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甲状腺良性肿瘤临床路径汇编

2017-09-24 10页 doc 26KB 29阅读

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甲状腺良性肿瘤临床路径汇编甲状腺良性肿瘤临床路径汇编 甲状腺良性肿瘤临床路径 一、甲状腺良性肿瘤临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为甲状腺良性肿瘤(ICD-10:D34) 行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺全切除术(ICD-9-CM-3:06.2/06.39)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》、《甲状腺外科》等。 1.发现颈前区肿物,无甲亢临床表现。 2.体检提示颈前区肿块,随吞咽而上下活动。 3.颈部B超或细胞学穿刺病理提示甲状腺良性肿瘤。 4.甲状腺功能正常。 (三)选择治疗方案的依据...
甲状腺良性肿瘤临床路径汇编
甲状腺良性肿瘤临床路径汇编 甲状腺良性肿瘤临床路径 一、甲状腺良性肿瘤临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为甲状腺良性肿瘤(ICD-10:D34) 行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺全切除术(ICD-9-CM-3:06.2/06.39)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》、《甲状腺外科》等。 1.发现颈前区肿物,无甲亢临床表现。 2.体检提示颈前区肿块,随吞咽而上下活动。 3.颈部B超或细胞学穿刺病理提示甲状腺良性肿瘤。 4.甲状腺功能正常。 (三)选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》、《甲状腺外科》等。 手术方式选择应保证甲状腺肿物连同周边少量正常组织一并切除(视术中情况可选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺全切除术),术中应行标本冰冻检查以除外恶变。 (四)临床路径标准住院日为?10天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:D34 甲状腺良性肿瘤疾病 编码。 2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)术前准备1-2天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规; (2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (3)心电图、胸部X线检查; (4)甲状腺功能检查(T3、T4、TSH),抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、甲状腺及颈部淋巴结B超; (5)有声音异常者,请耳鼻喉科会诊了解声带情况。 2.根据患者病情可选择: (1)气管正侧位片; (2)肺功能、超声心动图检查、动态心电图和血气分析等; (3)甲状腺CT检查。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》执行,通常不需预防用抗菌药物。如果手术范围大、时间长、污染机会增加可考虑预防性使用抗菌药物,建议使用第一代、第二代头孢菌素。对头孢菌素类药过敏者,针对 革兰阳性菌选用克林霉素(0.6g,q12h)。 (1)一代推荐头孢唑啉静脉注射: ?成人:于术前0.5-1h肌内注射或静脉给药lg,术后0.5~1g,术后每6-8h一次,每次0.5-1.0g。 ?儿童:1月以上婴儿和小儿每日按体重25-50mg/kg,分3-4次给药。 ?肾功能减退者的肌酐清除率大于55ml/min时,可按正常剂量给药。肌酐清除率为35~54ml/min时,每8小时0.5g;肌酐清除率为11~34ml/min时,每12小时0.25g;肌酐清除率小于10ml/min时,每18~24小时0.25g。所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g; ?对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用; ?使用本药前须进行皮试。 (2)二代推荐头孢呋辛钠静脉注射: ?成人:1.5g/次,一日2-3次; ?肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次; ?对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者 慎用; ?使用本药前须进行皮试。 2.