美国排名第一儿科医院 波士顿儿童医院就医感受

美国排名第一儿科医院 波士顿儿童医院就医感受 美国排名第一儿科医院 波士顿儿童医院就医感受 杭州五舟医院管理有限公司在美国设有七个服务中心,分别是纽约、休斯顿、波士顿、巴尔的摩、罗切斯特、费城、克利夫兰,每个服务中心均有医学服务团队,为患者提MD安德森癌症中心、梅奥诊所、麻省总医院等权威医院的一站式就医服务。目前国外服务体系最完善的海外就医全程服务司。 杭州五舟医院管理有限司致力于为国内患者提供国外权威医院推荐、国外权威专家预约、出国看病病情材料收集整理、病历材料的医学翻译、病历材料邮寄、国外医院邀请函及费用预估函的翻译、医疗签证的办理、机票住宿预订、出国前指导、国外看病期间的接机住宿及看病接送、国外就医全程医学翻译、在国外期间的生活翻译陪同及护工陪同安排、归国后的病情跟踪、国外药品邮寄、医院费用账单折扣申请等一站式服务。 波士顿儿童医院是目前全美排名第一的儿童医院，有连续11年夺冠的纪录。不同于台湾的小儿神经科，儿童医院的小儿神经科拥有近30位主治医师，科内并训练小儿神经科住院医师与其它神经科或小儿科住院医师，提供Brain Tumor，sleep disorder，Epilepsy， learning disabilities，mitochondrial，Brain malformation，neonatal neurology，neuromotor therapy，neuromuscular等多项训练计划。 ?医院系统差异:硬件与软件 一走进儿童医院，首先映入眼帘的就是服务台后一只好大的长颈鹿，右手边是有小鱼悠游的水族箱，左手边有大红狗电梯，还有个卖气球的彩色小摊贩—是的，来这儿探病最棒的礼物就是小朋友最喜欢的卡通人物气球! 这是一个完全以儿童为主角的医院，许多的创意都让人深深感受到对儿童的额外用心:X光室外的走廊挂满了许多X光片，只是拍摄主角不是病人，而是恐龙玩偶，超人模型，连芭比娃娃，小猫小狗的片子都被展示在玻璃窗外，只见小病人们乐吱吱的跟爸妈讨论着要跟超人一样照X ray，真是佩服这个让小朋友乐意接受检查的高招呀。病房的设计也是一样明亮宜人，没有一面墙一扇窗是”干净”的:全都挂上了图画或者充满了童趣涂鸦，就连portable EKG都不能”幸免”`,一样被画上了五颜六色的图画。我还曾在医院里巧遇每天在医院里逗小病人开心的小丑先生，还见识过为小朋友领路的机器人……这样为病人设想的气氛，着实让人印象深刻。 身为美国执牛耳的儿童医院，加上大量的捐款赞助，Children’s Hospital Boston在软硬件各方面的资源都相当丰富。医院病历虽然还没完全电子化，但是开单，排定检查，医师的progress note都已经可以在线处理，因此省去不少时间。每个医院员工都有自己的账号可以进入个人化的儿童医院计算机系统，可以随时在计算机上查询医院的公告，处理病人的给药，或者查询病人的检查报告与旧病历。除了医院图书馆，station的讨论室里有3台计算机可供实时查询，最棒的是儿童医院订阅了大量的在线期刊及许多在线医学资源，我们都可以在遇到问时随时查询，或者打印(激光打印机，全部免费)。 在这些设备方面，要比较美国与台湾其实是不甚公平的，因为国情不同且不同，儿童医院的捐款及收入絶对远胜我们的医院，因此要配备高级的病床或检查仪器当然不是难事。但是有些是我们可以学习且努力的，如各种原本需人力开单的程序电子化及病历电子化。且医院愿意投资在订阅大量在线资源供员工使用，让医护人员随时都能更新知识，搜寻新知。此外，对病人的关照反映在医院整体设计上，提供舒适贴心的温暖氛围，这一点值得国内医院空间设计时多多学习呀。 ?医师们都在医院里做些什么, 小儿神经科的主治医师有近30位，我大概只见过一半，因为有许多在外院交换，或者镇日待在实验室作实验。主治医师除了研究，教学外，在医院的工作主要是看门诊，及担任病房团队与全院照会的”attending”。由于小儿神经科提供许多训练计划，根据不同的训练计划，住院医师们在不同的地方受训，并有不同的工作安排。