结直肠及肛管疾病

结直肠及肛管疾病 一( 直肠肛门的检查方法 1 检查的体位:左侧卧位、膝胸位、截石位、壿位、弯腰前俯位。 2 视诊:红肿、脓血、粘液、粪便、瘘口、外痔、溃疡、肿块、脱垂、疣状物等。 3 直肠指诊:了解肛管的松紧度，疼痛、肿块、痔。直肠内肿块、大小、位置、硬度、面、边缘、活动、压痛、波动、出血。男性距肛门5cm前方可触及前列腺，女性可触及子宫颈。不要误诊为肿块。可发现痔、肛瘘、直肠息肉、肛管直肠癌。还可以发现前列腺炎、急性附件炎、直肠周 围脓肿、盆腔脓肿等等。 4 肛门镜:可直视肛管和直肠远端的病变及活检。 5 直乙结肠镜 6 纤维结肠镜 7 影像学检查:X线、超声/CT、磁共振。 8直肠肛管功能检查。 二 溃疡性结肠炎的外科治疗 1 外科适应症:中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的直肠外症状(坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功损害、眼并发症和关节炎)及癌变。 2 手术方式 2.1 全结肠切除及回肠造瘘 2.2 结肠切除、回直肠吻合 3.2 结肠切除、回肠囊袋肛管吻合 三(肠息肉及肠息肉病 1 概念:由肠粘膜向肠腔突出隆起性病变。 2 肠息肉:可以发生在任何部位，单一或多发，数毫米到数厘米，大于2厘米时50%发生癌变，可以有以下症状:肠套叠、出血、肠道刺激征。炎性息肉主要表现为溃疡性结肠炎、肠结核、克罗恩病及血吸虫病的症状。 3 肠息肉病:肠道息肉数目大于100颗的病变，且有特殊的临床症状。 3.1 色数沉着息肉综合征:青少年多见，家族性，可癌变。所以消化道均 可出现，以小肠为多。口腔粘膜、口唇、手脚色素沉着为黑斑或棕色斑。病变广泛，无法根治。 3.2 家族性息肉病:遗传性，全结肠，癌变多，结肠全切除，终身随访。 3.3 肠息肉合并多发性骨髓和多发性软组织瘤 四 直肠息肉:5-10岁的幼年性和40岁以上的直肠息肉。可以单独存在或是结肠息肉的一部分。 1 病理:肿瘤性，分为管状腺瘤和绒毛状腺瘤。非肿瘤性，分为增生性、炎性、幼年性息肉。 2 临床表现:小息肉无症状。较大者可有出血，不与大便混合的鲜血。直 肠下端的息肉排便时可脱出肛门。出现息肉感染时有痢疾样症状。 3 诊断;肛门指诊、直肠镜。 4 治疗:电灼、经肛门切除、肛门镜下显微切除、开腹。 第六节 结肠癌 胃肠道常见恶性肿瘤，41-51岁高发。城市多于农村。需10-15年癌变时间。 一( 病因:分为内、外两种。 1 内因:遗传性，如非息肉性结肠癌的错配修复基因突变的家族成员，一些家族性息肉病。癌前病变如结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿。 2 外因:过多的动物脂肪和蛋白，过少的新鲜蔬菜和纤维素食物及体力活动。 二(病理及分型:大体分为肿块型、侵润型和溃疡型。组织学分为腺癌、粘液癌和未分化癌。 三. 临床病理分期:有Dukes和TNM两种分法。 1 Dukes A,B,C三期分别为限于肠壁内、侵透肠壁而无淋巴结转移、有淋巴结转移。 2 TNM分期法:即肿瘤、淋巴结和远处转移。具体分法与胃癌相同。 四. 临床表现:早期为特殊表现，发展后可有以下症状。 .1 排便习惯和粪便性状改变:如不规律、次数增加、腹泻及便秘，脓血便及粘液便。 2 腹痛:隐痛、不确定部位的不适、腹胀，梗阻时为阵发性绞痛。 3 腹部肿块。 