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5-1小时,手术超过3小时、成人出血量超过1500ml加用1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时 (八)手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉。 2.手术方式:根据甲状腺肿物大小及其部位、性质选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺全切除术。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查:术前穿刺细胞学检查,或术中冰冻诊断,术后半小时内中性福尔马林固定送病理。 (九)术后住院恢复5-7天。 1.生命体征监测,切口冷敷,严密观察有无出血、声音异常、饮水呛咳等情况发生。 2.根据病情,术后用药按照《国家基本药物》目录选择使用。 3.抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)执行。总预防性用药时间一般不超过24小时。明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 4.术后2-3天切口换药,根据病情,拔除尿管、引流管或引流条。 5.实验室检查:必要时复查血常规、血生化等。 6.术后5-7日换药、拆除皮肤切口缝线。 (十)出院标准。 1.无切口感染,引流管或引流条拔除。 2.生命体征平稳,可自由活动。 3.饮食恢复,无需静脉补液。 4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。 (十一)变异及原因分析。 1.术前检查发现有其他合并疾病需要处理者,转入相应路径。 2.术中冰冻提示甲状腺炎或甲状腺癌等转入相应路径。 3.胸骨后巨大甲状腺肿有可能需要开胸手术者转入相应路径。 4.合并甲状腺功能亢进症的甲状腺良性肿瘤转入相应路径。 5.术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗,不进入临床路径。 其他治疗药物推荐: 1.化痰药(酌情)推荐使用 盐酸溴己新注射液,每次4mg,每日8~12mg,使用5% 葡萄糖注射液稀释后使用。 ,十二,参考费用标准:6000-9000元。 二、甲状腺良性肿瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断为甲状腺良性肿瘤(ICD-10:D34) 行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺全切除术(ICD-9-CM-3:06.2/06.39) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?10天 住院第2-3天 日期 住院第1天 (手术前1天) ? 上级医师查房 ? 询问病史及体格检查 ? 完成术前准备与术前评估 ? 完成住院病历和首次病程 ? 如合并其他疾病需要处理,及时变更临床路径 ? 开化验单以及检查单 ? 根据检查检验结果进行术前讨论,确定治疗方案 主 ? 上级医师查房与术前评估 ? 如考虑有恶性肿瘤或甲亢转入相应临床路径 要 ? 初步确定诊治方案和特殊检查项目 ? 完成必要的相关科室会诊 诊 ? 申请手术及开手术医嘱 疗 ? 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 工 ? 明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 作 ? 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 ? 签署授权委托书、手术知情同意书、自费用品协 议书、输血同意书、麻醉同意书 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科护理常规 外科护理常规 二级护理 二级护理 一级护理 一级护理 半流质饮食 半流质饮食 糖尿病饮食 糖尿病饮食 普食 普食 ? 陪客 陪客 测血压 BID 测血压 BID 临时医嘱: 临时医嘱: ? 血常规、 ?拟明日行甲状腺肿瘤切除术(据术中冰冻决定具体? 尿常规 术式方案) 重 ? 凝血功能、 ?拟明日行甲状腺癌根治术 点 ? 生化I、 ?备皮 医 嘱 ? 免疫八项 ? 术前禁食6小时、禁饮4小时 ?甲状腺功能7项 ?甲状腺功能5项 ?浅表5(甲状腺或颈部包块+颈部淋巴 结检查) ?甲状腺平扫 ?增强CT ? 常规心电图 ? Dr胸片 ? 肺功能 ?心脏2(心脏超声+左心功能测定) ?耳鼻喉科会诊 ? 按级别实施护理 ? 按级别实施护理 ? 晨起空腹留取化验 ? 入院宣教 ? 入院护理记录 ? 宣教术前准备及手术相关知识 主要 ? 饮食指导(按医嘱) ? 告知患者术前禁食、水时间 护理 ? 告知相关检验项目及注意事项,指导? 