主治医师会进行相当详细的查房，通常房里的病人大概都只有五人左右，但查房绝对不会短于一小时，因为在看病人前我们会先向主治医师进行病情报告，然后一起讨论治疗计划，得到共识后才进病房为病人作检查并且解释病情，这样的程序很花时间，但是提供了我们完整讨论病人的机会，有时需要其它科医师的意见，我们还会约定特定时间一齐与该科医师讨论，等大家得到完整的信息并且充分讨论后，再进入病房向病人及家属说明。 全院照会的部分，会有另一位senior R负责，先把所有照会病人看过，然后在回来与attending一起讨论，之后再由attending看第二次并且完成照会单的确认。门诊也是依循这种模式，先由住院医师为病人看诊，进行约40分钟的问诊后，住院医师会回到讨论室与轮值的主治医师讨论，确认治疗计划后，主治医师再一起去为病人作进一 步问诊，检查并且说明。 ?见习教育差异: 在Boston四个星期的见习过程中，最大的收获，是产生”要学习多少全操之在我”的强烈自觉，而且学习时变得更积极更开放。 病房的点点滴滴 一开始加入病房团队时，是不知所措的。因为步调很快，加上各种腔调的英文批哩啪拉的讨论着本来就不熟悉的药名或疾病，让我一开始充满挫折感。所幸其它医师们都非常有爱心的带领我进入状况，因此大概一星期后就步上轨道。而我更发现到，只有参与工作才能让自己不只是旁观者，真正成为团队的一部份，因此，在熟悉病房团队的节奏之后，我便主动要求taking history，大大增加了跟病人互动的机会，也因为这样，让我更有参与感，更能跟其它成员讨论了。很棒的一点是，虽然我只是一个见习医师，但是当我提出任何问题时，主治医师及住院医师都会很重视我的问题(虽然很多可能都是”蠢”问题)，并且在讨论后还会留给我journal供我做参考。 跟以往在学校医院病房见习的经验比较，最为不同的是对病房团队的 认同感。从第一天参与团队开始，attending总是会将每一位成员介绍给病人与家属，这个动作虽然简单，但对我而言却是与病人互动的重要开始(值得庆幸的是，在高医，已经有许多医师都开始这么作了)! 另外，令人印象深刻的是巡视每位病人前，总会整合所有专业意见，并进行完整深入的讨论。由于制度的不同，儿童医院的住院病人往往不超过八名，也因此医疗团队的讨论时间非常充裕，不像在台湾，医学中心里的病人总是人满为患，病房团队总是负担过多病人量，以致于想要花费更多时间在病人身上都力有未逮，而忙碌的各科医师要彼此讨论的机会更小。这不禁令人省思，美国实施的医疗保险制度仅能提供有经济能力的病人极高的医疗质量，而台湾健保制度表面上提供了贫富均等的医疗保障，但相对的牺牲了医疗质量。医疗保险制度的齐头式平等与医疗质量的拉锯，究竟有没有办法得到平衡点呢, 门诊 每天下午的门诊可说是我最期待的工作之一了。每天下午诊间都有4 -5名住院医师，每人平均看4名病人，讨论室里则驻有3名attending参与讨论，因此每个病人都经过至少一小时的详细看诊，而attending与R的讨论也很扎实。在跟随不同的医师看诊时，总可以学习到不同的风格，而且只要一有问题就可以与R或attending讨论不必担心时 间的限制。 每天下午除了一般门诊外，有时还会有特诊(如headache clinic, neuromuscular clinic等)。特诊的第一线医师是科内的fellow，而担任指导角色的则是小儿神经科主任Dr.Volpe。特诊的病人往往是较复杂棘手的，一个下午常常只有1-2名病人，因此能够讨论学习时间更多了;比如曾遇到一名曾被诊断infantile spasm的先天脑部发育异常病人来院追踪，一开始fellow先”测试”一下我对infantile spasm的了解(就是被电啰)，然后提出一些可以继续深入了解的主题(建议一些网站或是某篇paper)，接着为了确认病人的状况，便一起到EEG室看病人的纪录及报告，顺便带着我看病人从发作追踪至今的EEG变化，回到诊间详细看完了病人，与Dr.Volpe讨论后，再继续跟我讨论治疗的问题……这样从头到尾，我们就花了两小时探讨这个主题;很幸运的是，我所遇到的医师都非常有教学热忱，而且把我当成partner一起看诊，一起讨论，因此在门诊不管跟到多晚，我总是兴高采烈得不知天色已晚。 再一次的，因为台湾健保制度造成医学中心必须大小疾病通吃并且要提升看诊数量，门诊学习的部分就常因为时间紧迫而被压缩了。