肿及全身症状，关节畸形少见。RF阴性。X线见关节边缘唇样增生，并有钙化。 2.强制性脊柱炎  20-30岁男性多见，常有家族史。以脊柱及下肢大关节受累为主，为对称性腰背痛，活动受限。RF阴性，90%以上的患者HLA-B27阳性。典型者脊柱X线呈“竹节样”改变可鉴别。 3.风湿性关节炎多见于青少年，主要累及四肢大关节，呈游走性，极少出现关节畸形，部分患者有风湿性心脏炎和心瓣膜病变。类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素“O”阳性。 4.系统性红斑狼疮关节受累为非对称性，关节x线基本正常。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性有助于诊断。 治疗： 治疗的目的：主要是消除或减轻关节症状，延缓病情的发展，防止、减少关节破坏，保护关节功能。 治疗原则：早期治疗、联合用药、治疗具体化、功能锻炼。 (一) 一般治疗 急性期应注意休息，限制关节活动，严重者需要卧床休息。急性期过后应加强关节的功能锻炼，以尽快恢复关节功能。 饮食应以清淡为主，少量多餐，不可过量宜进食富含蛋白质、维生素、矿物质，低糖低盐饮食，避免刺激性及生、冷、硬的食物，保证营养的全面合理。贫血时可增加富含铁的食物；对茶、咖啡及柑橘类酸味水果应适当限制，因可能会使RA的症状加重；不可过食油腻食物及甜食，因油腻食物在体内氧化过程中能产生酮体，已引起酸碱平衡失调，刺激关节，加重炎症疼痛，糖也会加重病情；多补充维生素，尤其维生素C有利于病损组织修复；多吃含钙多的食物，如牛奶、虾皮、豆制品等（类风湿关节炎患者一旦开始发病，实际上就出现了钙的透支，从而导致骨骼中钙的缺失，伴发骨质疏松症，而人体钙的主要来源是食物和钙制剂）；患者长期应用皮质激素欸药物，会使蛋白质分解，并抑制蛋白质的合成，所以用用药时要进食高蛋白食物。 （二）药物治疗 1.非甾体类抗炎药物（NSAIDs）其作用机制为抑制环氧化物酶活性，是前列环素、前列腺素、血栓素生成减少，从而减轻或消除关节肿胀、疼痛等症状。其只能对症止痛治疗，不能减轻免疫反应和影响疾病的进程，股必须同时应用抗风湿药物以控制病情。该类药物不宜联合使用，如服用一种药物2周以上仍无明显效果，则应换另一种药物。常用的药物有布洛芬：0.3-0.6g口服每日3-4次；阿司匹林：0.6-1.0g 口服每日3-4次；萘普生：0.2-0.4g 口服每日2-3次；双氯芬酸钠：25-50mg口服每日3次。 2.慢作用抗风湿药起效较缓慢，一般1-6个月见效，用药时间长，其可能通过影响免疫反应过程而控制病情的进展，及早应用可阻止关节破坏，减轻功能障碍。 ．甲氨蝶呤（MTX）:主要抑制二氢叶酸还原酶，从而抑制DNA合成，抑制细胞增殖。每周7.5-2.mg 口服或肌内注射，每周1次，至少4周起效，疗程最少半年。是目前国内治疗RA首选的药物之一。 ．柳氮磺吡啶：可抑制白细胞移动，降低蛋白溶解酶活性，并抑制多种细胞因子。用量通常是0.1g 口服每日2-3次。 来氟米特：抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，为新型抗代谢免疫抑制剂。50mg 口服每日1次 3天后10-20mg 每日1次。 羟氯喹和氯喹：羟氯喹每日0.2-0.4g 分2次口服氯喹每日0.25g 日1次口服. ．生物制剂和免疫治疗：TNF-a阻断药，IL-Ⅰ阻断药、CD20单克隆抗体等。 ．其他： 金制剂：适用于早期和轻症患者，常用的药物有硫代苹果酸金钠：开始剂量为10mg 肌内注射每周一次逐渐增至每次50mg，起效后减量或延长注射时间，病情稳定后给予50mg，每月1次肌内注射，维持治疗； 青霉胺通过使RF中的二硫键解聚来抑制胶原纤维的交联，从而抑制免疫反应、阻止关节破坏，用法为：开始为125mg，口服，每日2次，2-4周后如无不良反应则剂量加倍，直至每日500-750mg； 硫唑嘌呤：通过干扰嘌呤代谢来抑制细胞的合成同时抑制免疫反应，每次50mg，口服，每日2次，病情缓解后改为每日50mg维持量； 环孢素：可抑制细胞免疫及细胞因子诱发的B细胞活化，剂量为每次3-5mg（kg·d）口服，每日1次； 雷公藤多苷：具有抑制免疫反应和抗炎的双重作用，每次20mg,口服，每日3次，病情稳定后减量。