4 肠梗阻症状。 5 全身症状:贫血、消瘦、乏力、慢性中毒症状和晚期转移症状。 另外左右结肠癌表现不一样，右侧以中毒、贫血、肿块为主。左侧以肠梗阻大便习惯及性状改变为主。 五. 诊断 :早期症状不明显，易误诊。所以，凡40岁以上有以下表现者应高度重视，(1)一级亲属有结直肠癌 者。(2)有癌症病史或肠道腺瘤或息肉者。(3)大便隐血阳性者。(4)有以下两种情况以上者:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎病史及精神创伤史。可疑者做X线造影及纤维结肠镜检查及病理即可确诊。 六( 治疗:以手术为主的综合治疗。 1手术:根治和姑息。 2 化疗。 第七节 直肠癌 是发生在直乙交界到肛门之间的肠癌。占消化道癌的第二位。与西方人相比，有三个流行病学特征:(1)直 肠比结肠癌多，约为1.5:1;(2)低位多占65-75%，绝大多数指诊可触及;(3)青年人(<30岁)者占10-15%。治疗效果较好。 一( 病因与病理 1 病因:与结肠癌基本相同。 2 病理:大体分型与结肠癌一样，即 肿块、溃疡和侵润三型。临床分型 与结肠癌相同。组织学分型:腺癌 (管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺 癌、印戒细胞癌、未分化细胞癌) 和腺鳞癌。另外结直肠可出现多种 组织类型和不同分化程度癌。 3 扩散与转移:直接侵润、淋巴转 移、血行转移、种植转移。 二 临床表现 1 直肠刺激症状。 2 肠腔狭窄表现。 3 肿瘤溃破感染症状:出血、脓血便、粘液便等。 症状出现的频率:出血80-90%，便频60-70，细便40%，粘液便35%，肛门痛20%，里急后重20%，便秘10%。 第八节 诊断;根据病史、体检、影像学检查、内镜及病理检查，可做出诊断。 1. 大便潜血检查。 2. 直肠指诊。 3. 内镜检查。 4. 影像学检查:钡剂造影、B超(腹部 及腔内)、CT . 5. 肿瘤标记物CEA检查。 6. 可疑转移者，应作相应的检查，如淋巴结活检下尿路及生殖器检查。 第九节 治疗 1 手术 2 放疗 3 化疗 4 其他:基因、导向、免疫、介入等。另外可局部姑息治疗，如激光、电灼、冷冻、支架等方法。 第8节 直肠肛管先天性疾病 一(先天性直肠肛管畸形 1.概念:胚胎时后肠发育障碍造成的下消化道畸形。 2.分类:以直肠盲端与提肛肌的相互 关系分为高、中、低位三种畸形，即位于提肛肌中间或少下方是中间畸形，高于或低于提肛肌者分别为高位或低位畸形。通常与泌尿或生殖器相通。 3.临床表现:通常正常位置无肛门。出生后无胎粪排出、腹胀、呕吐。有瘘口者与狭窄程度有关。泌尿生殖器瘘有相应症状，如尿液混浊和阴道排气排便。X线表现，倒置位拍片，盲端穿刺造影。B超，磁共振检查。 4.治疗:手术治疗。 二(先天性巨结肠 1.概念:病变肠壁神经节细胞缺如造成的肠道发育畸形。有家族性。病变 肠壁痉挛狭窄，近端肠腔扩张肥厚，引起功能性肠梗阻。 2.临床表现:出生时无胎粪排出或排出延迟，或急性肠梗阻。多需灌肠或开塞露应用后方有较多胎粪排出呕吐及顽固性便秘、腹胀和肠型直肠指诊后，有大量粪便和气体排出。年龄增大后主要表现为便秘、腹胀、营养不良，多需灌肠或其他方法帮助排便。体征为腹胀肠型或左下腹触及粪石性包块。 3.诊断:病史及体征。可做以下检查:(1)腹部x线:透视、平片、气或钡剂造影24小时后仍有钡剂残留。 (2)直肠测压。 (3)活检可了解肠壁内有无神经节细胞，组织化学检查见直肠粘膜下大量的神经纤维。 (4)并发症:出生后2个月内最危险，主要有肠梗阻、小肠结肠炎、肠穿孔、腹膜炎。 4.治疗:半岁后手术治疗。 第9节 肛裂 1. 概念:是肛管皮肤裂伤后形成的小 溃疡。 2. 病因及病理:病因不清，可能与以 下原因有关:便秘损伤，外外括约 肌浅部在肛管后方形成的韧带伸 缩性差、较坚韧、供血亦差，直肠 与肛管成角处，排便受压大，易损伤。急性为边缘整齐，底浅，红色并有弹性，无瘢痕形成。慢性因反复发作，底深不整齐，质硬，边缘增厚纤维化，肉芽灰白。裂口上端的肛门瓣和乳头水肿，形成肥大乳头;下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂突出于肛门外，称前哨痔。肛裂、前哨痔、乳头肥大同时存在时，称为肛裂“三联征”。 3. 临床表现:疼痛、便秘、出血。典型的排便周期性痛:疼痛、缓解、再疼痛。大便表面或便纸上带血，或滴鲜血，大量出血少见。 4. 诊断与鉴别:病史与体征。与克罗 恩病、溃疡性结肠炎、结核、肛周 肿瘤、梅毒、软下疳引起的肛周溃 疡相鉴别。可活检，指诊时肛裂疼 痛剧烈，有时需局麻。 5. 治疗:急性可坐浴和润便，慢性可 坐浴、润便和扩肛。治疗无效可手 术。 第十节:直肠肛管周围脓肿 1. 概念:直肠肛管周围软组织或周围 间隙发生的急性化脓性感染，并形 成脓肿。脓肿切开或溃破后常形成 瘘管。脓肿为急性表现，瘘管是慢 性表现。 2. 病因和病理:绝大部分由肛门腺体 感染而来。也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨髓炎等。克罗恩病、溃疡性结肠炎、血液病病人易并发本病。肛窦开口向上，腹泻、便秘易引起肛窦炎，波及肛门腺体后引起括约肌间隙感染，以提肛肌为界，向上形成骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间隙脓肿;向下形成肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿。 3. 临床表现:(1)肛门周围脓肿:最常见，炎症脓肿的表现，局部的症状明显，可穿刺到脓液，全身症状不明显。(2)坐骨肛管间隙脓肿: 亦称坐骨直肠窝脓肿，由于间隙较大而深，脓肿容量60-90ml。局部及全身症状明显，可形成肛瘘。(3)骨盆直肠间隙脓肿，又称骨盆直肠窝脓肿，较少见，很重要。全身感染中毒症状明显，局部不明显。肛门指诊，穿刺可确诊。CT、B超检查。(4)肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间隙脓肿、直肠壁内(粘膜下脓肿)。有相应的症状，指诊、穿刺、CT、BC均可诊断。 4. 治疗:(1)非手术治疗:革兰氏阴性抗菌药，温水坐浴，理疗，缓泻剂。(2)手术治疗:切开引流。 第十一节 肛 瘘 1. 概念:肛门周围的肉芽肿性管道， 由内口、瘘管、外口三部分。 2. 病因和病理:多由直肠肛管脓肿引 起，结核、溃疡性结肠炎、Crohn 病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管 外伤感染引起的肛瘘较少见。内口 多位于肛窦处，外口位于肛周皮 肤。外口常假愈合，导致反复感染。 脓肿溃破，形成多个瘘管和瘘口， 造成复杂性肛瘘。 3. 分类:(1)以外括约肌深部为界， 分为高位与低位两种，各有简单与 复杂之分。