其实我认为在学校见习以来，医师们大多数都很有教学热忱，但是在时间不够的情形下，就算要讨论教学也只能三言两语;再者，在美国，一 般基层医疗能处理的病人大概不会转到医学中心，医学中心的病人往往都是比较复杂或困难的疾病，这也让医师们能讨论发挥的空间更大了。 另一个不同的体验，是在跟诊的过程中，医师们都把我当成是partner而比较不像学生，在不足的地方当然还是会指导，但他们会希望听到我完整的思考过程，并且征询我的意见。在台湾，我们总是医院里年龄资历最轻的一群，常以为自己还是学弟妹，还是”医者的蛋”，但在美国，由于医学教育制度类似我们的后医系，而且在医学中心训练的人员来自世界各地，因此即使是见习医师，也是被一视同仁的看待，在讨论时，我感觉我的想法对整个团队也是很重要的。就是这种开放的态度，让我更想要对病人下工夫，更想提出有用的想法跟建议;提出自己的思考过程，藉由大家的意见学习更正，然后应用到病人的治疗，我认为这比直接念课本更有帮助。 lecture , teaching section, & conference 波士顿儿童医院小儿神经科的教学活动很丰富。科内每个星期都有4次以上的教学活动，主要是以住院医师为对象，内容包括每周邀请外宾演讲最新的研究发展，epilepsy lecture，还有根据每个月不同主题订定的教学课。大概是因为参加者都是住院医师，讲课的过程中有 问题就随时提出来，讨论相当踊跃。 除了神经科教学活动，在病房团队的部分，还有一个很棒的设计，就是attending每星期两次的教学时间。其中一次，是针对当时病房里的case的疾病作深入的教学，另一次则是由attending自行准备主题。我非常喜欢这个教学设计，因为这可以让我们在接触病房病人的同时，也对她们的疾病有更深的了解，因此我在Boston的四个星期上过ADEM, Angelman syndrome, PHACE syndrome等主题，而且都是我们住院病人所遇到的问题，由我们五人小组讨论起来更有收获。 神经内科固定每星期会有Neuropathology Conference及Neuroradiology Conference，其中我最喜欢的就是neuropathology conference了:每个星期的conference都以不同的形式进行，有时是lecture，有时是病理切片大挑战，让在场的每位医师(是的，我也硬着头皮上场present了两次)上场，在病理科医师的带领下解读，印象最为深刻的一次，我们在Autopsy Room进行conference，简报完一位因为Moyamoya disease造成中风之后去世的五岁女童的病史后，病理科医师当场处理她捐出的脑，分离出窄细的circle of Willis，并且作脑切片，让我们观察其变化，戴手套触摸其质感，而曾为这位病人动手术的脑外医师也到现场来讲解他们当时的术式，并当场配合病人的脑部作说明。这些讨论会虽无固定形式，但每个都让 我获益良多。 儿童医院的所有教学课程，演讲或讨论会的时间都为时一小时，偶尔有小小的延长但机会不多。虽然只有一小时，但大家在过程中都很热烈参与，从没有人的问题会被斥为”没念书”或是”去查**里面都有”，每个问题都是被鼓励的，就连主治医师也都时时发问，使得一个小时的学习质量均佳;因此，我一方面想建议学校，规划课程时不用把时间拖长，毕竟人的专注时间有限，可以规划多时段的多种主题的教学，而针对我们学生，我也想提出一些建议，只有我们积极的思考，积极的参与课程，互动之后才会更有收获，只接收医师的讯息却没有消化成自己的思考逻辑，是非常可惜的。在儿童医院每位医师都随时在学习，并且对于会发问的学生给予鼓励，这种气氛让人觉得，即使自己的知识不足也不用藏拙，因为我们的医学生涯就是一条永不休止的学习之路，最重要的是充实自己，不断挑战自己既有的想法跟观念，而思考之后，发问，就是最好的成长方式! 另一方面，如果在学校的医师们都能够多多鼓励学生提出问题跟自己的想法，点亮我们学习之路上的路灯，当然更能相辅相成了。 ?病人差异: 美国的病人也值得一书:我所接触到的很多病人都有极高的医学知识水平。他们往往都能讲出正确药名以及剂量，并且对本身疾病的状况 很清楚，在与医师讨论时，也都能针对重点加以询问，并且清楚的了解自己的权利，总是要求医生给与她们完整的数据以供她们在选择治疗计划时能有所依据。 