胸骨后甲状腺肿治疗方案

胸骨后甲状腺肿治疗 胸骨后巨大甲状腺文献复习 定义:胸骨后肿块体积占整个甲状腺体积50%以上。Hedayati定义:腺肿下级 低于胸骨上切迹下3cm或已远。 肿瘤均位于前纵隔，与颈部甲状腺有直接联系，又称继发性胸骨后甲状腺肿，此 病变为胸内甲状腺肿的绝大多数。其发生的原因往往原来是颈部甲状腺肿，位于 颈前两深筋膜间，两侧有颈前肌限制。 因甲状腺自身重力的作用，使其渐下坠。最后发展到进入胸廓入口，后受到 胸腔内负压的吸引，使正常的或肿大的甲状腺部分或完全坠入胸骨后间隙内，故 又可称为坠入性胸腔内甲状腺肿，根据其坠入程度，又可分为部分型或完全型。 临床上所见的胸内甲状腺肿病例，大多数属此类型，其血供主要来源于甲状腺下 动脉及其分支。此类型甲状腺肿本应左右机会相等，但由于人体解剖位置的关系， 下降的甲状腺或肿瘤，医学`教育网搜集整理在左侧要遇到锁骨下动脉，颈总动 脉及主动脉弓，而在右侧仅有无名动脉，间隙较宽，故以右侧为多见。绝大多数 胸骨后甲状腺位于前上纵隔。当肿瘤发生于下极和峡部者，它向前下降至前上纵 隔;位于喉返神经、甲状腺下动脉、颈总动脉、无名动脉、锁骨下动脉鞘和无名 静脉的前面，上腔静脉右侧。当肿瘤发生于侧叶的后侧面时，可下降至后上纵隔， 位于上述组织的后面，奇静脉上、脊柱前的三角区内。 诊断: 症状: 常见症状:颈部肿物、胸闷、呼吸困难、呼吸道感染; 罕见症状:进食困难、胸前区疼痛、窒息 [img]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image001.jpg[/img][img]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image003.jpg[/img]辅助检查:X线;B超;CT/强化CT/CT三 位气道重建;纤支镜检查;MRI [img]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image005.jpg[/img][img]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image006.jpg[/img] 手术切口选择: 切除范围:国内选择次全切;国外选择全切。根据肿瘤大小及位置选择切口。 颈部低领切口:进入胸前较少的甲状腺肿瘤，一般可以完全切除。 颈部低领切口+中劈胸骨:肿瘤较大，前纵隔肿瘤。长远看肺功能影响小。 颈部低领切口+左/右前外侧切口:中后纵膈肿瘤，使肺功能降低(15%) [img]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image009.jpg[/img] [img]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image011.jpg[/img] [img]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image013.png[/img] 术中处理要点: 处理甲状腺下动脉:结扎甲状腺侧支动脉，保证甲状腺旁腺供血，至少保留一个甲状旁腺。 避免喉返神经损伤:是否暴露神经有有争议。Zuckekandle结节为;Thomusch 肌电图机电极插入环甲肌内术中检测(英国大样本资料) ,N在超过甲状腺上极1cm避免喉上神经损伤:喉上神经解剖多变，3种类型:1型 处穿过上极血管;2a型，N离甲状腺上极小于1cm处穿过上极血管;2b型N在上极后方。--多见 共有3种类型:第1种为喉上神经外侧支走行于咽缩肌的浅面进入环甲肌;第2种为在距咽缩肌(环甲肌连接处约l cm突然消失 于咽缩肌中，然后进入环甲肌;第3种为喉上神经外侧支直接走行在咽缩肌的深面。其暴露喉上神经的方法是，在胸骨甲状肌在甲状软骨上的附着缘，用双极电刀切开约5 mm，显露咽缩肌和环甲肌连结处，然后寻找喉上神经终外侧支并借助神经刺激器确认。 并发症治疗-气管软化:发生率0.72-17.1%。病理过程:压迫-缺血-炎症-失去支撑。大多数专家认为软化只有手术后才能判断。 术前判断, 高危因素:年龄45岁以上，病史五年以上，III?大，实性甲状腺肿伴不同程度呼吸困难者; 影像学:CT显示气管受压移位，管腔狭窄。 气管软化实验。 术中判断:声带不对称，触及气管软化;逐渐拔管出现呼吸困难。 术后检测:观察呼吸窒息症状;排除术后血肿，喉返神经损伤，气管插管后后头水肿。 处理:预防治疗:对于高危人群、已证实有软化者，预防性手术(气管悬吊术，术后留置气管插管，放置气管支架) 气管悬吊术:将软化的气管悬吊于颈前肌群;胸骨筋膜;皮肤(可以根据情况调整) 危及生命气管软化、恶性肿瘤浸润气管，采用截段切除I期吻合、行气管部分切除(<6cm,一起吻合，4cm安全;>6cm，人工器官植入)、使用Marlex网包绕加强、Cortex环环和不锈钢丝制成外部支架、 气管切除术过程: [img]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_im age015.jpg[/img] [img]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_im age016.jpg[/img] [img]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_im age018.jpg[/img] [img]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image020.jpg[/img] [img]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image022.jpg[/img]