(2)按瘘管与括约肌的 关系分类:肛管括约肌间型、经肛 管括约肌型、肛管括约肌上型肛管型、肛管括约肌外型。 4. 临床表现:瘘口外流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。可有粪便和气体排出，分泌物刺激，肛周潮湿、瘙痒或湿疹。感染化脓时有相应症状。反复发作是其特点。检查可见肛周皮肤一个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时可有脓性或脓血性分泌物排出。外口越多，离肛缘越远肛瘘越复杂。Goodsall规律;在肛门中间划一线，外口在线后方，瘘管常是弯曲的，且内口常在肛门后正中。若外口在线前方瘘管常是直型，内口常 在附近的肛窦。外口在肛缘附近， 一般为括约肌间瘘;距肛缘较远， 则为经括约肌瘘。若位置较低可触 及条索样瘘管。 5. 治疗:手术，瘘管切开、瘘管切除、 挂线治疗。 第十二节 痔 1. 概念:齿线上下的静脉丛出现团块 样曲张。分为内、外及混合痔。 2. 病因:欠清除。有肛垫下移学说和 静脉曲张学说。 3. 分类及临床表现:(1)内痔 主要 是无痛性间歇性出血和脱出。有血 栓、嵌顿、感染时可有疼痛。好发 部位为3、7、11点(截石位)。分 为四度:?度 排便时出血，不脱出。?度 排便时出血及脱出。?度 脱出后需用手还纳。? 脱出后不能还纳或还纳后又脱出。(2)外痔:主要为肛门不适、潮湿不洁、有时瘙痒。血栓形成及皮下血肿时剧痛。血栓性外痔最常见。结缔组织外痔(皮垂)及炎性外痔也较常见。(3)混合痔 内外痔症状同时存在，?度以上内痔多形成混合痔，可加重为环状痔，脱出后可嵌顿。 4. 诊断:直视下观察肛门、肛管及直肠下端，即可确诊。需与直肠癌、息肉和脱垂鉴别。 5. 治疗:三个原则，(1)无症状无需 治疗;(2)以减轻、消除症状为主， 非根治。(3)以保守治疗为主。 5.1. 一般治疗:初期和无症状者，增 加纤维素食物，保持大便通畅、 坐浴、肛管注入油剂或栓剂改善 症状。血栓性外痔有时经热敷和 消炎止痛药物后缓解。嵌顿痔初 期还纳入肛内，防止脱出。 5.2. 注射疗法:硬化剂注射到粘膜下。 5.3. 红外线凝固疗法:适用于?、? 度内痔，复发率高，临床少用。 5.4. 胶圈套扎:用于?度以内的内痔， 分次进行，间隔3周。 5.5. 手术治疗:单纯切除、吻合器痔 上粘膜切除和血栓外痔剥离术。 第十三节 直肠脱垂 1. 概念:直肠部分或全部向下移位。 下移的直肠位于直肠或肛管内为 内脱垂，脱出肛门外者为外脱垂。 另有粘膜脱垂和肠壁脱垂，分别 为不全和完全脱垂。 2. 病因与病理:欠清楚。可能与解 剖因素、腹压增加和内痔直肠息 肉等有关。有两种学说，滑动疝 和肠套叠学说。脱垂的粘膜可发 生炎症、糜烂溃疡出血及坏死。 幼儿常在5岁前自愈。 3. 临床表现:肿物从肛门脱出，开 始较小，便后自行复位。逐渐增 大，需用手托回，有排便不尽及 下坠感。最后咳嗽、用力、站立 时也可脱出。脱出的继发症状。 检查时病人下蹲，用力屏气使之 脱出，即见典型体征。 内脱垂需用肠镜检查，远端直肠 充血、水肿。排便造影可见近端 直肠套入远端直肠。 4. 治疗 4.1. 一般治疗:幼儿可能自愈，注 意缩短排便时间，便后立即复 位脱出的直肠，俯卧位，胶布 固定双臀。 4.2. 注射治疗:硬化剂注射到脱垂 的粘膜下层，产生无菌性炎症， 固定粘连。 4.3. 手术治疗。 第十四节 慢性便秘的外科治疗 请大家自学。