我想除了美国民众原本就有较佳的医疗观念，另一方面也是因为美国的医疗纠纷太多，使医师”不得不”把所有的医疗行为都像病人解释清楚，不管在病房或门诊，医师们都会花很长的时间解释每一个医疗步骤的选择，换药时也一定要告知家属原因甚至剂量。正因为病人本身的自觉，使得她们的医疗纪录都相当完整，在治疗或追踪时都有很好的参考依据。 ?怎么作能更好, 文化与制度上的差异终究会造成美国与台湾医学教育及医院经营方式的不同，因此要判别优劣也无从评判，但是，至少这些经验可以当作是我们追求进步时的一些参考。我交换见习的过程中，我觉得有几点是在台湾的环境下可以付诸实现，让我们的医学教育更好的: 首先，医院可以提供更好的医学资源及网络环境:高医的图书馆已经在扩建当中，但除了传统的图书馆，在这个网络时代，因特网的资源絶对不容小觑。目前几乎所有重要期刊都发行了电子期刊，许多在线 实时更新的医学信息网站也为数不少，波士顿儿童医院是直接订阅让所有持有儿童医院账号的使用者都能免费上网查询，这让我的学习过程更顺利，更有效率，而且在容易取得数据的情况下更能落实实证医学的学习概念。而且，全院都隶属于哈佛医学院无线网络涵盖范围，因此无线上网也畅通无阻。我认为这样的环境才更能提升实证医学的风气，也更能为临床医师节省时间。 跟从前的医学教育相比，大多数临床医师也已经调整教学方式，越来越开放也欢迎学生提问了，虽然学生们的表现不见得尽如人意(比如常常一片寂静，不提出任何问题)，但我相信在医师们的鼓励下一定可以越来越进步的。在Children’s Hospital，我所遇到的医师对 学生的回应都很”热情”，当我回答不出正确的时，都会试着给我提示，引导我依着自己的思考模式，推演出正确的答案。 这方面，我想不只是指导者，也要学生有积极的态度，才能使我们的学习丰缉更尽善尽美。 此外，身为医学生的我们，应该要体认到自主学习，积极参与的重要性。我在Children’s并没有跟其它的医学生一起见习，但在一些教学活动中仍有互动，我觉得，台湾的医学生絶对不用妄自菲薄，因为 在见习阶段，美国的医学生的知识不见得真的比我们多多少，但是，他们thinking process的建立远比我们强，这大概是可归因于整个教育制度跟文化的不同吧，而这也是我们该努力的地方，虽然现在的教育制度不断革新，甚至学校里也兴起了PBL的风气，但就目前的见习医师来说，我们从小养成的学习习惯或许还不足以学到PBL的精髓，因此我们该更开放自己的心胸，练习面对每个问题时都积极的思考，创造属于自己的thinking process。这说起来或许有点抽象，但我认为并不难，最基本的其实就是多问，并且随时查阅数据(这也必须跟上一段文字中提到的，拥有一个随时可查阅数据的环境相配合)。另外，我们一直习惯念教科书，但在重视evidence-base medicine的美国，讨论时绝对是有凭有据，采用最新的期刊内容来补足教科书的过时或不足之处，这点也让人印象深刻，更提醒了我们，在这个知识快速更新的时代，除了教科书的基本功夫外，也可以开始培养阅读期刊或是随时查阅更新信息的能力。 浙江杭州五舟医院管理有限公司目前已经与美国综合排名第一的梅奥诊所、综合排名第二的哈佛大学医学院附属麻省总医院、综合排名第三的约翰?霍普金斯医院、癌症治疗方面美国最好的MD安德森癌症中心、心血管类疾病治疗最权威的克利夫兰医学中心、骨科治疗最权威的纽约特种外科医院、纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心、波士顿 丹娜法伯癌症研究院、最好的儿童医院波士顿儿童医院、费城儿童医院以及欧洲最大的重离子治疗中心德国海德堡重离子与质子治疗中心、德国综合排名第一的夏里特医院、德国最早质子医院慕尼黑质子治疗中心、可以实施可降解心脏支架手术的英国皇家布朗普顿医院、刘翔就医过的英国惠林顿医院、英国最好癌症医院哈里医学中心、日本最好的癌症医院癌研有明医院、日本国立癌症中心、日本综合第一的医院顺天堂医院、东京女子医科大学附属医院、世界最大癫痫中心日本国立癫痫中心、日本最好心脏医院榊神原纪念医院、日本最大重离子医院兵库县立粒子线医疗中心、北欧最大心脏中心丹麦瓦德心脏中心等国外权威医疗机构建立了稳定合作关系