用药指导及观察 工作 并协助到相关科室进行检查 ? 指导患者术前颈仰卧位练习 ? 指导有效咳痰的方法 ? 指导患者术前颈仰卧位练习 ? 心理疏导 ? 心理疏导 病情 ? 无 ? 有,原因: ? 无 ? 有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第3-4天(手术日) 日期 术前与术中 术后 ? 麻醉医师完成麻醉记录 ? 陪送患者入手术室 ? 麻醉准备,监测生命体征 ? 完成术后首次病程记录 主 ? 施行手术 ? 完成手术记录 要 ? 保持各引流管通畅 ? 向患者及家属说明手术情况 诊 ? 术中行冰冻病理学检查,术终行常规病理疗 学检查 工 作 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科术后常规护理 ? 外科术后常规护理 ? 二级护理 ? 一级护理 ? 禁食水 ? 禁食水6小时改流质 ? 陪客 ?特布他林雾化吸入 BID ?葡萄糖氯化钠注射液 500ml?ivgtt ? 测血压 bid ?10%氯化钾 10ml ?qd ? 心电监护 重 颈部引流管一根 点 保留导尿 医 临时医嘱: 特布他林雾化吸入 BID 嘱 葡萄糖氯化钠注射液 500ml?ivgtt ?术中冰冻检查 维生素c 3.0 ?头孢呋辛 皮试 ?头孢硫脒 皮试 10%氯化钾 10ml ?qd 术前30分: 羟乙基 500ml ivgtt qd ?0.9%氯化钠液 100ml ?ivgtt bid 5%葡萄糖注射液 500ml? ?头孢呋辛 1.5g ? 10%氯化钾 10ml ?ivgtt qd ?0.9%氯化钠液 100ml ?ivgtt bid 维生素B6 100mg? ? 头孢硫脒 2.0g ? 矛头蝮蛇血凝酶 1U iv qd 5%葡萄糖注射液 500ml? 10%氯化钾 10ml ?ivgtt qd 维生素k1 30mg ? 0.9%氯化钠液 100ml?ivgtt bid 泮托拉唑60mg ? 临时医嘱: ? 吸氧 床边备气管切开包 测BP,P,R QH*6血常规 生化II 注意切口出血 矛头蝮蛇血凝酶 1U iv qd 氨甲环酸氯化钠注射液 100ml ivgtt 葡萄糖氯化钠注射液 500ml?ivgtt 10%氯化钾 10ml ?qd ? 健康教育 ? 一级护理 ? 饮食:禁食禁饮、备皮 ? 体位与活动:平卧,去枕6小时,协助改变 ? 完成与手术室交接 体位(半坐卧位) ? 术中按需留置尿管 ? 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 主要 ? 心理护理 ? 用药指导及观察 护理 ? 疼痛护理 ? 床边准备监护仪、吸氧、吸痰装置、备气工作 管切开包(必要时) ? 心理护理 ? 密切观察患者病情,并发症的观察及处理, ? 书写护理记录 ? 留置管道护理及指导 病情 ? 无 ? 有,原因: 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-5天 住院第 5-7天 住院第 7-10天 日期 (术后第1天) (术后第2-4天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 观察病情变化,包括颈部、? 观察病情变化,包括颈部、? 切口拆线 耳前叩击征及声音情况等 耳前叩击征及声音情况等 ? 明确是否符合出院标准 ? 观察引流量和性状,视引流? 住院医师完成常规病程记? 完成出院记录、病案首主 情况拔除颈部引流管或引录 页、出院证明书等 要 流条及尿管 ? 必要时予相关特殊检查 ? 通知出入院处 诊 ? 检查手术切口,更换敷料 ? 通知患者及家属 疗 ? 分析实验室检验结果 ? 向患者告知出院后注意工 ? 维持水电解质平衡 事项,如康复计划、返院作 ? 住院医师完成常规病程记复诊、后续治疗,及相关 录 并发症的处理等 ? 出院小结、疾病证明书及 出院须知交予患者 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: 外科术后常规护理 二级护理 今日出院 一级护理 半流质饮食 半流食 重 特布他林雾化吸入 BID 临时医嘱: 点 临时医嘱: 血细胞分析 医 葡萄糖氯化钠注射液 500ml? 嘱 ivgtt 10%氯化钾 10ml ? qd 切口换药并拔除引流 ? 按护理级别实施护理 ? 按护理级别实施护理 ? 出院指导 ? 饮食指导 ? 指导饮食 ? 健康知识宣教 ? 用药指导及观察 ? 体位与活动:自主体位,指? 办理出院手续 导颈部活动 ? 疼痛护理 主要 ? 病情观察及并发症的观察? 体位:指导患者下床活动及护理 及处理 颈部活动 工作 ? 心理护理 ? 指导有效咳嗽咳痰 ? 心理护理 ? 观察患者病情变化 ? 引流管护理及指导 病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 记录 护士 签名 医师 签名
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